合贝爽抗心律失常

合贝爽抗心律失常第一页，共六十四页，编辑于2023年，星期五地尔硫唑

作用机制第二页，共六十四页，编辑于2023年，星期五合贝爽

作用机制心肌细胞窦房结房室结血管平滑肌细胞降低心肌收缩力，减低心肌耗氧治疗冠心病、心绞痛改善房室传导，降低心率治疗室上性心动过速扩张冠状动脉，改善心肌供血治疗冠心病、心绞痛降低周围血管阻力治疗高血压第三页，共六十四页，编辑于2023年，星期五单次静注合贝爽注射剂的血药浓度Ref:ClinicalReport14,3082,1982半衰期1.9小时第四页，共六十四页，编辑于2023年，星期五

静脉点滴合贝爽注射剂的血药浓度Ref:ClinicalReport21,4623,1987第五页，共六十四页，编辑于2023年，星期五地尔硫卓对血液动力学影响Ref:EoliaPharmacol.Japan,77,195(1981)第六页，共六十四页，编辑于2023年，星期五地尔硫卓对冠脉血流的影响Ref:Jpn.HeartJ,18,92(1976)第七页，共六十四页，编辑于2023年，星期五地尔硫卓的量效关系曲线冠状动脉大动脉心肌第八页，共六十四页，编辑于2023年，星期五地尔硫唑注射剂（合贝爽）

的临床应用治疗UA/NSTEMI控制高血压治疗心律失常！第九页，共六十四页，编辑于2023年，星期五UA/NSTEMI的发病原因斑块上有非阻塞性血栓动力性阻塞（冠脉痉挛/收缩）进行性机械性阻塞炎症和/或感染继发性UARef:J.oftheAmericanCollegeofCardiologyVol.36,No.3,2000最主要的原因第十页，共六十四页，编辑于2023年，星期五《UAP和NSTEMI治疗指南》AHA/ACC:2002Update已经使用足量硝酸甘油和ß-受体阻滞剂的患者不能耐受硝酸甘油和ß-受体阻滞剂的患者变异性心绞痛患者合贝爽的临床应用第十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期五《指南》：地尔硫卓可使UA患者获益DRS试验(DiltiazemReinfarctionStudy)：NQMI后24～72h可以降低再梗死患者的CK-MB水平和14d时顽固性AP，死亡率不增加MDPIT试验(MulticenterDiltiazemPostinfanctionTrail)：结果同上DATA试验(DiltiazemasAdjunctiveTherapytoActivase)：AMI静注安全，35d死亡、MI或缺血复发↓14%，6月死亡、MI或顽固性缺血↓23%第十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期五认为：地尔硫卓可使UA患者获益

后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢导致心肌需氧减少扩张冠脉和小动脉导致血流增加改善左室和动脉顺应性《不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南》Ref:J.oftheAmericanCollegeofCardiologyVol.36,No.3,2000第十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期五国内合贝爽治疗UAP

DUAP-1,DUAP-2经静脉给与地尔硫卓使心绞痛发作次数明显减少，发作时间缩短；心率、血压及心肌耗氧指数显著下降；心电图缺血性ST-T有明显改善减慢心率的钙拮抗剂—地尔硫卓静脉制剂对治疗不稳定心绞痛安全有效，与静脉硝酸甘油相比更能降低难治性心绞痛发生的危险第十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期五合贝爽用于控制难以控制心绞痛高危患者不同意或无条件行PCI或CABG血运重建延迟做PCI的ACS患者（2002年后>300例/年）－经济或其他原因，PCI延迟－造影示明显血栓负荷，而延迟行PCI

－肾功能不全－消化道出血、贫血、感染、发热从内科到CABG过渡阶段（2002年后>150例/年）－CABG术前5-7天停用抗血小板药物（洗脱期）－TNT、CK、CKMB明显升高－肾功能不全－感染、发热、消化道出血等－择期手术（busy！）沈阳军区总医院第十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期五地尔硫唑注射剂（合贝爽）

的临床应用治疗UA/NSTEMI控制高血压：治疗高血压危象治疗心律失常第十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期五

高血压急症

--血压明显升高(﹥200-220/120-130mmHg)--伴有靶器官损害(脑病、ACS、肺水肿、中风、动脉夹层、子痫、急性肾衰等)高血压亚急症

--血压明显升高(﹥200-220/120-130mmHg)--不伴有明显的靶器官损害

#急症与亚急症的处理原则不同

高血压危象（hypertensivecrisis）第十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期五高血压急症常见疾病类型心血管性急进型高血压脑血管性儿茶酚胺过剩状态子痫重度烧烫伤重度鼻衄肾性围手术高血压高血压急症高血压性脑病伴高血压脑梗塞颅内出血蛛网膜下腔出血急性夹层动脉瘤急性左心功能不全急性心梗冠状动脉搭桥术后快速心律失常急性肾小球肾炎胶原病肾损害肾移植后重度高血压嗜铬细胞瘤危象交感兴奋剂滥用停药综合征KaplanNM:Managementofhypertensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,1994第十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期五高血压危象的处理亚急症静脉降压易发严重靶器官损害高危倾向无靶器官损害急症口服药降压严重、进行性靶器官损害第十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期五

