围手术期的预防

围手术期的预防第一页，共三十页，编辑于2023年，星期五重视术后VTE的预防低分子肝素是指南推荐的术后VTE预防主要用药速碧林®——理想的VTE防治药物目录VTE：静脉血栓栓塞症第二页，共三十页，编辑于2023年，星期五VTE，即静脉血栓栓塞症迁移栓子深静脉血栓形成（DVT）约50%近端DVT并发PE2肺栓塞（PE）

约80%的PE存在DVT2VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后1DVT和PE是VTE在不同发病部位,不同阶段的不同表现1.CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.2.GirardP,etal.Chest1999;116;903-908.第三页，共三十页，编辑于2023年，星期五高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向低危因素卧床>3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.手术是VTE的危险因素第四页，共三十页，编辑于2023年，星期五手术满足血栓形成条件——VIRCHOWS三要素吴新民.中华麻醉学杂志2006;26(2):101-102血管损伤血液淤滞高凝状态静脉穿刺手术操作体位压迫大腿止血带骨水泥的热效应术前活动减少术中麻醉静止不动术后制动长期卧床腹部手术后腹胀肠麻痹半坐位手术创伤应激反应VIRCHOWS三要素1856年法国病生理学家Virchow明确地指出血栓形成的基本条件第五页，共三十页，编辑于2023年，星期五西方统计：术后VTE发病风险高英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告.住院患者的VTE预防GeertsW.H.,etal.Chest2004;126;338S-400S.手术类型DVT发生率（%）英国1美国2普外科手术2515-40骨科手术45-5140-60（骨科大手术）泌尿外科手术9-3215-40妇科手术14-2215-40神经外科手术22-56（包括卒中）15-40创伤50（复合创伤）40-80（大创伤）第六页，共三十页，编辑于2023年，星期五亚洲人群：术后VTE高发事件发生率（％）2006年，n=173日本：普外+妇科+泌尿外科11.M.SAKON,etal.JThrombHaemost2006;4:581–586.2.张震宇.中华妇产科杂志.2009;44(8):570-573.3.LeeFY,etal.ANZJSurg2001;71:637-640.评估日本人群腹部大手术后VTE的发病率，约半数患者术后采用机械预防，无人采用药物预防。DVT发病率（%）妇科手术2结直肠癌手术3中国数据：妇科/结直肠癌手术n=48n=48第七页，共三十页，编辑于2023年，星期五1.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告.住院患者的VTE预防2.CliveKearon.Circulation2003,107:I-22-I-303.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.VTE起病隐匿，危害严重DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量：1年约3万DVT患者因PE死亡（英国在2000年前后的数据）1，20-50%会发生PTS2。院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的3。70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因3。沉寂的杀手！第八页，共三十页，编辑于2023年，星期五2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p=0.0018）而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。Kuroiwam,etal.Masui2010;59:667-673.VTE虽然可怕，但是可以预防百分比（%）采用预防措施的患者比例上升围手术期PE死亡率下降采用VTE预防措施的患者比例围手术期PE死亡率第九页，共三十页，编辑于2023年，星期五重视术后VTE的预防低分子肝素是指南推荐的术后VTE预防用药速碧林®——理想的VTE预防药物目录第十页，共三十页，编辑于2023年，星期五对手术患者进行CapriniVTE风险评分危险因素得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI>25kg/㎡肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不明原因死产或习惯性流产口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分：3分年龄≥75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（>72h）开放式大手术（>45min）石膏固定腹腔镜手术（>45min）中央静脉通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第十一页，共三十页，编辑于2023年，星期五根据Caprini评分对

手术患者进行VTE风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手术*整形外科手术其他手术非常低危Caprini0Caprini0-2大多数门诊手术低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini≥5Caprini7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术第十二页，共三十页，编辑于2023年，星期五ACCP9筛查手术患者的

大出血及并发症危险因素常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血腹部手术：恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白<13g/dL，行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过一个吻合术）开颅手术既往大出血病史脊柱手术胰十二指肠切除术：败血症，胰瘘，定点出血已知、未治疗的出血疾病脊柱创伤严重肾功能或肝功能衰竭血小板减少症肝切除术：肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低急性脑卒中未控制的高血压心脏手术：使用阿司匹林术前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非择期手术，放置5个或以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长游离皮瓣重建手术腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物胸部手术：全肺切除术或扩张切除术有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第十三页，共三十页，编辑于2023年，星期五

