甲状腺乳腺外科临床技术操作规范

1、济南军区第一七医院甲状腺乳腺外科临床技术操作规范目 录第一章 甲状腺与甲状旁腺疾病(1)第一节 甲状腺叶次全切除术(1)第二节 甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）(4)第三节 甲状腺叶全切除术(5)第四节 全甲状腺切除术(6)第五节 近全甲状腺切除术(7)第六节 根治性颈淋巴结清扫术(8)第七节 改良式颈淋巴结清扫术(10)第八节 颈部淋巴结切除活检术(10)第九节 甲状腺舌管囊肿（瘘）切除术(12)第十节 甲状旁腺探查（切除）术(14)第二章 乳房疾病(17)第一节 乳房脓肿切开引流术(17)第二节 乳房良性肿块切除术(18)第三节 乳房导管内乳头状瘤切除术(19)第四节 单纯乳房切除术

2、(20)第五节 乳腺癌改良根治性切除术(21)第六节 乳癌根治性切除术(22)第七节 乳腺癌保留乳房手术(23)第一章 甲状腺与甲状旁腺疾病第一节 甲状腺叶次全切除术【适应证】（一）甲状腺一侧叶次全切除（1）甲状腺一侧叶腺瘤；（2）多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；（3）局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；（二）甲状腺双侧腺叶次全切除（1）甲状腺功能亢进症；（2）多发性甲状腺腺瘤；（3）单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；（4）巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；（5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；【禁忌证】1、年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；2、年龄大，合

3、并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；3、妊娠后期的甲状腺功能亢进者。【操作方法及程序】1、体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。2、切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。3、游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。用无菌巾保护好切口，可缝扎两侧颈前浅静脉。4、切断甲状腺前肌群，显露甲状

4、腺 在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。（如腺体或病变较小，此步骤可省略）5、处理甲状腺上极 于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（

5、有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。6、处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有34支，并较偏内下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经。7、处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向

6、旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。8、楔状切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。9、甲状腺双腺叶次全切除如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。10、引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下

7、垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点。见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在35mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。【注意事项】1、对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。2、切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。3、较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉

8、、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。4、注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉，应在甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。5、注意保留甲状旁腺 切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无

9、甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。6、注意癌变可能 对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。7、加强术后观察和护理 密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应及时处理术后各种并发症。8、术后暂禁饮食，应用静脉内营养12d，适量使用抗生素药物。9、术后2-3天可拔除引流管或引流条。10、术后取头高30°斜坡位23d，以利呼吸。11、病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。第二节 甲状腺叶部分切

10、除术（甲状腺腺瘤切除术）【适应证】1、孤立性甲状腺良性结节，包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变；2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的较大结节，特别是产生压迫症状者。【禁忌证】1、除上述适应证外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式;2、高龄，合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和手术者。【操作方法及程序】1、体位，切口同甲状腺叶次全切除术。2、游离皮瓣同甲状腺叶次全切除术。3、显露腺瘤或肿物皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺叶次全切除术。显露甲状腺后进行全面仔细检查，明确病变的部位，数目及性质。如腺瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可，不一定常规切断肌群。4、切除腺瘤如为囊肿多

11、系良性，可先缝扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组织的血管，然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面，仔细探查清楚腺瘤的大小和位置，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥出，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。应注意肿物后方腺体组织中有无残余腺瘤组织或肿物囊壁，如有应切除干净，检查出血点一一结扎。最后，用细丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。如为实质性腺瘤或结节，在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围1cm的正常腺体组织一并切除，即将连同腺瘤或结节在内的部分甲状腺叶切除，间断缝合残余正常甲状腺组织和包膜，充分止血。5、引流、缝合于甲状腺窝置一胶皮片

12、或细胶管引流，自切口侧角引出，然后逐层缝合切口。【注意事项】1、术中应仔细止血，如腺瘤或结节较大，较深，在缝扎时应注意勿损伤深部的喉返神经。2、如果腺瘤或结节包膜不完整，质硬，周围明显粘连，应改行腺叶次全切除或全切除术，应将切除的标本即送冷冻切片病理检查，如证实为恶性，应改做根治手术，扩大切除范围。3、术后注意呼吸道通畅，2-3天后可拔除引流。4、其余事项同甲状腺叶次全切除术。第三节 甲状腺叶全切除术【适应证】1、占据甲状腺一侧叶的甲状腺乳头状微小癌；2、甲状腺腺瘤；3、多结节性甲状腺肿占据甲状腺一侧叶全叶者。【禁忌证】合并心、肺、肾、脑等器官严重衰竭而不能耐受手术者。【操作方法及程序】1、体

