呼吸科抗生素讲课

呼吸科抗生素讲课第一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五问题越新越好越广越好给药方式剂量疗程“预防”第二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五内容

合理应用抗生素的相关概念常用抗生素的作用特点合理应用抗生素的保证因素我院抗生素使用存在主要问题第三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五合理使用抗生素的概念

首先要有明确的诊断要掌握抗生素的抗菌谱

根据致病菌的敏感度选择抗生素

根据患者的具体情况选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症，避免滥用正确的给药方案----------《抗菌药物临床应用指导原则》第四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五机体药物细菌流行情况病原菌耐药性产酶图：合理用药应掌握的信息机体状态（免疫器官功能）感染部位、病情程度药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案第五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五抗菌药物可被分为2大类，即浓度依赖型和时间依赖型根据PK/PD理论第六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五浓度依赖性抗菌作用1、药物抗菌活性随药物浓度增加而增加即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。

临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>1252、这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、二性霉素B、甲硝唑第七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五第八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五时间依赖性抗菌作用抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间，一般为40%给药间歇以上。这类药物包括：ß-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素第九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五时间依赖性抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长。最佳用药方案——尽可能增大接触时间。第十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B多数β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数T>MIC主要参数 AUC/MIC第十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五常用抗生素的作用特点第十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五常用抗菌药物-内酰胺类氨基糖苷类喹诺酮类大环内酯类糖肽类硝基咪唑类第十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五

贵州省肿瘤医院现阶段抗菌药物品种及分级管理目录（2013.12.27）类别非限制使用限制使用特殊使用青霉素类青霉素注射剂

阿莫西林口服剂型

苯唑西林注射剂磺苄西林钠注射液

青霉素类＋酶抑制剂阿莫西林哌拉西林他唑巴坦钠

氨基糖苷类庆大霉素注射剂

阿米卡星注射剂

大环内酯类阿奇霉素口服剂型阿奇霉素注射剂

氟喹诺酮类

莫西沙星注射剂、口服剂型

环丙沙星注射剂

左氧氟沙星注射剂、口服剂型

一代头孢菌素头孢唑林

头孢硫脒注射剂

二代头孢菌素头孢呋辛注射剂

头孢替安注射剂头孢孟多酯钠注射剂

三代头孢菌素头孢曲松注射剂头孢克肟口服剂型

头孢他啶注射剂

头孢菌素+酶抑制剂

头孢哌酮钠/舒巴坦注射剂头孢哌酮钠/他唑巴坦注射剂头霉素类

头孢西丁注射剂

头孢米诺注射剂

单环β-内酰胺类

氨曲南注射剂碳青霉烯类

亚胺培南/西司他丁钠注射剂糖肽类

万古霉素注射剂其他抗菌药替硝唑注射剂

甲硝唑注射剂、口服剂型

克林霉素注射剂

抗真菌类

伊曲康唑口服剂型伊曲康唑注射剂

氟康唑注射剂米卡芬净钠注射剂

两性霉素B注射剂第十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五青霉素类抗生素1.青霉素G2.苯氧青霉素（包括青霉素V等）3.耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）4.广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等）5.抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林等）6.主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素（美西林、替莫西林等）第十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五青霉素类特征与临床应用价值特征：抑制细菌细胞壁合成；杀菌剂；时间依赖性；非限制使用；无论采取何种给药方式，使用前必须询问过敏史，并行青霉素皮肤试验。临床应用：根据各自的抗菌特点第十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五临床常用青霉素类药物青霉素G（PenicillinG）抗菌谱：G＋球菌(链球菌、敏感葡萄球菌）G－球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌)其它：白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。适应症：敏感菌所致的急性感染，如败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等。

第十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五苯唑西林（Oxacillin）抗菌谱：有效对抗产青霉素酶的金黄色葡萄球菌。适应症：

◊应用于产酶葡萄球菌所引起的感染；

◊临床试验室筛查MRSA（耐甲氧西林的葡萄球菌）

临床常用青霉素类药物第十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五临床常用青霉素类药物阿莫西林（Amoxicillin）抗菌谱：

