睡眠障碍专题知识讲座

内容危害定义分类诊断药物及非药物治疗人生的三分之一是在睡眠中度过的，睡眠不是被动的过程，而是一个主动的活跃的过程，承担人体诸多生理功能。恢复体能，排遣情绪应激，恢复精力儿童生长激素生长发育REM睡眠期学习记忆一场好的睡眠带给您的不仅是体能的恢复，她是每天健康生活的开始。睡眠缺失带来的危害睡眠缺失几乎会响到人体的每个生理系统。神经系统表现在反射受损，癫痫发作阈值降低及疼痛耐受力下降，记忆力下降、注意力不集中、言语不利、联想力下降、抑郁等。内分泌系统表现为损害葡萄糖耐量、增加夜晚皮质醇水平、降低甲状腺浓度，并且扰乱生长激素和泌乳素的分泌周期性。睡眠缺乏也会抑制瘦素的分泌，在整夜睡眠剥夺后热量的摄取会增加，睡眠缺乏会严重影响免疫系统，它可以影响自然杀伤细胞活性并增加细胞因子的产生。与随意睡眠相比，健康人睡眠时间减少至4小时以下可能导致血压和交感神经活性升高患有睡眠障碍的人不仅白天疲倦、嗜睡、注意力分散，记忆力减退、反应能力下降，而且会引起烦躁、焦虑、易怒、抑郁，严重的会引起心理障碍和精神疾病，影响与同事的关系和家庭关系。睡眠障碍既是精神心理障碍的重要诱因，又是精神心理疾病的重要症状。专家表示，目前，有睡眠障碍的人群已经越来越庞大，但是人们对于睡眠障碍的认识还很不足。影响睡眠的因素是多方面的，而心理问题是其中很重要的一环。2015年调查结果调查显示，24.6%的居民在睡觉这件事上“不及格”，即低于60分;94.1%公众的睡眠与“良好水平”存在差距。此外，男性总体上比女性睡得好，男性64.8分、女性63.8分。

睡眠障碍

我们传统的医学模式是治疗已经发现的疾病，也就是治“已”病，但未来医学发展的方向是治“未”病。睡眠障碍是未来医学发展方向之一。睡眠障碍

定义：指患者对睡眠时间和质量不满足并影响日间社会功能的一种体验。失眠表现为入睡困难（入睡时间超过30分钟），睡眠维持障碍（整夜觉醒次数2次），早醒、睡眠质量下降，和总睡眠时间减少（通常少于6小时），同时伴有日间功能下降。

失眠时发生了什么？……67%的人一直躺在床上等待睡眠32%以安眠药解决问题32%的尝试一些小技巧（安神茶、牛奶……)10%进食什么是多导睡眠检测什么是正常的睡眠什么是异常的睡眠(睡眠障碍)，包含哪些内容什么是多导睡眠仪监测技术（PSG)多导睡眠仪监测技术（PSG）指同时记录分析多项睡眠生理学指标，进行睡眠医学研究和睡眠疾病诊断的一种技术。

（Polysomnography,PSG)一词由斯坦福大学Holland医生1974年首先使用多导睡眠监测仪包括那些内容

脑电眼电下颌肌电心电腿部传感器口鼻腔热敏传感器

鼻腔气流压力传感器呼吸运动带（腹带、胸带）体位传感器鼾声传感器多导睡眠监测仪（PSG)正常睡眠的生理分期正常成人的睡眠由浅入深分为4个期相NREM1期朦胧入睡期，约占整夜睡眠的5%NREM2期浅睡眠期，约占整夜睡眠的45-55%NREM3期深度睡眠期，约占整夜睡眠的20-25%REM期（快速动眼期），伴有活跃梦境，约占15-25%整个夜晚，上述分期依次循环，约60-90min一个循环，共4-6个循环。正常睡眠的生理知识◆正常睡眠结构模式图◆成人通常平均需要约6.5小时睡眠◆睡后醒转次数<3次◆睡眠效率=累计睡眠时间/总卧床时间x100%◆正常成人睡眠效率大于90%睡眠障碍相关的学科睡眠障碍的分类

