呼吸影像总论

本系统学习要点：Outlineof

therespiratorysystem：一.呼吸系统总论Pandectoftherespiratorysystem1.常用的影像学检查方法Imagingcheck-upmethodincommonuse2.正常影像学表现和常见变异normalimagingandfamiliarvariance3.胸部基本病变影像学表现Basicpathologicalchangesimagingrepresent二.呼吸系统疾病therespiratorysystemdisease第一章呼吸系统总论Pandectoftherespiratorysystem本节课要点：

emphasesofthisclass:

1.了解胸部检查技术Knowchestcheck-uptechnic2掌握正常胸部的X线、CT解剖MasternormalchestX-ray,CTanatomy3.掌握纵隔正常X线、CT、MR解剖和纵隔分区MastermediastinalnormalX-ray,CT,MRanatomyandmediastinaldistrict4.熟悉横膈、胸膜的X线、CT解剖Familiarwiththediaphragmatic,pleuralX-ray,CTanatomy第一节常用的影像学检查方法：

CommonExaminations

1.X线检查X-rayexamination2.CT检查CT

examination3.MRI检查MRIexamination4.血管造影及介入放射学检查angiographyandinterventionalradiology

5.超声检查ultrasonograph6.核素检查nucleinexamination7.PET检查等PETexamination一、X线检查

X-rayexamination

：1.X线胸部透视Chestfluoroscopy

2.摄片CR、DR3.体层摄影tomography4.支气管造影bronchophyX线检查方法X-rayexamination

：（一）普通检查CommonExaminations

：1.透视fluoroscopy：简便、经济、应用广泛simpleandconvenient、economyandwidelyused

多用隔室和电视透视compartmentandfluoroscopictelevisionimage

2.摄影radiography：常规摄影体位routineposture：正位normotopia

：⑴通常为后前位posteroanteriorposition⑵站立前胸壁靠片Anteriorchestwallclosetothefilm⑶双臂尽可能内旋botharmsadtorsion

⑷X线自背部射入X-raycomefrombackside⑸不能站立的患者，采用仰卧前后位thepatientcouldn’tstandemploysupinebodyanteroposteriorposition(A-Pposition)

侧位lateralposition

：⑴患侧侧胸壁靠片

affectedsidechestwallclosetothefilm⑵两手抱头

twotacticsonhead⑶X线自健侧射入

X-raycomefromuninjuredside斜位obliqueposition

：

常用于显示肋骨腋段的骨折showfructureinparasternalcosta前弓位lordoticposition

：为立位，主要用于显示肺尖部及与锁骨、肋骨重叠的病变

showpathologicalchangesinapicallungandoverlapsectionofclavicleandcosta（二）特殊检查Specialexaminations

：体层摄影Tomography

：基本淘汰fallintodisuse高仟伏摄影HighKVradiography

：电压不低于120kV，5mAs～7mAs的摄影120kV,5~7mAs1.X线穿透力强strongpenetratingpower2.可减少胸壁软组织、肋骨对肺内病变的干扰reducetheinterferenceofthesofttissueofchestwallandrib3.使肺纹理显示清楚

showpulmonarymarkingsclear4.有利于中央型肺癌、纵隔病变及尘肺等的观察profitobservingcentrallungcancer,diseaseofmediastinumandpneumonoconiosis

5.由于DR、CT及MR的应用，高千伏摄影应用已不多highkVradiography

hasbeencondemned.

（三）造影检查contrastexamination

：

1.支气管造影（bronchography）：目前很少使用Nowrarelyused曾适用于支气管扩张forbronchiectasis

肺癌lungcancer慢性肺化脓症chronicpulmonary

suppuration

肺不张pulmonaryatelectasis支气管胸膜瘘等bronchopleuralfistula

2.血管造影angiography：肺动脉造影Pulmonaryarteriography

：支气管动脉造影（bronchoarteriogrphy）：用于:肺动脉瘤pulmonaryarteryaneurysm

肺动静脉瘘pulmonaryarteriovenousfistula

肺动脉发育不良hypoplasiaofpulmonaryartery不明原因的咯血unexplainedhemoptysis

等目前多层CT增强扫描的广泛应用，肺部血管造影也已很少应用PulmonaryangiographyhasbeenmainlydisplacedbyenhancementscanningofCT气管、支气管造影bronchography二.CT检查CTexamination：1.普通扫描（平扫）plainCT