G＋球菌(链球菌、敏感葡萄球菌)G－球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌)G－杆菌(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门氏菌、志贺氏菌、变形杆菌等)适应症：敏感菌所致的急性感染第十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五临床常用青霉素类药物哌拉西林（Piperacillin）抗菌谱：G＋球菌(链球菌、敏感葡萄球菌)G－菌*(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)某些厌氧菌对草绿色链球菌，屎肠球菌，ESBL的杆菌作用弱。哌拉西林他唑巴坦（8:1）3.375g，q6h或4.5g，q8h（4:1）2.5g，q12h第二十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五使用注意事项过敏反应：必须询问有无青霉素类过敏史，须先做青霉素皮肤试验。必须现用现配中枢神经系统反应(青霉素脑病)：全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等,此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。根据肾功能调整药物剂量。第二十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五头孢菌素类

头孢菌素类根据抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性，可分为五代。第二十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）

头孢唑啉（Ⅴ）

头孢硫脒第二代头孢菌素

头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟

头孢曲松（罗氏芬）

头孢哌酮

头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）第二十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五1.抗菌谱：

前三代对G+菌的抗菌力一代不如一代，对G-菌的抗菌力则一代比一代强。第四代对G+和G-菌作用都很强。2.酶稳定性：对β-内酰胺酶一代比一代稳定。3.肾毒性：对肾的毒性一代比一代低。（头孢噻吩）4.脑脊液浓度：头孢曲松最高。头孢菌素作用特点稳定性，蛋白结合率第二十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五

肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他头孢噻肟 +++ + 耐 肾 肝内代谢头孢哌酮 ++ + 耐 肝胆，肾 出血倾向头孢曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆，肾

头孢他啶 +++ ++++ 耐 肾 头孢唑肟++++耐肾t1/2为7-8h,入csf多脑膜炎症时入csf免疫缺陷者感染

第三代代表药物：头孢曲松：半衰期长，是三代头孢菌素中唯一的一种长效制剂。头孢他定：目前临床应用的头孢菌素中对绿脓杆菌活性最强者。头孢哌酮：对大肠杆菌高度亲和力，胆汁浓度高第二十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五头孢哌酮引起出血具有N-甲基四氮唑侧链。影响维生素K的合成，吸收可造成PLT的降低具有该基团的抗菌药物：头孢哌酮，头孢美唑，头孢米诺，头孢孟多第二十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五头孢哌酮的分布正常情况下：胆道浓度高肝胆疾病状态下：降低！转运体的缺乏第二十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五1.过敏反应皮疹（斑丘疹）——最常见速发性过敏反应：过敏性休克、哮喘及荨麻疹。过敏性休克与青霉素类相似，对头孢菌素过敏者，绝大多数对青霉素过敏。注意：对青霉素类过敏或过敏体质者慎用，如需皮试，应严格执行。如发生过敏性休克，参照青霉素休克处理方法进行抢救头孢菌素类不良反应第二十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五2.肾脏毒性

第一代与高效利尿药、氨基苷类抗生素合用，可相互间显著增强肾毒性，慎用！第一代头孢噻吩(先锋霉素I)、头孢噻啶(先锋霉素II)等可引起急性肾功能不全、肾小管坏死、肾坏死

头孢菌素类不良反应第二十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五3.双硫仑（disulfiram）样反应

应用某些含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素（头孢孟多，头孢哌酮）或头霉素类（头孢美唑）期间饮酒（即使量很少），因该基团可抑制乙醛（乙醇）脱氢酶，使体内乙醛蓄积而产生难受的“宿醉样”现象，与应用于戒酒的药物“戒酒硫”产生的反应相似，又名戒酒硫样反应。头孢菌素类不良反应第三十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五4.胃肠道反应及菌群失调

