体外膜肺氧合演示文稿

体外膜肺氧合演示文稿当前第1页\共有102页\编于星期三\19点体外膜肺氧合当前第2页\共有102页\编于星期三\19点ECMO简介Extracorporealmembraneoxygenation体外膜肺氧合(ExtracorporealLifeSupport,ECLS)(体外生命支持系统)使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。当前第3页\共有102页\编于星期三\19点一、ECMO历史1963年8月，Boston儿童医院，提出能否用CPB技术改善患儿呼衰。1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者治疗。1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。1972年，Hill首先报道第1例成年患者用ECMO的成功经验。1973年，Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。1976年，Bartlett报道第一例新生儿应用ECMO抢救成功。1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO。1990年前后，ECMO成为治疗成人呼吸衰竭的一种选择。1990年后，ECMO成为治疗心脏术后低心排的一种选择。缘于体外循环，高于体外循环当前第4页\共有102页\编于星期三\19点一、ECMO历史当前第5页\共有102页\编于星期三\19点二、ECMO应用当前第6页\共有102页\编于星期三\19点二、ECMO应用当前第7页\共有102页\编于星期三\19点二、ECMO与中毒患者有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的ARDS或难治性的循环性休克。许多药物使用过量后对心脏功能直接抑制；吸入性的化学物质：低氧、上呼吸道粘膜损伤、肺泡上皮损伤。目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，ECMO辅助治疗有一个良好的结果。当前第8页\共有102页\编于星期三\19点二、ECMO与中毒患者RomainMasson等报道了14例药物中毒后休克患者应用ECMO治疗，并成功救治12例。（Resuscitation83(2012)1413–1417）当前第9页\共有102页\编于星期三\19点二、ECMO与中毒患者VanzettoG等报道了6例药物中毒后休克患者成功应用了ECMO治疗。（CanJCardiol2009;25:e179–e186）ChristopherR.Gilbert等报道2例大麻吸入后ARDS患者成功应用ECMO。(TexHeartInstJ2013;40(1):64-7)HarshdeepSinghMangat等报道1例氯漂白剂灼伤及吸入的31月儿童中成功应用ECMO。(JBurnCareRes012;33:e216–e221)大麻吸入后ARDS氯漂白剂吸入当前第10页\共有102页\编于星期三\19点二、ECMO与中毒患者浙一医院急诊：百草枯中毒3例，铜锡锑气雾中毒1例2012-5-302012-6-11当前第11页\共有102页\编于星期三\19点三、ECMO原理VV–ECMO：肺功能衰竭患者当前第12页\共有102页\编于星期三\19点三、ECMO原理VV–ECMO：肺功能衰竭患者功能替代：（肺氧合）

体外气体交换↑：O2&CO2

脏器休息：（肺）减少损伤：呼吸机压力↓FiO2↓等待恢复：（肺）当前第13页\共有102页\编于星期三\19点三、ECMO原理VA–ECMO：心、肺功能衰竭患者当前第14页\共有102页\编于星期三\19点三、ECMO原理VA–ECMO：心、肺功能衰竭患者功能替代：（肺氧合、心灌注）

体外气体交换↑：O2&CO2

体循环灌注↑脏器休息：（心、肺）肺：呼吸机压力↓FiO2↓肺血流↓心：做功↓活性药物↓容量负荷↓等待恢复：（心、肺）当前第15页\共有102页\编于星期三\19点三、ECMO原理功能替代脏器休息