13、位、切口、显露与甲状腺叶次全切除术相同；2、显露甲状腺后，游离、切断锥状叶上端，分离切断甲状腺悬韧带，游离切断和结扎甲状腺上极的甲状腺上动脉和静脉，继而结扎切断甲状腺中、下静脉。处理甲状腺下动脉，在靠近起点将其结扎、切断，或采用囊内结扎法处理甲状腺下动脉；3、切断甲状腺峡部于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切断；4、切除甲状腺侧叶可由上极向下或由下极向上，也可由峡部切断处起始分离甲状腺背面。沿甲状腺真包膜内侧钝性分离，注意结扎包膜上小血管，将全叶甲状腺从真包膜囊内完整切除，术中应仔细辨认喉返神经和甲状旁腺，注意保护，勿使损伤；5、止血、缝合彻底止血后，放置引流，逐层缝合，关闭切口。【

14、注意事项】1、同“甲状腺叶次全切除术”。2、如发现误切的甲状旁腺，应即移植在胸锁乳突肌或前臂肌肉内。3、分离下极甲状腺下动脉时应注意喉返神经走向，勿损伤喉返神经。4、腺体切除后不应再缝扎残余包膜，以免压迫喉返神经引起损伤。第四节 全甲状腺切除术【适应证】1、分化型甲状腺癌(包括乳头状癌、滤泡状癌和乳头状滤泡状混合性癌)；2、甲状腺双腺叶多灶性癌；3、髓样癌；4、滤泡状癌发生远处转移，全切除有利于术后应用131I放射治疗；5、早期可切除的、肿物较小的未分化癌；6、甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺体内者。【禁忌证】1、晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺并向外侵犯邻近气管、食管、血管、神经而无法切除者；2、全身情况

15、极差或患有其他重要系统或器官严重疾患，难以承受较大手术者；3、中、晚期未分化癌，有淋巴结转移者。【操作方法及程序】1、体位、切口和暴露：与甲状腺叶次全切除术相同。2、显露和切除甲状腺侧叶方法同甲状腺叶全切除，同时行双腺叶全切除，峡部及锥状叶应同时切除。3、甲状腺床彻底止血，如术中发现肿瘤与颈前肌群粘连或有侵犯，应同时切除颈前肌群。4、应常规探查双侧胸锁乳突肌内外缘及后方有无肿大淋巴结。如有应切除送冷冻切片检查，发现阳性应同时行患侧颈淋巴结清扫术。5、放管引流，缝合颈阔肌，关闭切口：同“甲状腺叶全切除术”。【注意事项】1、同“甲状腺叶全切除术”。2、术后应终身服用甲状腺素，剂量可根据定期的甲状腺

16、功能测定而调整。第五节 近全甲状腺切除术【适应证】1、甲状腺功能亢进症；2、多发性甲状腺腺瘤；3、单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；4、巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；5、结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；【禁忌证】1、晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺，并向外侵犯累及气管、食管、神经，病灶无法完整切除者；2、全身情况极差或患有其他系统和器官严重疾患，不能耐受手术者；3、未分化癌；4、滤泡状癌、髓样癌并远处转移者；5、甲状腺恶性淋巴瘤者。【操作方法及程序】1、体位、切口、暴露与全甲状腺切除术相同。2、显露和切除甲状腺方法同全甲状腺切除，在沿甲状腺后方真包膜内（囊内）切除甲状

17、腺叶时，保留喉角部位喉返神经入喉处的少许甲状腺组织。3、峡部和锥状叶应同时切除。4、如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群，应切除颈前肌群。5、如为甲状腺癌病例，应常规探查双侧胸锁乳突肌内、外缘及后方淋巴结有无肿大，如有应切除送冷冻切片检查，证实为转移癌后，应行颈淋巴结清扫术。6、置放引流，缝合切口同甲状腺叶全切除术。【注意事项】同“全甲状腺切除术”。第六节 根治性颈淋巴结清扫术完整切除颈前后三角区、颌下区及颏下区内所有脂肪淋巴组织，以及胸锁乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神经、颈内静脉，腮腺下极和颌下腺。【适应证】1、分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；2、髓样癌合并颈部淋巴结转移者。【禁忌证