大剂量长期应用可致菌群失调，引起二重感染，如伪膜性肠炎、念珠菌感染等5.凝血功能障碍

因菌群失调致VitK缺乏，凝血因子合成障碍，凝血功能障碍，可导致严重出血6.其它：

肝脏毒性，造血系统毒性头孢菌素类不良反应第三十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五

代表药物：头孢西丁头孢美唑

头孢米诺头孢替坦头孢拉宗

头霉素抗菌特点：二代头孢+抗厌氧菌第三十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五

对需氧菌

++

+++

对厌氧菌

++

+++

对脆弱类杆菌

+++

++〜+++

对酶稳定

稳定半衰期1h1h

CSF

++

剂量

头孢西丁头孢美唑常用剂量为一次1-2g,Q6h-Q8h.

严重感染：2g,Q4h或3gQ6h,

一日总剂量不宜超过12g常规：每日剂量1-2g，分2次给药。重度感染：每日剂量可酌情递增至4-6g，分2-4次给药第三十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五单环β-内酰类

氨曲南仅作用于革兰氏阴性杆菌，且对ESBL无效！成人用法用量：尿路感染：0.5g或1g，间隔8或12小时中重度感染：1g或2g，间隔8或12小时危及生命或铜绿假单胞菌感染：2g，6或8小时

第三十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五特点：1抗菌谱广，对G＋、G－菌、厌氧菌作用显著；2对β内酰胺酶高度稳定；3对金属酶不稳定。适应症

1、用于重度细菌感染；2、多重耐药株感染；3、医院获得性肠杆菌属细菌感染；4、免疫低下者感染。

碳青霉烯类第三十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五亚胺培南（Imipenem）体内易被肾去氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂-西司他汀合用（泰能）；抗菌谱广；屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶、MRS因靶位改变对本药耐药；临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。碳青霉烯类第三十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五特点对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较 强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡 养单胞菌等对本品耐药。药物相互作用安全性恶心、呕吐、肝酶升高、可引起抽搐不可用于中枢神经系统感染的治疗体外抗菌作用(MIC)对葡萄球菌和肠球菌的作用较美罗培南强临床应用腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖 道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎用法用量0.5g-1gQ6H或Q8H亚胺培南/西司他丁第三十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五碳青霉烯类美洛培南（Meropenem），美平1、1位上带有甲基，对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用；2、抗生素后效应（PAE）3、对葡萄球菌活性稍弱于泰能，对肠杆菌作用强；4、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶、MRS因靶位改变对本药耐药；5、临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。第三十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五特点对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较 强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡 养单胞菌等对本品耐药。药物相互作用安全性恶心、呕吐、肝酶升高、也可引起抽搐体外抗菌作用(MIC)对铜绿假单胞菌的抗菌活性比亚胺培南略强临床应用相互作用腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖 道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎、中枢神 经系统感染

可降低丙戊酸的血药浓度用法用量1g-2gQ8H美罗培南第三十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五抗微生物治疗指南（新译44版）药物最小稳定性推荐剂量头孢他啶@37℃：8h@25℃：24h@4℃：≧24h初始剂量：15mg/Kg（输注30min以上），然后即可开始静脉持续滴注。如CrCl>50ml/min：6g/d（输注24h）哌拉西林他唑巴坦@37℃：24h@25℃：24h@4℃：无初始剂量：4.5g（输注30min以上），4h后开始。如CrCl>20ml/min：3.375gQ8h（输注4h以上）如CrCl＜20ml/min：3.375gQ12h（输注4h以上）美罗培南@37℃：＜4h@25℃：4h@4℃：无推荐剂量：如CrCl≥50ml/min：2gQ8h（输注3h以上）如CrCl30~40ml/min：1gQ8h（输注3h以上）如CrCl10~29ml/min：1gQ12h（输注3h以上）第四十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五多数为时间依赖性抗生素。对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性菌没有PAE。T>MIC对治疗效果有较好预见作用。当药物浓度低于MIC时，细菌很快恢复生长。5.半衰期普遍较短，需多次给药。不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。ß-内酰胺类药效学特点第四十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五氨基糖苷类对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素。对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。