：系不使用对比剂的常规扫描

nocontrastmediumconventionalscanning扫描范围通常从肺尖至肺底fromapexpulmonistobaseoflung也可根据定位片所见，进行局部选层扫描partialsliceselectivescanning一般有肺窗和纵隔窗lungwindowandmediastinumwindow2.增强扫描enhancementscanning

：通常是在平扫的基础上进行baseontheplainscan经静脉快速注射对比剂后再进行的扫描aftercontrastmediumintravenousinjection

使用纵隔窗观察medistinalwindow主要用于鉴别病变为血管性或非血管性differentiatevascularornonvascular

明确纵隔病变与心脏大血管的关系maketherelationshipofdiseaseofmediastinumandcardiacandlargevesselclear了解病变的血供情况bloodsupply帮助鉴别良、恶性病变等differentiatebenignormalignant3.高分辨力扫描high-resolutionscanning

：高分辨力CT扫描技术为薄层（1mm～2mm）扫描及高分辨力算法重建图像的检查技术

thinlayerchromatogramscanningandhigh-resolutionalgorithmicreconstructedimage主要用于：（1）观察病灶的微细结构finestructureoffocusofinfection（2）对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断等具有突出效果outstanding

usedfor

diagnosisofdiffuseinterstitialpulmonarydiseaseandbronchiectasis

（3）多用肺窗观察lungwindow（4）是常规扫描的一种补充supplyscan4.动态扫描dynamicscanning

：注射对比剂后对某感兴趣区行多次快速扫描multiplefastscanaftercontrastmedium以了解对比剂的浓度变化concentrationofcontrastmedium

主要用于明确血供丰富的病灶或血管性病变，例如肺癌鉴别

affluentbloodsupplyorvasculardisease，forexamplelungcancerdifferentiate5.多层面CT扫描multi-sectionCTscan

：X线管一次旋转过程中同时获得4、8或16、64等层面图像数据的成像系统multi-section明显缩短胸部扫描的时间，提高纵轴方向的空间分辨力reducesweeptime,enhancespatialresolutioninYdirection再现技术:renderingtechnic1.表面再现

surfacerendering2.最大强度投影maximumintensityprojection(MIP)3.容积再现Volumerendering仿真内窥镜技术：

SimulateddEndoscopictechnique可对肺部病灶进行多方位观察omnibearingobservation具有：肺结节分析功能pulmonarynodefunctional-analytical肺支气管成像bronchopulmonaryimaging肺含气量测定pulmonarygasmensuration支气管仿真内镜功能等

bronchialvirtualendoscopy

6.CT灌注成像PerfusionImagingofCT

：

在静脉快速团注对比剂时，对感兴趣区层面进行动态CT扫描dynamicCTscanningaftercontrastmedium

获得感兴趣区时间-密度曲线，曲线中CT值的变化time-densitycurve,changesofCTvalue可反映组织中碘聚集量随时间的变化而变化iodineaccumulationchangetime-variation

可有效地反映局部肺组织血流灌注量的改变pulmonaryperfusionchange男，73岁male,73yearsold

咳嗽、胸闷气急半年cough

、chesttightnessanddyspneaSixmonths近半个月加重RecentlyahalfmonthsIncreasedillness该病人行纤维支气管镜电切术bronchofibroscopeelectrotomy病理pathology：炎性肉芽肿inflammatorygranuloma三、MRI检查：

MRIexamination1.检查方式examinationtechniques

：

自旋回波（SE）反转恢复inversionrecovery;IR饱和恢复序列等saturationrecovery以自旋回波最常用2.扫描断面scanningsection：常规先行横断面成像必要时行冠状面或矢状面成像

Axialsectionfirstlycoronalsectionorsagittalsectionifnecessary3.肺血管成像PulmonaryAngiography