根据2005年ICSD-II睡眠障碍的国际分类：1、失眠2、异态睡眠（RBD、梦游、梦语、磨牙、睡瘫）3、与呼吸相关的睡眠障碍（OSA、CSA）4、与运动障碍相关的睡眠障碍(RLS/PLMD)5、中枢起源的过度思睡（NC、KLS、IH)6、睡眠节律紊乱7、孤立的症状，正常变异和未解决的问题。8、其他睡眠障碍睡眠障碍的分类病程分类：急性失眠（病程小于1个月）亚急性失眠（病程大于1个月，小于6个月）慢性失眠（病程大于等于6个月）病因分类：原发性失眠继发性失眠外源性失眠

原发性失眠DSM—IV诊断标准失眠持续>1个月，除外精神障碍、躯体疾患或者药物毒物所致“原发性失眠”

1、调节性失眠2、精神心理性失眠3、矛盾性失眠4、特发性失眠成人失眠—调节性失眠调节性失眠有明确的激发因素（应激）：环境因素，精神因素，健康问题，正面/负面事件等持续时间短暂，几天到几周，<3个月日间的症状（疲惫，嗜睡）症状缓解：激发因素的消失或适应伴随症状：焦虑，夜间思维反刍，抑郁等随激发因素消失而消退成人失眠—调节性失眠调节性失眠患病率约15-20%患病率随年龄增高而提高，女性高于男性易患素质，家族聚集倾向如果症状持续超过3个月，需要重新考虑诊断失眠恶性循环的形成

成人失眠——精神生理性失眠精神生理性失眠对睡眠认知问题偏差病程至少1个月

形成恶性循环

条件性促发因素：抑郁、疼痛、睡眠习惯的改变，倒班，促发因素消失后失眠持续成人失眠——精神生理性失眠诊断标准符合失眠诊断标准，症状持续至少一个月条件性失眠，出现以下至少一项：①、对于睡眠过度关注

②、在睡眠条件充沛的情况下和有计划的午睡时无法入眠，但是在安静的状态下出现意外睡着③、偶尔在外过夜，睡眠反而改善④、夜间思维活跃，难以静止⑤、躯体紧张感明显，无法放松无法用其它睡眠问题，躯体疾病或者精神疾病解释成人失眠——精神生理性失眠危险因素：应激，环境因素，生活重大变故，对于健康、日间表现和睡眠的过度关注急性、隐匿性起病睡眠恶性循环并发症：抑郁症，药物滥用成人失眠——精神生理性失眠结果：

1、生活质量下降

2、情绪波动、

恶劣心境

3、疲惫软弱

4、日间无嗜睡症状，可以打盹常不能睡着

普通人群患病率为1-2%，（占睡眠中心就诊患者的10-15%），女性多

成人失眠——矛盾性失眠

矛盾性失眠（睡眠感知障碍、主观性失眠，假性失眠）失眠主诉严重，但是缺乏客观证据感觉自己过度清醒入睡潜伏期—高估，睡眠时间—低估占失眠门诊患者的5%左右，患病率不详易患因素：神经质性格特质，忧郁倾向，精神活动活跃成人失眠——特发性失眠

特发性失眠起病隐匿，早在儿童期有缓解复发倾向没有明确激发因素症状表现同其他原发性慢性失眠精神因素不明显与阅读障碍，多动症—注意力缺陷障碍合并？青少年0.7%，年轻成人1%成人失眠——睡眠卫生不良个人睡眠习惯不良夜间精神、体力过度活动睡眠作息不规律咖啡、烟草，酒精长时间卧床，无眠卧床睡眠环境不良结果：缺乏主动性，情绪不佳、疲惫、日间困倦青少年和年轻成人中1—2%，占失眠人群的5—10%易患因素，对日间状态不良和失眠耐受力差的人群成人失眠——药物或物质使用引起入睡困难和睡眠维持障碍出现在使用药物/物质后（药物、毒品、过敏性食物等）中枢神经抑制性/刺激性药物可以伴随精神症状（焦虑等）或者躯体症状（颤抖，胃肠道症状）普通人群中0.2%,睡眠障碍就诊患者的3.5%PSG：深度睡眠和REM睡眠比例降低，睡眠片断化，脑电活动频率增加，Ｋ—复和波减少停药后持续存在一定时间继发性失眠继发性失眠