第四十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五

对目前品种的简要评价链霉素 仅用于结核病，布氏杆菌病。新霉素 不能用于非肠道给药核糖霉素 仅用于轻、中度感染小诺霉素卡那霉素 趋于少用庆大霉素 偏于滥用，有逐渐被取代趋势托布霉素 曾考虑为精选药物阿米卡星 对耐药菌有重要价值西梭霉素 没有突出的价值奈替米星 是目前推崇的药物福提米星 降低耳、肾毒性有较大突破达地米星第四十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五共性：1.水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。2.广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。3.对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。4.抑制蛋白质合成。5.部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有1/3敏感。6.不同程度肾、耳毒性及神经—肌肉阻滞作用。第四十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五氨基糖苷类初期应用原则

避免过高的血药峰浓度（毒副反应）维持一定的血药谷浓度（疗效）峰浓度/谷浓度之差较小，临床应用难于掌握CmaxEfficacyCminToxicity第四十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五氨基糖苷类研究进展PK/PD类型

浓度依赖型抗生素Cmax/MIC达到8-12，可达到90％以上的有效率。1日1次给药可以达到较高的Cmax，使药物的抗菌活性增加。第四十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五氨基糖苷类研究进展具有确切的PAE

与药物浓度呈正相关，1日1次给药可以增加药物浓度，延长PAE；

与细菌种类有关；

与暴露时间有关；与抗生素活性有关；

PAE一般为2-4h（0.5-8h）。第四十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五氨基糖苷类研究进展适应性耐药细菌暴露于氨基糖苷类药物后，很快出现的杀菌作用暂时的、可逆的不应答现象，主要见于革兰阴性菌。一般给药2h出现，6-16h耐药性最高，24h部分恢复，40h完全恢复，采用1日1次给药方案，再次给药时细菌敏感性已恢复，可获良好疗效。第四十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五氨基糖苷类研究进展氨基糖苷类毒性损害

机制：氨基糖苷类在上皮细胞溶酶体内积聚，形成髓样体，抑制磷脂酶与神经鞘磷脂酶。预防关键：减少药物进入耳肾细胞内。

研究显示，耳肾细胞摄取氨基糖苷的过程具有饱和性，故1日1次给药不会增加耳肾细胞内的药物累计。第四十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五浓度依赖性抗生素Cmax/MIC确切的PAE反复给药适应性耐药毒性不增加ONCE-DAILY1.提高疗效2.不增加不良反应3.药物经济与依从第五十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五氨基糖苷类ONCE-DAILY指针具有强烈指针临床情况革兰阴性菌感染与常规给药可能无差别(一般指针)革兰阳性菌感染缺乏证据儿童\老年\孕妇\烧伤\肥胖,囊性纤维化\脑膜炎\SSI\骨关节，肌苷清除率<20%，腹水>20%体重不适应肠球菌感染第五十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五氟喹诺酮类优点：（1）抗菌谱广，抗菌活力强，（2）多数半衰期长，组织体液浓度高，（3）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，（4）具有明显PAE，（5）与其他抗菌药物无明显交叉耐药，（6）产品价格低于其他半合成抗生素。第五十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五

常用品种名称 药效学特点第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强

环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星，对PAE作用最强

左氧氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星对血糖的影响

莫西沙星抗菌活性强于左氧氟沙星，肝脏代谢喹诺酮类第五十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五新大环内酯类抗生素