：

成像技术有：时间飞越法和相位对比法两种timeofflightTOFandphasecontrastPC

时间飞越法是利用流动相关增强效应TOF:enhancedeffectcorrelatewithflow相位对比法是利用血流中的相位效应PC:phaseeffectinbloodstream

正常胸部轴位MRI表现

主肺动脉与右肺动脉层面mainpulmonarytrunkandrightpulmonaryarterysectionAVM第二节胸部正常X线表现和常见变异normalX-rayandcommonvariance

学习总原则:认准正常了解变异（一）胸廓（Thorax）

1.软组织胸廓softtissueofchestwall

：胸锁乳突肌sternocleidomastoidmuscle锁骨上皮肤皱褶skinreflectionovertheclavicle胸大肌majorpectoralmuscle女性乳房及乳头femalebreastandpapilla

伴随阴影companionshadow

2.骨性胸廓BonyThorax

：胸骨sternum肋骨rib（肋软骨costicartilage

）锁骨clavicle肩胛骨及胸椎scapulaandthoracicvertebra肋骨先天变异costalinbornvariation

：1.叉状肋（bifid）:易发生于第2、4肋2nd,4thrib2.颈肋cervicalrib：发生于第7颈肋7thrib3.肋骨联合fusedrib：常发生于第1、2肋骨1st,2ndrib锁骨菱形窝（rhomboidfossa）（二）纵隔（Mediastinum）

1.解剖组成anatomy：含心脏heart大血管greatvessels

气管trachea主支气管primarybronchi淋巴组织lymphtissue胸腺thymus神经nerve脂肪fat等

⑴位于胸廓中央centralthorax⑵上为胸廓入口下为横膈Superiorpartisthoracicentrance,inferiorpartisdiaphragm

⑶前壁pariesanterior由胸骨sternum和相关肋软骨costicartilage⑷后壁pariesposterior由脊柱

spine及相关肋骨ribs⑸两侧sidewall由纵隔胸膜medistinalpleura所围绕而形成的区域纵隔内包含心脏大血管heartandlargevessel、气管trachea及食管oesophagus等结构又有神经组织nerve、淋巴组织lymphtissue及脂肪组织fat等上端upperend直接与颈部相连jionedcervix下至膈midriff与腹腔相隔apartabdominalcavity2.X线表现及分区subarea：胸骨后retrosternal，胸椎前thoracicvertebra，两肺间betweenlung为纵隔气管trachea、支气管bronchia呈管状透明区transparentzone其余组织均呈灰色软组织影graysofttissuedensity侧位胸片：从胸骨柄体交界处至T4下缘画一水平线，其上为上纵隔，下为下纵隔以气管、升主动脉及心脏前缘的连线作为前、中纵隔的分界以食管前壁及心脏后缘连线作为中、后纵隔的分界从而将上、下纵隔各分为前、中、后三区，共6区由2纵线ordinate和2横线transverseline分为九区分区对纵隔肿瘤定性有关determinethenature（三）膈肌（Diaphragm）：由薄层肌腱组织构成肌腱分左右两叶，介于胸、腹腔之间betweenthoraxandabdominalcavity呈光滑弧形arc一般右膈平9-10后肋，左膈低1-2cm平静呼吸1-3cm，深呼吸3-6cm肋膈角costophrenicangle，心膈角cardiophrenicangle横膈上有多个连结胸腹腔结构的裂孔hiatus⑴.主动脉裂孔hiatusaorticus:

有主动脉arteriaeaorta、奇静脉venaeazygos、胸导管leftlymphaticduct和内脏神经splanchnicnerves通过⑵.食管裂孔esophagealhiatus:

有食管esophagus及迷走神经pneumogastricnerve通过⑶.腔静脉裂孔:

有腔静脉venacava通过此外还有：胸腹膜裂孔pleuroperitoneumhiatus胸骨旁裂孔parasternalhiatus为横膈的薄弱区disphragmaticmuscleweakness是膈疝的好发部位commonsiteofdiaphragmatichernia横膈domeofthedisphragmaticmuscle的圆顶偏内侧及前方．所以呈内高外低，前高后低正位胸片上:

膈内侧wallofthemidriff与心脏形成心膈角cardiophrenicangle

，外侧逐渐向下倾斜，与胸壁间形成尖锐的肋膈角costophrenicangle侧位片上:膈前端与前胸壁形成前肋膈角pre-costophrenicangle圆顶posteriordome后部明显向后、下倾斜declination，与后胸壁形成后肋膈角posteriorcostophrenicangle

，位置低而深平静呼吸eupnea状态下，横膈运动幅度约为amplitudeofmotion1cm～2.5cm深呼吸deepbreathing时可达3cm～6cm横膈运动两侧大致对称movementsymmetry横膈的局部发育较薄弱dysplasia或张力不均anisotonic时，向上呈一半圆形凸起，称为局限性膈膨出localizeddiaphragmaticeventration

多发生于前内侧anteriomedialis

，右侧较常见，深吸气deep

inspiration时明显，为正常变异normalvariant

有时在深吸气状态下deepinspiration

，横膈可呈波浪状wavilness，称为“波浪膈”wavymidriff系因膈肌disphragmaticmuscle附着于不同的肋骨前端different

anteriorextremityofribs

，在深吸气时受肋骨的牵引draught所致膈肌disphragmaticmuscle（四）胸膜Pleura

胸膜正常时不显影don’tdevelop当胸膜反褶pleurapleat与X线平行parallel时可显示为线状或薄层状致密影lineorlamella

highdensity（五）气管和支气管（Tracheaandbronchus）

1.气管trachea：呈管状透明区tubulartransparentzone

上缘superiorborder自C6、7水平气管分叉trachealbifurcation平T5-6分叉角pronghorn60°-85°（右20°-30°，左30°-45°）

2.支气管bronchia：呈树枝状arborization左、右主支气管primarybronchi亦呈管状透明区tubulartransparentzone叶支气管lobarbronchia左2支，右3支段支气管ramibronchialessegmentorum:左8支，右10支两侧主支气管primarybronchi逐级分出：叶lobe肺段segment亚肺段subsegment小支气管bronchium细支气管bronchiole呼吸细支气管respiratorybronchiole肺泡管ductulialveolares和肺泡囊airsaccules（六）肺lungs：

1.肺野lungfield：由含气肺泡alveolus构成呈均匀透过度高的阴影homogeneouslowdensity上、中、下三野upper,middleandlowerzones内、中、外三带inner,middleandouterzones

2.肺纹理lungmarkings：由肺动脉pulmonaryartery静脉pulmonaryvein支气管bronchia淋巴组织lymphtissue等解剖结构anatomicstructure组成X线上要由肺动、静脉分支构成branchingofpulmonaryarteryandpulmonaryveinX线表现：自肺门向肺野呈放射分布的干树枝状致密影radialdendritichighdensity,均匀光滑正位胸片normotopiasternum

：肺纹理自肺门向肺野中、外带延伸lungmarking

outwardextention

逐渐变细taperoff至肺野外围几乎不能辨认couldn’tidentifyinperipheryoflung下肺野肺纹理比上肺野多而粗lungmarkingoflowerfieldmoreandwidethanupperfield右下肺野肺纹理比左下肺野多而粗rightsidewiderthanleftside

正常气管、支气管造影正常肺野与肺纹理

3.肺门pulmonaryhila：由肺动脉pulmonaryartery静脉pulmonaryvein支气管bronchia淋巴组织lymphtissue神经nerve等解剖结构anatomicstructure组成

X线：主要是肺动、静脉的大分支显影branching

ofpulmonaryarteryandpulmonaryvein呈均匀中等密度阴影homogeneousmid-densityshadow左侧较右侧高lefthigherthanright1~2cm位于2~4肋前端anteriorribs的肺内带（1）右肺门分上、下两部righthiluspulmonis：上部upside：由上肺静脉、动脉及下肺动脉干后回归支组成pulmonaryartery,pulmonaryveinandinferiortrunkpulmonary下部inferiorpart：

由右下肺动脉干rightinferiortrunkpulmonary组成正常人宽度breadth<15mm上、下肺门夹角为肺门角pulmonaryhilarangle