（争取时间，期待奇迹）等待恢复“时间”的意义哲学角度：生命只是一个时间的延续，关键在于这段时间内承载的内容！当前第16页\共有102页\编于星期三\19点项目V-AECMOV-VECMO心脏支持直接无肺的支持气体交换能力佳氧合血肺灌注CVP不准确准确肺A压不准确准确肺血流减少正常高氧血症有可能全身氧分压较低SvO2准确不准确SaO2≥95%80~95%氧合血液再循环无15~50%颈动脉损伤颈总动脉结扎(儿童)避免全身栓塞可能较少机械呼吸少量中度当前第17页\共有102页\编于星期三\19点三、ECMO原理ECMO与CPB的区别当前第18页\共有102页\编于星期三\19点三、ECMO原理ECMO与CPB的区别当前第19页\共有102页\编于星期三\19点三、ECMO原理ECMO相比CPB的优点：胸腔外插管，设备简单，一个封闭系统。维持时间。正常体温、血流、红细胞压积。血细胞破坏。肝素用量少，出血。清醒、间断清醒。(排痰，感染，应激，护理)当前第20页\共有102页\编于星期三\19点三、ECMO原理“时间”的意义医学角度：氧债偿还0.5-1天心肌恢复3-7天肺恢复5-10天感染高峰期7-10天当前第21页\共有102页\编于星期三\19点1．肺/气道/呼吸ARDS肺水肿/渗出性病变肺移植前后急性肺栓塞哮喘气道肿瘤或手术邻近组织器官病变四、ECMO适应症当前第22页\共有102页\编于星期三\19点2．心脏心肌炎AMI低心排术后心肌顿抑心脏移植前后四、ECMO适应症当前第23页\共有102页\编于星期三\19点3．急救及其他创伤中毒呼吸道烧伤器官供体安慰其它四、ECMO适应症当前第24页\共有102页\编于星期三\19点四、ECMO适应症一、呼吸衰竭：急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无效的呼吸衰竭当前第25页\共有102页\编于星期三\19点四、ECMO适应症一、呼吸衰竭ELSO指南（成人）：低氧血症：急性严重的心脏或肺衰竭，死亡率>50％的患者就应该考虑ECMO支持，尤其当死亡率>80％时。死亡率>50％：PaO2/FiO2<150(FiO2>90%)and/or

Murray评分2-3。死亡率>80％：PaO2/FiO2<80(

FiO2>90%)andMurray评分3-4。高碳酸血症：PaCO2>80(Pplat≤30cmHO)。严重的漏气综合征。当前第26页\共有102页\编于星期三\19点四、ECMO适应症CESAR的进入和排除标准进入标准排除标准成人病人（年龄18－65岁）严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭Murray评分≥3.0失代偿高碳酸血症，pH＜7.2高压（平台压＞30）高氧（FiO2＞80％）机械通气超过7天24小时内发生的严重外伤，颅内出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外伤后或手术后出血不是绝对禁忌征）病人处于濒死和有任何不需积极治疗的禁忌征2.呼吸衰竭严重性一、呼吸衰竭当前第27页\共有102页\编于星期三\19点ELSO指南（成人）：四、ECMO适应症二、心功能衰竭组织灌注不足：表现为低血压和低心输出量（足够血容量）。休克仍然存在：虽经过容量管理、正性肌力药物和血管收缩剂、主动脉内球囊反搏等治疗。典型的病因：急性心肌梗死，心肌炎，围产期心肌病，失代偿期慢性心功能衰竭，心脏术后休克。感染性休克：也可以考虑ECMO治疗。

当前第28页\共有102页\编于星期三\19点1、心脏指数：<2L/m2/min3hrs大剂量正性肌力药物2、代谢性酸中毒：BE>-5mmoL3hrs3、MAP：新生儿<40mmHg；婴幼儿<50mmHg；成人<60mmHg4、少尿：<0.5ml/kg/hr5、术后：停机困难（基于确切手术）。

四、ECMO适应症二、心功能衰竭当前第29页\共有102页\编于星期三\19点四、ECMO适应症当前第30页\共有102页\编于星期三\19点病变不能逆转或无相应治疗措施显著出血倾向中枢神经系统损害晚期恶性肿瘤感染性休克（相对禁忌）呼吸机高压/高氧浓度>7天（相对禁忌）四、ECMO禁忌症当前第31页\共有102页\编于星期三\19点五、ECMO并发症：原则并发症可能多半难以避免，只有轻重程度差异并发症重于预防和早期处理，避免由次要矛盾变为主要矛盾当前第32页\共有102页\编于星期三\19点五、ECMO并发症：分类当前第33页\共有102页\编于星期三\19点五、ECMO并发症：注意点当前第34页\共有102页\编于星期三\19点插管处血栓形成当前第35页\共有102页\编于星期三\19点插管处血栓形成插管内血栓形成当前第36页\共有102页\编于星期三\19点肢体