18、】1、晚期甲状腺癌和颈部同侧淋巴结转移广泛侵犯颈部组织，与血管、气管、食管等组织粘连融合成团固定而无法切除者；2、全身情况极差或患有其他器官严重疾患，难以耐受较大手术者；3、未分化癌并颈部淋巴结转移者；4、颈部淋巴结炎和淋巴结核者。【操作方法及程序】1、体位平卧，肩部垫高，头向后仰并偏向对侧，床头向上倾斜15°20°2、切口 切口方式有几种，可用“7”字形、“L”形或双叉形切口。3、皮瓣分离皮瓣分离范围一般向上超过下颌骨下缘约2cm，向下至锁骨，向内超过颈中线至对侧二腹肌的前腹，向后达斜方肌前缘。将皮瓣分别向上、下、左、右翻转，缝合固定在相应部位组织上。4、解剖颈动脉鞘，切

19、断结扎颈内静脉,沿胸锁乳突肌前缘下方切开深筋膜，切开颈动脉鞘，游离颈内静脉，切断并结扎，近心端贯穿缝扎一次，注意避免损伤位于后方的迷走神经、外侧的膈神经及外下方胸导管（右侧为淋巴导管）。5、清除淋巴结 将已分离切断的胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉连同颈动脉鞘的前壁及其外侧壁向上翻转，自下向上、自内向外的整块分离，清除颈前和肩后三角区内的淋巴结和脂肪组织。颈横动脉（起自锁骨下动脉）及肩胛上动脉的各分支可分别结扎切断。清扫直至下颌骨下缘时向前过颈中线，向后至斜方肌前缘，将肩胛舌骨肌于舌骨的附着处切断，在下颌舌骨肌浅面自上向下清除颏下区淋巴结和脂肪组织。6、颌下三角区处理 在下颌骨中点下方1cm处

20、，分离、结扎并切断面动脉及面静脉，注意保护面神经和下颌深支，从舌骨附着处切断二腹肌和茎突舌骨肌，注意保护舌下神经。向下牵引颌下腺，在颌下腺前侧显露颌下腺导管，切断，结扎。先从口腔底，舌骨后肌的浅面向下剥离淋巴脂肪组织、颌下腺及被切断的二腹肌后腹和茎突舌骨肌。然后再转向后侧，向后剥离至腮腺，沿下颌角切除腮腺下极，在腮腺内切断颈外静脉及面后静脉的分支，间断缝合腮腺残端。7、解剖颈外侧区，将胸锁乳突肌和二腹肌在乳突的附着处切断，在胸锁乳突肌前缘显露和切断上方的副神经，注意保护迷走神经的近端。切断茎突舌骨肌在茎突的附着处，连同已切断的胸锁乳突肌和二腹肌一并向后牵开，从后面分离颈内静脉，高处结扎切断颈内

21、静脉。在二腹肌后腹的上缘结扎切断面动脉，连同包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、颌下腺、腮腺下极在内的大块淋巴结和脂肪组织一并切除。8、关闭切口冲洗伤口，仔细止血，置放引流，缝合切口。【注意事项】1、术中应注意保护颈总、颈内、颈外动脉和迷走神经、膈神经，避免损伤。2、如与甲状腺叶全切除同时进行，可先行甲状腺叶全切除术后再行颈部淋巴结清扫术。3、切口内如无积液或引流液极少的，可在术后2448h内拔除引流管，引流管部位如再发生积液，多为淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。4、应用抗生素，防治感染。第七节 改良式颈淋巴结清扫术对颈部淋巴结根治性清扫术的改进，旨在保留

22、更多的组织和功能，如胸锁乳突肌、二腹肌、颈内静脉、腮腺、颌下腺、副神经等。【适应证和禁忌证】 同“根治性颈淋巴结清扫术”。【操作方法及程序】1、体位同“根治性颈淋巴结清扫术”。2、切口一般采用“7”或“L”形切口。3、皮瓣分离方法同“根治性颈淋巴结清扫术”。4、清除淋巴结 分离切断胸锁乳突肌，向上、向下牵开肌肉，以暴露术野，在切除甲状腺叶后，将甲状腺床外侧缘深筋膜切开，暴露颈动脉鞘，打开颈动脉鞘，分离颈内静脉，沿颈内静脉向上切开深筋膜直至颌下，向下达锁骨上。将颈内静脉向内侧牵开，将其外侧颈动脉鞘壁分离，向外翻转，上方将颈上区的淋巴结和脂肪组织向下向外剖离，必要时将颌下淋巴结一并剥离，并沿斜方肌