与红霉素相比，其抗菌谱没有明显扩大，但因药代动力学改善而使副作用减少。细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素第五十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五新大环内酯类抗生素大环内酯类药物亦可用来治疗由弓形体、肺孢子虫、非结核分支杆菌等条件致病菌引起的感染。大环内酯类药物的其它作用引人瞩目：对肺纤维化有抑制作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。第五十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五5/26/2023如何选用抗生素？第五十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五合格的送检标本病原学治疗——送检标本：粪便 感染性腹泻尿液 尿路感染脑脊液颅内感染血液菌血症骨髓液菌血症脓汁体表的化脓性感染及手术过程中获得的有关化脓性感染标本引流液、灌洗液相关部位感染留置体内的血管相关部位感染导管等第五十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选择抗菌药物的选用剂量给药次数给药途径疗程联合用药第五十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五5/26/2023常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等①青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；②多西环素（强力霉素）；③大环内酯类；④第一代或第二代头孢菌素；⑤呼吸喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志2006；29（10）：651－655抗菌素的选择--CAP国内指南第五十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五5/26/2023常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等①第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环内酯类；②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；③呼吸喹诺酮类抗菌素的选择--CAP国内指南第六十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五5/26/2023常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等①静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮类；③静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；④头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类。抗菌素的选择--国内指南第六十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五5/26/2023需入住ICU的重症患者常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等①头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；③静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；④厄他培南联合静脉注射大环内酯类。B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；②具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；③静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类。抗菌素的选择--国内指南第六十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五5/26/2023呼吸道炎症时抗生素痰/血浓度第六十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。第六十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五最佳剂量

抗生素

剂量

(肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类头孢吡肟头孢他定碳青霉烯类亚胺培南美罗培南-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类庆大霉素妥布霉素阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类左旋氧氟沙星环丙沙星万古霉素利奈唑胺1-2g每8-12h2g每8h500mg每6h或1g每8h1g每8h4.5g每6h7mg/kg每天

7mg/kg每天

15mg/kg每天

750mg每天

400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第六十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五给药途径轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。第六十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。第六十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五疗程抗菌药物疗程因感染不同而异一般感染宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。第六十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期五部位诊断疗程心脏心包炎（化脓性）28d肾脏膀胱炎（膀胱菌尿症）3d肾盂肾炎复发（治疗14d后失败）14d（若应用环丙沙星疗程为7d，若应用盐酸左氧氟沙星750mg5d）42d肺肺炎，肺炎球菌、社区获得性肺炎至退热后3-5d（至少5d）肺炎，肠杆菌属或假单胞菌属14-21d，视病情而定，最长42d肺炎，葡萄球菌21-28d军团菌、支原体、衣原体7-14d肺脓肿通常28-42d第六十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期五部位诊断疗程菌血症病灶可去除的菌血症（无心内膜炎）10-14d胃肠道细菌性痢疾（志贺菌病）/旅行者腹泻3d伤寒（伤寒沙门菌）阿奇霉素头孢曲松氟喹诺酮类氯霉素5d（儿童/青少年）14d（疗程短，疗效差）5-7d14d前列腺慢性前列腺炎TMP-SMX佛喹诺酮类30-9028-42窦道急性鼻窦炎5-14皮肤蜂窝织炎至急性炎症消退后3d第七十页，共九十二页，编辑于2023年，星期五联合应用联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合用药必须有明确的指征。第七十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期五

(1)联合用药的指征①病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。②单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。③长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素＋异烟肼。第七十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期五④抗菌药物不易渗入感染病灶部位时如：青霉素＋SD治疗流行性脑脊髓膜炎青霉素＋克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。⑤单一抗菌药不能有效控制的感染如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。第七十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期五⑥为了防止二重感染在使用广谱抗生素的后必要时加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。⑦为了减少不良反应如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。第七十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期五(2)联合用药的注意事项①联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用②联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合③联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合第七十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期五联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为4大类：

I类：繁殖期或速效杀菌剂，如β-内酰胺类。Ⅱ类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类Ⅲ类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等Ⅳ类：慢效抑菌剂，如磺胺类。第七十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期五▲Ⅰ＋Ⅱ→协同作用（青＋庆）

Ⅰ类引起细胞壁缺损，有利于Ⅱ类药物进入细菌细胞内作用于靶位。▲Ⅰ＋Ⅲ→拮抗作用（青＋红或青+氯）

Ⅲ类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的Ⅰ类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。第七十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期五▲Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺）▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增强作用（庆＋红）

▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间