缺血当前第37页\共有102页\编于星期三\19点肢体

缺血当前第38页\共有102页\编于星期三\19点插管崩脱当前第39页\共有102页\编于星期三\19点精诚合作，创造奇迹！谢谢！当前第40页\共有102页\编于星期三\19点ECMO前检查项目电源氧气管道通畅氧合器漏水实验离心泵运转氧气管道方向水管连接离心泵流量校正气体平衡氧合器排气孔开放摇把准备水箱运转管道安装排气台上物品准备ACT>130秒转前核对管道负责医师签名六、ECMO管理、监测、护理当前第41页\共有102页\编于星期三\19点灌注阻力的影响因素灌注阻力=ViscosityxLength Diameter4插管的直径比插管的长度更为重要公式的直径指的是插管的内径，而非外径插管的商品型号是指外径(Frsize=circumferenceinmm)选择插管时必须考虑插管壁的厚度插管选择当前第42页\共有102页\编于星期三\19点Weight2-5Kg10-20Kg20-30Kg30-50Kg>50KgTubing1/4※3/8※3/8※1/2※1/2※Raceway1/4※3/8-1/2※1/2※1/2※1/2※Oxygenator0.8-1.5m22.5-3.5m23.5m-4.524.5m24.5m2x2Cannula(Fr)A:12-15A:12-15A:16-19V:14-19A:17-21V:17-21A:19-21V:19-23A:21V:21-23当前第43页\共有102页\编于星期三\19点开始阶段建立ECMO肝素负荷量前15分钟可尽量提高流量，快速改善机体状况此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量纠正酸碱电解质平衡紊乱约2小时后ECMO进入支持阶段。当前第44页\共有102页\编于星期三\19点支持阶段心肺休息，非停止工作氧供和氧耗的平衡PaO280～120mmHg，PaCO235～45mmHgACT，肝素，30～60u/kg/h（参考）HCT体温36℃预防感染护理当前第45页\共有102页\编于星期三\19点撤除建立要快，撤除也不能慢，阶段性有病变好转的诊断学依据移植等情况除外辅助流量降至患者循环量的10％～25%，可维持正常代谢具体情况具体分析当前第46页\共有102页\编于星期三\19点肺恢复：清晰的X线肺顺应性改善

PaO2↑PaCO2↓

气道峰压↓V－V：停止气流时无变化VV-ECMO撤机指针当前第47页\共有102页\编于星期三\19点心脏恢复：

V－A：流量<心输出量的10％强心药剂量低，dopamine加dobutamine在10mcg/kg/min以下

SvO2↑>70%以上，脉压↑，超声心脏左室EF值>40%CVP≤12mmHgVA-ECMO撤机指针当前第48页\共有102页\编于星期三\19点ECMO记录单（首页）

患者姓名

性别

年龄

岁（月）身高(cm)

体重(Kg)

体表面积(m2)

床号

住院号

ECMO日期

诊断

ECMO器材离心泵

ECMO套包

氧合器1品牌

序列号

氧合器2品牌

序列号

插管供血管：路径1

管径

Fr；路径2

管径

Fr引流管：路径1

管径

Fr；路径2

管径

Fr当前第49页\共有102页\编于星期三\19点记录内容时间基本情况：流量、MAP、CVP、SvO2温度：鼻烟温、肛温、实际水温气体：FiO2、气流量血气分析、血糖ACT肢体远端血供运转状况：离心泵、氧合器、管道交接班记录当前第50页\共有102页\编于星期三\19点ECMO过程中，积极治疗原发病器官保护维持水电解质酸碱平衡当前第51页\共有102页\编于星期三\19点ECMO流量的设定新生儿:150ml/kg/min婴幼儿

:100ml/kg/min儿童

:75-100ml/kg/min成人

:50–75ml/kg/minV-V模式增加

20%流量

当前第52页\共有102页\编于星期三\19点影响流量因素流量计显示不稳---容量、咳嗽静脉管路抖动静脉管路负压小于30mmHg

容量不足插管位置不当转速过高管路扭曲患者烦躁管路不抖血流量下降—动脉管路和膜肺问题当前第53页\共有102页\编于星期三\19点辅助流量不足静脉端问题：管路抖动，血流不稳动脉端阻塞：管路稳定不抖动，流量↓当前第54页\共有102页\编于星期三\19点对策调整插管位置保持足够血容量检查管路，排除折弯、栓塞等情况增加引流当前第55页\共有102页\编于星期三\19点气体管理空氧混合器：调节氧气流量调节氧气浓度低压氧气表：仅能调节氧气流量湿化瓶？患者运送时的氧气供应手术室—监护室监护室—检查室监护室—介入室当前第56页\共有102页\编于星期三\19点调节氧气指标根据血液PCO2调节气体流量根据血液PaO2\PvO2