23、前缘切开深筋膜，将椎前筋膜前整块的淋巴结和脂肪组织从上向下清除，注意保护副神经、膈神经和颈横动脉、静脉，下方清除直达锁骨上窝区。5、注意将颈内静脉内侧、胸骨上方的淋巴结和脂肪组织一并清除。6、切断的胸锁乳突肌可重新缝合，也可视情况切除与胸骨附着的肌束，而保留与锁骨附着的肌束。7、仔细止血后放置引流物。8、缝合伤口，一般仅缝合颈阔肌和皮肤即可。【注意事项】同“根治性颈淋巴结清扫术”。第八节 颈部淋巴结切除活检术【适应证】1、性质不明的淋巴结肿大，经抗感染和抗结核治疗效果不明显，或可疑的淋巴结转移癌，需做病理组织学检查以明确诊断者；2、孤立的淋巴结结核，病情稳定，无其他活动性结核病灶，长期抗结核治

24、疗无效，与周围无粘连，无急性感染与破溃者。【禁忌证】颈部淋巴结肿大并伴感染、脓肿形成，或破溃者。【操作方法及程序】以前斜方肌旁淋巴结切除术为例：1、体位 仰卧位，上半身稍高，背部垫枕，颈部过伸，头上仰并转向健侧。2、切口 根据病变部位选择，原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩。前斜方肌旁淋巴结切除时采用锁骨上切口，在锁骨上一横指，以胸锁乳突肌外缘为中点，做一长34cm的横切口。3、切除淋巴结 切开皮下、皮下组织和颈阔肌，向中线拉开（或部分切断）胸锁乳突肌，辨认肩胛舌骨肌，可牵开或切断以暴露肿大的淋巴结。于锁骨上区内将颈横动、静脉分支结扎，钝性分离位于斜方肌及臂丛

25、神经前面的淋巴结，结扎、切断出入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除。如淋巴结已融合成团，或与周围及外缘组织粘连紧时，可切除融合淋巴结中一个或部分淋巴结，以做病理检查。4、创面仔细止血，并注意有无淋巴漏，如有淋巴液溢出，应注意结扎淋巴管。5、必要时切口内放置引流片。6、如切断肌肉，应对端缝合肌肉断端。7、缝合切口。【注意事项】1、颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织，术中应做细致的钝性分离，以免损伤。2、锁骨上淋巴结切除时，应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉；还要避免损伤胸导管或右淋巴导管，以免形成乳糜瘘。3、淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团，周围多有粘连，若与重要组织粘连，分离困难时，可将粘

26、连部包膜保留，尽量切除腺体。对有窦道形成者，则应梭形切开皮肤，然后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除者，应尽量刮净病灶，开放伤口，换药处理。4、淋巴结结核切除术后，应继续用抗结核药物治疗。5、病理检查确诊后，应根据病情及时做进一步治疗（如根治性手术等）。第九节 甲状腺舌管囊肿（瘘）切除术【适应证】1、甲状腺舌管囊肿。2、甲状腺舌管瘘管，但应控制感染，炎症消退后方可手术。【禁忌证】1、急性感染期，应先予以抗感染治疗，疗效不佳形成脓肿，则应先切开引流，待急性炎症消退后再择期手术。2、合并有心、肺、肾等器官严重疾患而难以耐受手术者。【操作方法及程序】1、体位 仰卧位，上半身抬高20°，肩下

27、垫枕使颈部过伸，以充分显露。2、切口 切口以舌骨下方中部为中点，顺皮肤皱襞做一弧形切口；或以囊肿（瘘）为中心做一梭形切口。3、显露囊肿 切开皮肤及颈阔肌和颈深筋膜，在颈深筋膜深面向上、下分离皮瓣，向下超过囊肿下缘，向上至舌骨上缘约1cm，显露舌骨、胸骨舌骨肌和下颌舌骨肌，向两侧拉开胸骨舌骨肌后可显露甲状腺舌管囊肿。4、分离囊肿 在囊肿下缘识别囊肿与周围组织的分界线，沿此线朝舌骨方向分离囊肿，提起囊肿，分离囊肿两侧，并向上分离。囊肿上方常以一纤维带紧贴在舌骨后向上走行并延伸。5、切除舌骨中部 锐性分离附着于舌骨中部的肌肉，切断舌骨中段下缘的胸骨舌骨肌和上缘附着的下颌舌骨肌和颏舌骨肌，向上、下拉开