受机体病变或者精神障碍的影响1、神经系统变性疾病（帕金森病、痴呆）2、呼吸系统疾病（OSA、哮喘、慢性呼吸衰竭）3、心脏疾病（心功能不全、心律异常）4、代谢性疾病和内分泌疾病（甲状腺功能异常、肾功能不全）5、返流性食管炎6、精神障碍（焦虑症、抑郁症、精神分裂症等）继发性失眠药物因素引起的失眠1、安非他命类精神刺激剂2、抗抑郁药物（三环类、SSRI类）3、BDZ4、抗帕金森病药物、抗癫痫药物5、心血管药物，茶碱类药物，β-受体阻滞剂6、抗炎症药物（皮质醇），抗感染药物（抗结核药物、抗真菌药物）7、甲状腺疾病激素治疗药物8、维生素A外源性失眠1、睡眠习惯不良

2、环境因素

3、海拔高度

4、特殊环境下

5、过于严格的作息规律

6、睡眠习惯破坏

7、食物过敏、饥饿、饱食或者口渴

8、药物、毒品成瘾或者中毒

9、精神应激

10、躯体应激状态（急性疼痛、肺部感染、咳嗽、皮肤瘙痒、呼吸困难）

11、失眠反弹

失眠的诊断失眠诊断标准＝

充足的睡眠条件﹢持续的睡眠困难+相关白天功能障碍

失眠的诊断标准失眠的日间症状：（至少出现一项症状）a、疲惫虚弱感b、记忆力和注意力受损c、社交工作能力受影响，学习表现不佳d、情绪不稳定，易激惹e、日间嗜睡（思睡）f、主动性缺乏，精力不足感g、工作或驾驶中容易犯错误，出事故h、因睡眠减少而出现的紧张、头痛和胃肠道症状i、对睡眠过度的关注或担忧失眠的非药物治疗失眠的非药物治疗心理行为治疗

1、刺激控制疗法2、认知行为疗法3、睡眠限制疗法4、睡眠卫生教育5、矛盾意图疗法6、放松训练

光照疗法时程疗法针灸等心理行为治疗的主要目的重新找到启动睡眠的信号（将入睡信号和卧室/床联系起来）调动天然的入睡机制帮助失眠患者学习在就寝时间快速入睡并且保持睡眠心理行为治疗的内容刺激控制疗法：1、仅在困倦时上床2、控制卧室尤其是床仅限于睡眠时用3、禁止在床上的清醒活动：如阅读、听收音机、看电视4、如果就寝20min仍然不能入睡，暂时离开床铺，然后去另外一间房，进行安静放松的活动，当有睡意时再度出现时再回到床上，目的是为了让你一躺下就睡着。心理行为治疗的内容

刺激控制疗法：

5、如果还是睡不着，重复第4条。必要时重复多次“无眠—离床—安静活动—困倦回床6、设置闹钟，不管你前夜睡眠量如何，每天早上在同一时间起床，这条建议可以帮助你的身体获得一个持久的睡眠规律7、白天不要小睡。