（2）左肺门lefthiluspulmonis

：

由左肺动脉leftpulmonaryartery及上肺静脉branchingofsuperiorpulmonaryvein分支构成上部为左肺动脉弓leftpulmonaryarches

下部为左下肺动脉leftinferiorpulmonaryarteryandbranching及其分支（3）侧位肺门lateralhiluspulmonis

：侧位胸片上两侧肺门大部分重叠bilateralhiluspulmonisoverlapedmostly右肺门多位于前方侧位肺门表现lateralhiluspulmonis

：

似一尾巴拖长的“逗号”comma其前缘anteriorborder为上肺静脉干leftsuperiorpulmonaryvein后上缘superiorborder为左肺动脉弓leftpulmonaryarches拖长的逗号尾巴由两下肺动脉干构成inferiortrunkpulmonary（3）侧位肺门lateralhiluspulmonis：

呈“逗号”样comma前缘为上肺静脉干上、后缘为左肺动脉弓尾巴为两下肺动脉干重叠影

4.肺叶lobe、肺段segment和肺小叶lobule（1）肺叶lobe：解剖分左上下叶及右上中下叶斜裂及水平裂majorfissureandminorfissure将右肺分为上叶、中叶和下叶upperlobe、middlelobeandlowerlobe斜裂majorfissure将左肺分为上叶和下叶upperlobeandlowerlobe左肺上叶又分为上部与下（舌）部upsidepartandlinguapart（2）肺段

segment：其分布及名称与肺段支气管一致comportwithsegmentalbronchi正常平片不能显示couldn’tshowinplainfilm副叶accessorylobe

：额外excess的胸膜裂pleura深入肺段之间，形成额外的肺叶奇叶azygoslobe

（位于右侧肺门上方纵隔旁）（3）肺小叶lobule：肺小叶既是解剖单位又是功能单位anatomicunitandfunctionalunit许多肺小叶组成一个肺段Alotoflubulemakeupasegment小叶的大小不完全一致dissimilar直径约为10mm～25mm肺小叶lobule由小叶核心core、小叶实质parenchyma和小叶间隔septainterlobulare组成小叶核心主要是小叶肺动脉arteriaeinterlobulares和细支气管bronchiole，其管径约1mm左右小叶实质parenchyma为小叶核心的外围结构peripheryofthecore小叶间隔septainterlobulare由疏松结缔组织looseconnectivetissue组成，内有小叶静脉interlobularvein及淋巴管lymphatic走行每个小叶又由3～5个呼吸小叶respiratorylobule

（又称腺泡）构成glandalveolus

终末细支气管直径约0.6～0.8mmmmterminalbronchiole在腺泡glandalveolus内继续分出l、2、3级呼吸细支气管respiratorybronchiole

然后再分为:肺泡管ductulialveolares、肺泡囊airsaccules、最后为肺泡alveolus肺泡壁airsaccules上有小孔pore

，称为肺泡孔alveolarpore

空气可经肺泡孔alveolarpore相互沟通communicate呼吸细支气管respiratorybronchiole

、肺泡管ductulialveolares

、肺泡囊airsaccules

、肺泡alveolus为肺的气体交换部分gasexchange

（4）肺实质和肺间质：肺实质lungparenchyma：具有气体交换功能gas-exchangefunction的含气间隙pneamaticspace及结构structure（肺泡及其壁）肺间质lunginterstitium：支气管和血管周围、肺泡间隔和小叶间隔、脏层胸膜下结缔组织conjunctivetissue

正常肺门

normalhiluspulmonis

CT、MRICTMRI正常胸部轴位MRI表现

主肺动脉与右肺动脉层面mainpulmonarytrunkandrightpulmonaryarterysection

正常胸部轴位MRI表现左心房层面leftatrium

section

：脊柱左前方为降主动脉aortadescendens，降主动脉前方为左心房leftatrium

左心房前部为主动脉根部rootoftheaortaascendens

，其右侧为右心房rightatrium

，其左前方为右心室及流出道rightventricleandrightventricularoutflow正常胸部轴位MRI表现左心房层面leftatrium