发病约占高血压总数1%~2%

美国：50万/5000万

中国：160万/1.6亿高血压危象的流行病学

第二十页，共六十四页，编辑于2023年，星期五静注合贝爽注射剂

治疗高血压急症安全有效对象：27例高血压急症病人剂量：合贝爽注射剂10mg静注，10-15μg/kg/min静滴Ref:JClinexp.Med.64.32211987第二十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期五持续静滴地尔硫卓

对收缩压、舒张压及心率的影响第二十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期五收缩压、舒张压及心率在

治疗前与静脉滴注后的变化第二十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期五单次静脉注射地尔硫卓10mg后

对血压和心率的影响第二十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期五单次静脉注射后收缩压、舒张压及心率不同时间的变化曲线

第二十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期五起效快、降压疗效确切降压同时减慢心率，降低心肌耗氧，延长心室舒张期，改善心肌缺血减少外周循环阻力，减轻心脏负荷降低血压的同时增加肾脏血流，至少不减少重要器官的血流量（如冠脉、脑血流）副作用发生率低地尔硫卓注射剂治疗高血压急症第二十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期五2005年高血压防治指南中明确指出地尔硫卓作为高血压急症静脉注射药物第二十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期五地尔硫唑注射剂的临床应用治疗心绞痛控制高血压治疗心律失常第二十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期五

属于IV类抗心律失常药物主要阻断L型钙通道介导的兴奋收缩耦连，对L型钙通道参与的心律失常有效减慢窦房结和房室结的传导对APD或者QT间期无影响地尔硫卓抗心律失常机制第二十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期五合贝爽注射剂治疗心律失常终止室上性心动过速控制房颤心室率第三十页，共六十四页，编辑于2023年，星期五在美国将近220万人患有阵发性或持续性房颤随着年龄的增加发生率明显增加（Framingham研究）50～59岁为0.5％60～69岁为1.8％70～79岁为4.8％80～89岁为8.8％房颤的发生率第三十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期五房颤患病率逐年增加AdultswithAFib(millions)Year2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.61%363753YearProportionAged80YrGo.JAMA.2001：2370第三十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期五我国第5次人口普查显示15岁以上的人口为9.8亿，若按每年0.9％的发生率计算(美国ATRIAStudy,2001年)，我国房颤患者发生率可达800～1000多万/年我国房颤的发生率第三十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期五2%VF Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified6%

PSVT6%

PVCs4%

Atrial

Flutter9%SSS8%

Conduction

Disease3%SCD10%VT住院的心律失常患者中，AF占1/3房颤是最常见的心律失常第三十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期五房颤人群死亡率加倍栓塞并发症心功能降低（可致心动过速性心肌病）症状导致生活质量的影响房颤的主要危害第三十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期五房颤的死亡率第三十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期五NataleCirculation.2005:1214Cleveland心脏中心46984CABG患者房颤的危害－－死亡率增加第三十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期五Copyright©2006AmericanHeartAssociationFuster,V.etal.Circulation2006;114:e257-e354临床随机抗凝治疗试验中对照组与年龄相关的脑卒中发生率第三十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期五非瓣膜性房颤脑卒中的流行病学Framingham研究NVAF脑卒中风险增加5-6倍北京地区非瓣膜病房颤脑卒中年发病率5.3%房颤患者在一生中卒中发生率为35%Wolf.Neurology.1978马长生.中华心血管病杂志.2002第三十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期五

Dorian.JACC.2000:1303****††02468健康状况生理功能社会功能心理健康SF-36score10AFCADControls*P<0.05,房颤患者与正常人相比†P<0.05,房颤患者与冠心病患者相比††房颤的危害－－生活质量下降第四十页，共六十四页，编辑于2023年，星期五房颤治疗目标

控制心率，缓解症状减少栓塞及卒中事件转复和维持正常心律第四十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期五新近发现房颤治疗流程2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南第四十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期五复发阵发性房颤治疗流程2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南第四十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期五复发持续性或永久性房颤治疗流程2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南第四十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期五房颤的心室率控制短期迅速心室率控制