心理行为治疗的内容时间限制疗法（限制客观睡眠时间）1、推迟上床时间2、遵守规律的起床时间3、直至睡眠效率达到85%以上心理行为治疗的内容认知疗法去除错误观念/应对模式对于睡眠的不切实际的期望（8小时理想）思维反刍典型思维模式举例：“没有安眠药我不能睡着”“因为睡眠不好，我需要更多的时间呆在床上”“如果我睡不好，我的生活会变得一团糟”失眠的非药物治疗认知疗法重建正确的认识改变等待睡眠的方式（离床/安静放松活动）有意识限制/切断思维反刍放松训练顺序肌肉放松训练，冥思、腹式呼吸训练→降低交感神经兴奋性和认知警醒状态睡眠卫生教育帮助患者建立良好的睡眠卫生习惯1、傍晚后避免兴奋性食物/饮料：咖啡、茶、可乐、烟草、维生素CA2、晚餐避免饮酒3、晚餐清淡，避免过饱或者过高热量的食物4、17点以后避免一切体育运动，以避免中枢体温的升高5、避免睡前高度脑力活动6、上床前安排适度放松性活动：阅读、音乐、电视（客厅、坐位）睡眠卫生教育帮助患者建立良好的睡眠卫生习惯7、睡前2小时热水浴，上床前重新温暖手脚8、保持卧室通风、安静、无强光刺激温度/湿度适宜9、避免在卧室安置提示时间的装置（钟表、手机等）10、遵守就寝—起床时间，无论前夜睡眠质量如何11、建立晨间有氧运动习惯，提高迷走神经张力12、保证光照时间，调动内在生物节律原发性失眠的药物治疗失眠治疗药物的主要类别苯二氮卓受体激动剂BZRAS褪黑素受体激动剂苯二氮卓类药物抗抑郁药物中草药类抗癫痫药抗组胺药褪黑素苯二氮卓类受体激动剂BZRAＳ主要用于失眠的短期治疗除右佐匹克隆（ｅｓｚｏｐｉｃｌｏｎｅ）外无长期用药的研究资料没有药物滥用的顾忌，上瘾性小副作用次日残留镇静作用记忆力、表现能力下降跌倒睡眠期间异常行为胃肠道不适停药失眠反弹苯二氮卓类受体激动剂BZRAＳ代表药物介绍：1、唑吡坦Zolpidem10mg/片吸收快，无活性代谢代谢产物清除半衰期2.5—3h治疗入睡困难的理想药物次日宿醉感轻夜间失眠反弹？苯二氮卓类受体激动剂BZRAＳ代表药物介绍：2、右佐匹克隆Eszopicione3mg/片唯一无短期用药限制的BZRAS清除半衰期约6h用于睡眠启动困难及睡眠维持困难次日有轻微宿醉感主要副作用：口苦、口干、感冒样疲惫虚弱感苯二氮卓类受体激动剂BZRAＳ代表药物介绍：3、佐匹克隆Zopicione7.5mg/片

吸收快（0.5—1.5h)，清除半衰期约3.5—6h

对睡眠结构的改变：首夜NREM睡眠增加停药后失眠反弹作用较BZD轻主要副作用：口苦、口干、感冒样疲惫虚弱感苯二氮卓类受体激动剂BZRAＳ代表药物介绍：4、扎兰普隆Zaleplon5mg/片主要用于入睡困难停药后易出现焦虑反弹，不作为一线用药

抗抑郁药越来越多用于慢性失眠的治疗尤其适用于失眠伴有抑郁倾向的患者用于镇静安眠药物停药时的辅助用药无肌肉松弛作用，OSA合并失眠睡眠结构改变，抑制REM期睡眠，后期REM睡眠反跳缺乏长期用药的研究资料常用的药物米氮平（Mirtazapine)文拉法辛(Venlafaxine)帕罗西汀(Paroxetine)西酞普兰(cital0pram)

睡眠呼吸暂停治疗根据多导睡眠监测AHI指数以及患者的年龄、颌面部解剖情况、身体综合情况评估等指标选择治疗方法，可选择的方式包括：减轻体重：减少上呼吸道周围脂肪组织的沉积，避免酗酒、吸烟等加重狭窄的不良行为，避免使用镇静催眠类药物，减少气道肌肉的松弛程度。体位治疗：采取侧卧体位，减轻睡眠时舌根后坠程度，减轻气腔的狭窄。苯二氮类卓AASM认可用于失眠的BZD包括BZD剂型用法指证艾司唑仑1mg1—2mg睡前，老年0.5mg睡前短-中效类睡眠启动困难，维持困难替马西泮7.5mg15—30mg睡前老年7.5mg睡前短-中效类睡眠启动困难，维持困难三唑仑0.125mg0.25—0.5mg睡前老年0.125mg睡前短效对入睡困难较佳氟西泮15mg30mg15—30mg睡前老年15mg睡前长效日间嗜睡作用明显褪黑素受体激动剂代表药物介绍：雷美替胺Ramelteon8mg/片属短效类药物无“短期用药”限制继发性失眠的治疗

睡眠呼吸暂停综合症夜间反复出现低通气和呼吸暂停短期影响：睡眠质量很差白天疲惫不堪，容易打瞌睡中长期影响：记忆力下降，工作效率低下心脑血管长期在睡眠中处于缺氧状态，还会导致高血压、冠心病和中风

睡眠呼吸暂停治疗小型家庭用无创呼吸机：是目前国内外常用的治疗手段，没有痛苦，使用当日即出现疗效，长期使用没有复发反弹，是大多数患者的首选。手术治疗：如悬雍垂腭咽成形术、下颌骨移位及