28、，将舌骨中段切断，并切除1cm左右，连同甲状腺舌管囊肿的纤维带一并提起；继续向上寻找囊肿纤维带，并仔细剥离，直至舌盲孔处。6、切除甲状腺舌管的舌内部分 于舌盲孔处完整切除囊肿及其纤维带，如为瘘管形成，在舌骨切断后，常可发现瘘管向上连至舌根盲孔,此时助手可用食指伸入病人口腔中，将舌盲孔部位向切口方向压出，以便继续分离瘘管,尽量追踪至根部,将其结扎并整个切除。助手食指压出方向须注意呈45°角，舌骨距舌根约2.5cm，切勿追踪太深，以免损伤口腔黏膜。7、创面处理 如口腔底部已被切开，用可吸收缝线间断缝合数针。仔细止血，冲洗伤口后，用丝线间断缝合舌骨，如缝合有困难，亦可不缝合，将舌骨上、下方

29、肌肉用间断或间断褥式缝合法缝合。8、引流 如口腔底部切开，或原瘘管感染，周围粘连较重，手术时渗血多，伤口内应置胶皮片引流。如囊肿切除完整，止血充分，伤口内无渗血渗液，也可不必置引流物。9、关闭切口 缝合切断的各肌群，颈深筋膜、颈阔肌和皮肤。【注意事项】1、手术中应将囊肿或瘘管全部切除，如有少许上皮组织残留，很易引起复发。为避免残留上皮组织和复发，可在术前12h自瘘管口注入亚甲蓝液少许，有利于术中显露瘘管，便于彻底切除。也可在术中先将一探针放进瘘管内，以指示切除方向。2、如囊肿位于甲状腺区，术中应仔细检查，注意与甲状腺锥体叶囊肿区别。3、术中必须保持呼吸道通畅，任何阻塞呼吸道的因素，都能使颈部静

30、脉淤血而增加手术出血。4、如为盲孔前或盲孔处囊肿的手术，应除外舌甲状腺的可能性（该类病人约有50%仅有舌部甲状腺组织）。术前应仔细扪诊颈部有无甲状腺存在，不明确时可用核素碘追踪，以确定甲状腺组织的所在。一旦术中误切除此惟一的甲状腺，可用生理盐水浸洗，切成约1mm左右的小块，移植于胸锁乳突肌肌鞘的深层或浅层。5、术后注意口腔卫生，经常含漱，保持呼吸道通畅。第十节 甲状旁腺探查（切除）术【适应证】1、原发性甲状旁腺功能亢进症，定位诊断发现甲状旁腺瘤或甲状旁腺直径超过1cm者；2、高钙血症，经B超、CT、选择性动脉造影术，选择性颈内静脉插管采血测定PTH浓度，有阳性发现者；3、慢性肾功能不全或肾衰竭

31、继发甲状旁腺功能亢进症，需施行肾移植术者；4、严重骨骼痛有进行性纤维囊性骨炎，经内科治疗无好转者；5、甲状旁腺癌或有颈淋巴结转移而无远处转移者。【禁忌证】1、病情已发展到晚期，合并有肾衰竭，颈、胸、腰椎发生病理性骨折者；2、甲状旁腺癌已发生肺、肝、骨等远处转移者。【操作方法及程序】1、体位、切口同“甲状腺叶次全切除”。2、甲状腺显露同“甲状腺叶次全切除术”。3、探查甲状旁腺（1）首先探查4个甲状旁腺正常所在部位：先从甲状腺右叶开始，切断、结扎甲状腺右叶中静脉。必要时可将甲状腺上动、静脉和下动、静脉的一些分支结扎、切断，以便暴露。把甲状腺向内前方牵引，钝性分离右叶的侧后壁疏松组织，直达食管及颈椎

32、体侧筋膜，即可在甲状腺背侧，甲状腺上动脉和甲状腺下动脉终末支分布区见到右侧两枚甲状旁腺或腺瘤。一般在环状软骨下缘水平，靠近食管的后外缘可找到上方甲状旁腺，在甲状腺下极的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的浅面可找到下方甲状旁腺。如其中1枚腺体呈红褐色肿大，多为腺瘤，易被发现。如有2枚以上腺体比正常增大且大小不匀，颜色呈黄红褐色时，则应考虑为增生。甲状旁腺癌多呈圆形，呈灰白色，常与周围组织粘连。如探查右侧未发现可疑病变或增生时，应继续探查左侧。（2）探查异位甲状旁腺瘤：通常分3个解剖区域探查：颈部甲状腺区；胸骨柄后区；上纵隔区，需劈开胸骨探查胸腺。4、切除甲状旁腺瘤或病变的甲状旁腺根据探查结果确定手术