-药物长期心室率控制

-药物

-经导管消融房室结和起搏、或慢径改良药物

-洋地黄类-β阻滞剂-非二氢吡啶类钙拮抗剂

-胺碘酮第四十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期五ClassI1.大多数持续性或永久性AF病例推荐用ß－blocker或非二氢吡啶类CCB(B)2.无预激时，推荐静脉用ß－blocker或非二氢吡啶类CCB(verapamil,diltiazem)以减慢房颤心室率,注意低血压或心衰(B)3.推荐用地高辛或胺碘酮控制房颤伴明显心衰且无预激的患者(B)4.口服地高辛在控制房颤静息心室率有效，适用于房颤伴心力衰竭、左室功能不全或卧床（sedentary）患者(C)ClassIIa1.地高辛可与ß－blocker或非二氢吡啶类CCB合用以控制静息和活动时的房颤心室率，但用法和用量需个体化以避免心动过缓(B)2.当其他治疗无效或禁忌时，可静脉用胺碘酮控制房颤心室率(C)控制心室率指南2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南第四十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期五ClassI1.在急性肺病或慢性肺病急性发作伴房颤患者，纠正低氧血症和酸中毒为一线治疗(C)2.推荐用非二氢吡啶类

CCB(verapamil,diltiazem)

控制阻塞性肺病伴房颤的快速心室率

(C)3.在肺病患者中，房颤导致血流动力学不稳定应该尝试直流电复律AF(C)ClassIII1.氨茶碱和ß－blocker

不推荐用于支气管痉挛性肺疾病发生房颤患者

(C)2.ß－blocker、索他洛尔、普罗帕酮和腺苷不推荐用于阻塞性肺病发生房颤患者(C)控制心室率指南2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南第四十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期五2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南

1.静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为静脉推注0.25mg/kg，2-7分钟起效，随后以5-15mg/小时维持2.在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日120-360mg3.禁用：失代偿心衰，预激综合征第四十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期五房颤短期迅速心室率控制

的药物及静脉应用剂量药物名称起效时间控制效能负荷量（IV）维持量（IV）副作用适应证长期口服维持量地高辛数h↓0.25mg/2h总量至1.5mg0.125-o.25mg/d中毒老年人心衰0.125-0.375mg/d地尔硫卓数min↓↓5-15mg/h心衰注意所有病人120-360mg/d维拉帕米数min↓↓N/A负性肌力所有病人120-360mg/d艾司洛尔数min↓↓0.05-0.2mg/(kg.min)负性肌力所有病人N/A美托洛尔数min↓↓N/A负性肌力所有病人50-200mg/d第四十九页，共六十四页，编辑于2023年，星期五地高辛转复房颤及控制心室率的效果第五十页，共六十四页，编辑于2023年，星期五地尔硫卓和地高辛控制心室率比较Schreck.AnnEmergMed.1997:135第五十一页，共六十四页，编辑于2023年，星期五地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411第五十二页，共六十四页，编辑于2023年，星期五地高辛、地尔硫卓、阿替洛尔控制心室率的效果第五十三页，共六十四页，编辑于2023年，星期五地尔硫卓VS.ß－blocker

唯一一类被证明可以改善生活质量和运动耐量的室率控制药物可在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，取代BetaB口服BetaB控制心室率证据等级为C级

地尔硫卓可用于短期内静脉维持治疗，不受胃肠道吸收影响；停药后相对半衰期短，易于控制第五十四页，共六十四页，编辑于2023年，星期五胺碘酮短期控制房颤心室率胺碘酮较小影响心功能，可应用于失代偿性心功能不全伴快速房颤，应用后30-60min内心室率即开始减慢但是胺碘酮应谨慎用于持续48h以上房颤控制心室率，除非患者已接受了抗凝治疗或经TEE证实左房无血栓转复后严重心动过缓发生率高，有时可导致血流动力学障碍第五十五页，共六十四页，编辑于2023年，星期五国内静脉地尔硫卓控制快速

房颤心室率临床研究

（DRAF）

胡大一等中华心律失常学杂志1998年;2:1入选患者的心功能分级861445635人数I级II级III级IV级NYHA分级26.944.817.410.9比例%321总例数100.0第五十六页，共六十四页，编辑于2023年，星期五DRAF

入选患者的心功能分级861445635人数I级II级III级IV级NYHA分级26.944.817.410.9比例%321总例数100.0第五十七页，共六十四页，编辑于2023年，星期五

地尔硫卓注射剂10mg+10ml生理盐水

5min静脉推注注射后观察15min

心室率大于120bpm心室率小于120bpm

再予10-15mg静脉注射以10-15mg/小时静脉滴注5-6小时观察20分钟以10-15mg/小时静脉滴注5-6小时给药方法DRAF第五十八页，共六十四页，编辑于2023年，星期五静脉滴注地尔硫卓10-15m