根据患者的VTE及出血并发症风险

选择合适的VTE预防措施MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐IPC中危LMWH，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐IPC）机械性血栓预防措施，推荐IPC高危LMWH或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或IPC机械性血栓预防措施，推荐IPC，直至出血降低可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术LMWH或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或IPC，且延长低分子肝素出院后的使用时间。因癌症需要接受腹腔-盆腔手术患者，建议给予LMWH延期药物预防（4周）优于限期预防（1B级）高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无条件应用小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐IPC*IPC：间歇充气压缩泵第十四页，共三十页，编辑于2023年，星期五重视术后VTE的预防低分子肝素是指南推荐的术后VTE预防主要用药速碧林®——理想的VTE预防药物目录第十五页，共三十页，编辑于2023年，星期五胸外科：速碧林®显著降低

术后血栓形成风险，不增加出血风险苗劲柏等.中华胸心外科杂志2009;25(4):223-225.p<0.001纤维蛋白原（mg/dl）D-二聚体（μg/L）天天术后术后前瞻性随机对照研究，2005年4月至2007年10月入组60例肺癌肺叶切除病人，随机分为那屈肝素治疗组(100抗Xa活性单位/kg，30例)和非治疗组(术后使用下肢静脉驱动泵和弹力袜，30例)，术前、术后第3和第7d彩色超声检测双下肢静脉血管和血流情况，术前和术后第1、3．5、7d检测血常规、凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、D二聚体和纤维蛋白原(FDP)等指标。研究目的为评估肺切除术后早期应用低分子肝素预防深静脉血栓的有效性和安全性。第十六页，共三十页，编辑于2023年，星期五速碧林®vs.依诺肝素：局部耐受性更好C.Albanese,etal.Currenttherapeuticresearch1992;51(3):469-475.症状和体征的出现频率（%）血肿肿胀水肿疼痛灼热瘙痒速碧林®0.3ml依诺肝素20mg依诺肝素40mgp<0.05p<0.01一项随机，单盲，交叉对照试验，从普内科及心内科纳入60名平均年龄78.6岁的受试者，患者日常均需接受LMWH或其他VTE预防抗栓治疗。患者随机顺序接受3种注射：速碧林®0.3ml，依诺肝素0.2ml或依诺肝素0.4ml。均为皮下给药，每种制剂1次/d*2d，共注射6次，每日8am给药。注射后30min及3h检查注射部位。第十七页，共三十页，编辑于2023年，星期五VTE高危手术尤其是肿瘤和/或有VTE病史VTE中危手术说明书剂量Qd，sc2850IU（0.3ml）持续时间依据血栓形成危险度来选择抗凝治疗时间，可辅助其他标准的治疗方法如下肢用弹力袜，一般直至患者能完全走路为止。普外科手术，肝素的平均使用时间小于10天ACCP9指南腹部盆腔癌症患者无高出血风险推荐可在出院后继续用药，直至术后4周推荐术后VTE预防用药方案（速碧林®）1.速碧林®中文说明书2.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141:e278S-e325S.第十八页，共三十页，编辑于2023年，星期五速碧林®产品关键安全性信息第十九页，共三十页，编辑于2023年，星期五已被批准的适应症或使用指征在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度危险的情况，预防静脉血栓栓塞性疾病。治疗已形成的深静脉血栓。联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗塞急性期的治疗。在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。第二十页，共三十页，编辑于2023年，星期五预防性治疗1预防性治疗下列推荐内容常规适用于所有全麻下施行手术的患者硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术前是否注射应酌情考虑。使用频率：每日注射一次剂量：对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到预防作用。大约在术前2小时进行第一次注射。高度血栓栓塞形成危险的手术：髋关节和膝关节手术，使用的剂量应该随患者的体重进行调节。每日注射的剂量是：38IU/kg（详见后页表格）

术前，例如手术前12小时术后，例如手术后12小时以后每日使用，一直到手术后第三天

从手术后第四天起剂量调整为57IU/kg。其他情况：对一些具有高度血栓栓塞形成危险的手术（尤其是肿瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）那屈肝素就足够了。第二十一页，共三十页，编辑于2023年，星期五第二十二页，共三十页，编辑于2023年，星期五预防性治疗2治疗持续时间：依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅助其他一些标准的治疗方法如下肢用弹力袜，一直到患者能完全走路为止。对于普外手术，肝素的平均使用时间小于10天。一些骨科手术尤其是髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素或随后口服抗凝药物。尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。实验室监测：在整个肝素治疗过程中，必需监测血小板计数。第二十三页，共三十页，编辑于2023年，星期五治疗性用药对已形成的深静脉栓塞的治疗对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定。使用频率：每日2次注射，间隔12小时剂量：每次注射剂量85IU/kg可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg的剂量每12小时注射（详见后页表格）治疗持续时间：那屈肝素的使用时间不应超过10天，包括用抗VitK制剂平衡的时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用第二十四页，共三十页，编辑于2023年，星期五第二十五页，共三十页，编辑于2023年，星期五