33、方式、范围，确定该腺体是否甲状旁腺。可切除腺体的一部分或一半送冷冻切片病理检查，待确诊为甲状旁腺后再行腺体切除术。（1）钝性分离肿大的腺瘤，切断、结扎出入的血管，完整地摘除腺瘤；（2）切除增生的甲状旁腺：如果探查发现2枚以上旁腺明显肿大，可判定为增生，在探查4枚后，选其中一个切取部分组织送冷冻切片。待病理证实为增生时，可摘除3枚，仅留下1枚不大于40mg的旁腺即可维持正常功能；（3）如诊断为甲状旁腺癌，应将同侧甲状腺叶及峡部以及颈总动脉前疏松结缔组织、气管周围脂肪组织及淋巴结一并切除。如癌肿被膜未破溃，可保留喉返神经。如肿瘤已溃破或与喉返神经粘连、浸润时，则应一并切除。5、缝合颈前肌群及皮肤切

34、口 甲状旁腺腺瘤切除后，将创面可靠缝合止血。将甲状腺放回原处，可不放引流，缝合切口。对甲状旁腺增生或旁腺癌，手术范围广，创面大，应放置胶皮片或胶皮管引流。切口缝合方法同甲状腺切除术。【注意事项】1、甲状旁腺功能亢进症状可由腺瘤、增生或癌三种不同性质的病变引起，手术方法各异。因此在术中一定要按顺序和区域探查寻找有病变的甲状旁腺。找到后迅速做冷冻切片，根据病理报告结果，采取相应术式。2、手术操作须细致，轻柔、无血。如在腺旁组织内有少量出血，腺体即可被掩盖。探查中，应将可疑的腺体组织切下行冷冻切片病理检查。3、手术中探查寻找病变的甲状旁腺有时并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知晓可能的变异部

35、位。必须按顺序仔细耐心查找。如果在正常位置或颈部区域找不到病灶，必须探查前纵隔或胸腺。可由颈部切口胸骨柄上凹开始轻柔地逐渐由浅而深地分离胸腺，最后由胸骨后将胸腺拉出。如果分离有困难，可劈开上段胸骨，探查或切除胸腺。4、解剖时注意颈部淋巴结有无肿大或转移。5、术后13d内，由于甲状旁腺功能不足，血钙过低，可发生手足抽搐。必须监测血钙、磷变化，并静脉注射10%氯化钙或10葡萄糖酸钙或口服维生素D3(Rocatrol)和钙剂。如果4周后血钙仍低，可给予双氢速甾醇。6、由于甲状旁腺素不足，术后应注意尿量。如尿量过少或无尿，应充分静脉输液纠正。7、其他局部切口引流，呼吸道通畅，预防感染等同“甲状腺次全切

36、除术”。 第二章 乳房疾病第一节 乳房脓肿切开引流术【适应证】1、乳房表浅脓肿，出现波动时，应切开引流。2、乳房深部脓肿，局部波动多不明显，可在乳房局部皮肤红肿压痛明显处或在B超导引下，以粗针（9号针头）穿刺，确定诊断后即行切开。【禁忌证】1、急性乳腺炎病程较早，尚未形成脓肿。2、怀疑乳房深部脓肿，但未穿刺到脓液。【操作方法及程序】1、麻醉脓肿小而浅表者，可采用局部麻醉。较大深在的脓肿也可采取静脉复合全身麻醉。2、体位仰卧位。3、切口按脓腔部位不同，切口部位及切开方向也不同。脓肿位于乳晕部者可沿乳晕部位弧形切口，切口达皮下，勿过深，以免切断乳管。脓肿位于腺叶间者，为减少乳管损伤，可以乳头为中心

37、做放射状切口，其长度与脓腔基本一致。如脓腔较大或有分隔时，需做对口切开。脓肿位于乳房周边或乳房后者，可在乳房周边与胸壁皱褶处做弧形切口，该切口不损伤输乳管，且出血较少。如行对口切开时，两切口分离后的脓腔应相交通。注意深部的创口应与皮肤切口大小近似，防止皮肤切口大，深部切口小，难以充分引流。4、方法 切开皮肤、皮下组织，用血管钳做钝性分离，以减少乳腺组织及乳管损伤。然后以血管钳插入脓腔后撑开，排出脓液。乳房脓肿多有分隔，需伸入示指分开间隔，以达到彻底引流的目的。5、引流脓液排尽后，用凡士林纱布条或其他油质纱布条，自脓腔底至切口外，折叠置入脓腔内。脓腔大者，可用多条纱布条填塞，开始应塞紧脓腔及切口