、SvO2调节氧浓度呼吸机氧浓度（首先考虑调节的指标）膜肺氧浓度pECMOCO2排出为主当前第57页\共有102页\编于星期三\19点持续血氧饱和度监测V-A模式混合静脉血氧饱和度75%左右V-V模式混合静脉血氧饱和度80%-85%影响混合静脉血氧饱和度的因素混合静脉血氧饱和度过高流量大膜肺氧浓度高呼吸机氧浓度高体温过低重复循环自身肺功能恢复当前第58页\共有102页\编于星期三\19点混合静脉血氧饱和度过低流量小膜肺氧浓度低呼吸机氧浓度低体温过高血色素低肺功能恶化膜肺功能不佳当前第59页\共有102页\编于星期三\19点管路的压力监测ECMO静脉管路负压

-30mmHg

以转速、流量、管路不抖膜肺出入口压间断监测膜肺内有凝血时流量变化大时当前第60页\共有102页\编于星期三\19点基础指标监测血压

ECMO过程中一个重要的监测指标,

早期无需过高的血压,只要MBP维持>60～70mmHg即可保证脏器灌注压、减少心肺负荷。复苏患者中毒患者V-VECMO模式当前第61页\共有102页\编于星期三\19点心率与心律80%患者可能有心律失常主要以心动过速和室性二联律、三联律多见,持续时间数小时至数周不等,经药物治疗,大部分病例可得到控制心率控制在60-100次/min过快—可达龙，利多卡因过慢—异丙肾上腺素，阿托品起搏器撤机后注意发生心律失常当前第62页\共有102页\编于星期三\19点中心静脉压(CVP)中心静脉压受控于回心血量、右心功能、静脉血管张力高流量时不准确低流量时相对准确，可作为参考生命指征允许时—停泵观察？当前第63页\共有102页\编于星期三\19点体温监测与控制鼻咽温肛温血液温度心肺复苏患者鼻咽温34℃-35℃

室颤阈值：当前第64页\共有102页\编于星期三\19点心肺功能支持（未发生心跳呼吸骤停）鼻咽温35.5℃-36.6℃

预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、防止掩盖病情防止低温不过度干涉发热适时阻止高热当前第65页\共有102页\编于星期三\19点凝血功能检测激活凝血酶原时间(ACT),凝血酶原时间(PT),PT:10.7～13.4ｓ(外)活化部分凝血酶原时间(APTT),（内）APTT:27.6～39.6ｓD-二聚体（纤溶系统）每4～6ｈ监测1次。当前第66页\共有102页\编于星期三\19点出血、血栓当前第67页\共有102页\编于星期三\19点对策严密止血调整肝素用量手术患者非手术患者减少接头、侧路等血流淤滞区减少非肝素涂层区域保持流量与ACT的协调当前第68页\共有102页\编于星期三\19点下肢动脉血供不佳对策选择适当管径的插管动脉插管，一般末端多孔部分插入动脉后再加5cm即可荷包固定增加旁路当前第69页\共有102页\编于星期三\19点一旦发现，立即取栓当前第70页\共有102页\编于星期三\19点乳酸检测血乳酸增高与缺氧低灌注、应激致高儿茶酚胺血症、器官功能障碍清除下降以及先天性丙酮酸脱氢酶功能障碍等有关。动脉血乳酸值是影响患者死亡率的独立风险因素。高乳酸血症也被认为是严重的循环衰竭和休克的标志,它能显著增加患者的术后死亡率。认为严重感染患者血乳酸值对判断预后有重要价值。临床上,血乳酸>2.25mmol/L,被定义为高乳酸血症。血乳酸的浓度反映机体产生和消除血乳酸的平衡。52例休克患者血乳酸值小于1.4，死亡率0；小于4.4，22%；小于7.8，78%；>13mmol/L时,病死率达100%药物肾上腺素、艾司洛尔、异丙酚等都可能导致乳酸生成增加。肌酐当前第71页\共有102页\编于星期三\19点ECMO中的血液保护ECMO对血液的影响红细胞抗正压血小板降低血色素下降停ECMO后24h，以上指标可自行恢复正常当前第72页\共有102页\编于星期三\19点膜肺的更换更换标准严重溶血氧合能力明显下降严重凝血影响灌注流量血浆渗漏？外观表现血浆渗漏血栓形成当前第73页\共有102页\编于星期三\19点正性肌力药物的管理尽量不用、少用血管活性药物减药时不易过急，保证血流动力学的稳定VA-ECMO启动后，强心药可快速撤离，有些习惯使用低剂量的多巴胺改善肾灌注，过去认为VV-ECMO时需持续、高剂量强心药支持，现在认为VV和VA-ECMO可维持相似的动脉平均压，强心药撤离也同样成功，剂量指数也无明显差别。当前第74页\共有102页\编于星期三\19点呼吸机管理