38、，以压迫止血，扩大创道。然后覆盖纱布包扎。【注意事项】1、切开前应先行脓肿穿刺，以确定脓腔的位置、深度，深部脓肿术前穿刺尤为重要。不必抽脓过多，以免脓腔缩小后难以寻找。脓液送细菌培养及药敏试验。2、较大脓肿如采用局部浸润麻醉，进针时，注射器应与胸壁几乎平行，以免刺入胸腔，然后再做切口的皮内和皮下浸润。3、较大脓肿或伴有全身炎症反应者，应给予抗生素治疗。4、病人应停止哺乳，为避免乳汁淤积，可采用吸乳器吸尽乳汁。5、术后换药时，放置引流条应自脓腔底部开始，但勿过紧，以便肉芽组织由内向外生长，使皮肤切口最后愈合。如放置深度不够或过早去除引流，均可造成引流不畅、切口过早闭合，以致重新形成脓肿。6、如形

39、成乳瘘，经换药多能自行愈合。如迁延日久，应予以退奶。乳腺停止分泌乳汁后，乳瘘即可很快愈合。第二节 乳房良性肿块切除术【适应证】1、乳房良性肿瘤，如乳房纤维腺瘤。2、局限性乳腺囊性增生症。3、局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁积症、经久不愈的炎性瘘管、乳瘘及反复发作的乳腺结核等。【禁忌证】1、慢性炎症急性发作期。2、月经期（相对禁忌）【操作方法及程序】1、麻醉：局部浸润麻醉或静脉复合全身麻醉。2、体位：仰卧位，患侧上肢外展。3、切口：乳晕部肿块采用弧形切口，乳房部肿块一般采用皮纹方向选择切口，也可采用放射状切口。4、手术步骤切开皮肤、皮下组织，显露乳腺组织后，以肿块为中心，与周围少量乳腺组织一并切除。

40、创面仔细止血后，逐层缝合。若肿块较大，创面大，可在缝合皮肤前放置橡皮引流片引流。【注意事项】1、术前用温开水清洗乳房皮肤，保持局部清洁。如属哺乳期病人，为避免术后形成乳瘘，应停止哺乳。2、皮肤准备范围包括患侧腋窝、锁骨上区和胸前壁。3、如高度怀疑肿块为恶性肿瘤且肿块较大，最好不选择局部浸润麻醉。4、切口应设计在乳腺癌根治术的切口范围内。5、术后为防止创口渗血，可用紧身乳罩或用绷带加压包扎。6、标本常规送病理检查。第三节 乳房导管内乳头状瘤切除术【适应证】乳房导管内乳头状瘤。【禁忌证】月经期（相对禁忌）。【操作方法及程序】1、麻醉：局部浸润麻醉或静脉复合全身麻醉。2、体位：仰卧位，患侧上肢外展。

41、3、切口：乳晕部肿块采用弧形切口，乳房部肿块一般采用放射状切口，也可按皮纹方向选择切口。若能触及肿块，即可在其表面做放射状或弧形切口。若肿块不明显，可用探针或向溢血的乳管内注射染料为手术定位，然后沿乳晕边做弧形或放射状切口。4、手术步骤切开皮肤、皮下组织，移动针头，以此引导寻找有病变的乳管。在乳晕下游离出乳管，直到接近乳头处，用丝线结扎、切断该管。沿病变的乳管向周围做锐性分离，切除病变的乳管及其周围部分乳腺组织。分层缝合乳腺、皮下组织和皮肤。【注意事项】应注意乳头基底部的血运，以免造成术后乳头坏死。其余同“乳房肿块切除术”。第四节 单纯乳房切除术【适应证】1、乳癌病人全身情况较差，不宜行根治术

42、。2、晚期乳癌伴有局部溃烂者，可行本手术以减轻病人的痛苦。3、乳腺肉瘤。4、乳房巨大或多发性良性肿瘤。5、乳房结核。6、乳腺囊性增生病细胞高度不典型增生且病变广泛者。7 非浸润性乳癌（原位癌）。【禁忌证】1、重要脏器功能不全，不能耐受手术。2、月经期（相对禁忌）。【操作方法及程序】1、麻醉连续硬膜外阻滞麻醉或静脉复合全身麻醉。2、体位仰卧位，患侧肩胛下垫高，上肢外展90°并固定于托板上。3、切口由肿块所处的位置决定，可为纵梭形或横梭行切口，一般选择以乳头为中心的横梭形切口。切口线离肿块边缘不应2cm。4、手术步骤（1）游离皮瓣：沿切口切开皮肤、皮下组织后，用巾钳将皮瓣牵开，以手术刀或

43、电刀在皮肤及皮下脂肪之间做潜行分离，内抵胸骨旁，外至背阔肌前缘，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。（2）切除乳腺：切开乳腺上缘浅筋膜，显露并切开胸肌筋膜，自上而下、自内向外将乳腺从胸肌上分离，仔细结扎内乳血管穿支，显露胸大肌外缘及前锯肌时，结扎动脉，最后高位切除腋尾部组织。（3）止血、冲洗、引流和缝合：仔细结扎或电凝出血血管后，肿瘤病人采用蒸馏水、非肿瘤病人采用生理盐水反复冲洗手术区域，腋下置引流管引流，缝合皮下组织和皮肤。【注意事项】1、术后用绷带加压包扎。2、放置的引流管采用持续负压吸引，术后4872h后视引流量拔除引流管。3、术前有瘘管及合并感染者，继续给予抗生素。如为乳腺结核，应给予

44、抗结核治疗。4、乳癌病人，可根据病理和全身情况决定是否行化疗和（或）放疗及内分泌治疗等。第五节 乳腺癌改良根治性切除术【适应证】期或期乳癌，部分期乳癌。【禁忌证】同本章“单纯乳房切除术”。【操作方法及程序】1、麻醉连续高位硬膜外麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。2、体位仰卧位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于托板上，患侧肩背部以软枕稍垫高。3、切口可采取纵行或横行切口。皮肤切口应距肿瘤边缘2cm。横切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及腋皱襞下2cm处，不应进入腋窝。4、手术步骤（1）游离皮瓣：用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘，拉挺、提起，用手术刀或电刀分离

45、皮瓣。分离平面在真皮层之下，浅筋膜之上，皮瓣不应带有过多脂肪。皮瓣分离范围内达胸骨中线，外侧达腋中线，上达锁骨，下达腹直肌上缘。（2）切除乳腺：将乳腺与胸大肌筋膜一并自内侧向外侧分离，达胸大肌边缘，结扎所有穿支血管。（3）腋窝淋巴结清扫：分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织；牵开胸大、小肌，显露腋血管鞘；继续向侧方及下方分离，切开腋血管鞘，将腋窝淋巴结脂肪组织向下分离；向上提起胸小肌，腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，保护、保留胸背及胸长神经，同时清扫胸小肌深面及内侧的淋巴结脂肪组织。（4）创口止血、清洗后

46、放置引流管。间断缝合皮肤。【注意事项】1、术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。2、皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧达对侧腋前线。3、麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸。患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减少肢体肿胀。4、引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后72h若引流量已不多则可拔除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。5、术后适当应用抗生素。6、引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动。7、根据腋淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用其他综合治疗。第六节 乳癌根治性切除术【适应证】同“乳癌改良根治性切除术”。目前已很少采用。【禁忌证】同本章“乳癌改良根

47、治性切除术”。【操作方法及程序】 麻醉、体位和切口的选择同乳癌改良根治性切除术。分离皮瓣同乳癌改良根治性切除术，于皮瓣分离结束后，于锁骨下方约1横指宽处，沿肌纤维方向由内向外钝性分开胸大肌，直至其止点处，以示指挑起胸大肌肌腱，靠近止点处切断。向下牵开胸大肌，即可显露胸小肌，切开胸小肌两侧筋膜，以示指通过其后方，向上分离胸小肌，直至其附着于喙突处，予以切断。将胸大、小肌一起向下牵开，显露腋窝及锁骨下区域。切开喙锁筋膜，显露腋血管及臂丛。将通向胸大、小肌的血管在其起点处结扎切断，同样切断胸前神经。切开侧方皮瓣，分离至背阔肌前沿，将腋静脉鞘连同周围的淋巴结脂肪组织一并向下分离。自上而下地将乳腺、胸大肌、胸小肌及腋窝内容一并切除。穿支血管予以结扎，注意勿损伤肋间肌及胸膜。其余步骤同乳癌改良根治性切除术。【注意事项】基本同本章“乳癌改良根治性切除术”。第七节 乳腺癌保留乳房手术【适应证】1肿瘤最大径在3cm以内，无明显肿大淋巴结，无远处转移；2肿瘤不伴乳头溢液；肿瘤距乳晕2cm以上；无多中心病灶；3有保乳愿望且能接受术后放疗。4随着保乳手术的研究进展，就目前全球保乳治疗的趋势看，其适应证正在逐步扩大。包括：新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy, NCT）在乳腺癌治疗中的应用提高了保乳手术率。NCT能使相当一部分肿瘤较大的局部晚期乳腺癌（Locally