呼吸支持心脏支持FiO20.21<0.4PEEP8-10cmH2O5cmH2O呼吸次数5－10/min8/min红细胞压积45～4835～40潮气量6ml/kg压力30/10cmH2O呼吸模式选择气道压力监测当前第75页\共有102页\编于星期三\19点呼吸道的管理肺出血患者不要频繁吸引，增加PEEP定时吸痰拍背每两小时侧身拍背并吸痰患者半坐位拍背纤支镜吸痰，尽可能排除气道内分泌物气道反应明显者-镇静当前第76页\共有102页\编于星期三\19点营养主张持续少量胃肠营养,

利于调动胃肠生理功能,促进营养吸收,

保护胃粘膜,预防消化道出血、菌群移位。鼻饲营养时,鼻饲量由少至多,从0.5~1ml/kg体重起用,最初2h应抽出胃内容物进行评估,监测消化功能。静脉营养可依病情考虑给予免疫球蛋白、氨基酸等。避免脂肪乳快速膜肺前输注。自主进食当前第77页\共有102页\编于星期三\19点插管侧肢体检查及护理当前第78页\共有102页\编于星期三\19点ECMO+IABP管理已安装IABP者不要撤心率过快者首选药物控制反搏比例设置？撤离顺序当前第79页\共有102页\编于星期三\19点ECMO+呼吸机的管理以肺功能损伤为主—H1N1以心功能损伤为主—心衰引起的肺水肿心脏手术后患者

ECMO先撤

ECMO后撤爆发性心肌炎患者当前第80页\共有102页\编于星期三\19点ECMO+CRRT管理24%患者发生肾功能不全；ECMO+CRRT可以提高成功率若有肾衰发生、尿量<0.5ml/kg/h、液体正平衡>500ml/24h重症肺炎药物中毒连接方法—机型当前第81页\共有102页\编于星期三\19点ECMO+超滤的管理可以滤除过多水分炎性介质连接当前第82页\共有102页\编于星期三\19点ECMO抗凝管理ECMO系统涂层系统

非生理的内皮细胞血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降。血管内皮损伤

手术创伤持续缺血、缺氧严重感染、内毒素

TF释放血管内膜完整性破坏凝血过程激活并放大当前第83页\共有102页\编于星期三\19点Complications

Top3:Bleeding/thrombsis

32%Infection17%Oxygenatorplasmaleakage/hemolysis16%抗凝—ECMO成功的第一步MayoClinic,AnticoagulationandcoagulationmanagementforECMO.SeminCardiothoracVascAnesth2009Sep;13(3):154-75当前第84页\共有102页\编于星期三\19点目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓。个体化原则。ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。明确凝血因子\血小板在抗凝治疗中的角色。抗凝理念当前第85页\共有102页\编于星期三\19点降低血液接触反应一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白，因子Xll等组成的分子层便与管道表面黏附，血小板激活。启动所谓“外源性凝血途径”当前第86页\共有102页\编于星期三\19点ACT﹠APTTACT反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，实用、简便可行检测仪器或方法有差别APTT反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性，正常值<31s，ECMO中维持60-80s。它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义，对小剂量肝素比较敏感，ECMO中可能有较大帮助。当前第87页\共有102页\编于星期三\19点肝素管理持续泵肝素调整ACT避免单剂量单次给药肝素补充：滴定原则初始剂量：（ecmosetup)100U/kgbolus维持剂量：范围:ACT160-240sec泵注速度:10-60units/Kg/hr停ECMO前加大肝素量当前第88页\共有102页\编于星期三\19点

ACT’s异常ACT缩短检查输注肝素的管路、三通是否通畅ATIII水平???Heparin药效下降尿排出多ACT’s过度延长验证监测技术是否有误确认没有额外肝素进入血液稀释低温DICHIT当前第89页\共有102页\编于星期三\19点抗凝不足→凝血临床上往往害怕出血而不敢抗凝！！千万不要忘记抗凝，即使在出血时！！当前第90页\共有102页\编于星期三\19点凝血即使在有肝素的情况下也可能发生。特别容易在血流速慢或静止的地方发生。离心泵的底座部位。

接头部位膜肺三通连接处当前第91页\共有102页\编于星期三\19点凝血