功能性消化不良的发病机制诊断和治疗多科室

功能性消化不良的发病机制诊断和治疗多科室2023/5/25第一页，共三十二页，编辑于2023年，星期五四川省人民医院全科医学中心杨帆功能性消化不良

（FunctionaldyspepsiaFD)）

第二页，共三十二页，编辑于2023年，星期五A.功能性食管病（4）A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症B.功能性胃十二指肠病

（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性嗳气症-吞气症非特异性B3.功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征C.功能性肠病（5）C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛综合征（1）E.胆囊和SO功能障碍（3）E1.胆囊功能障碍E2.胆道SO功能障碍E3.胰管SO功能障碍F.功能性肛门直肠病（7）

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍FGIDs新分类罗马III成人6类第三页，共三十二页，编辑于2023年，星期五罗马标准：FD诊疗进展的里程碑功能性胃肠病罗马标准——全球共识编写组织：罗马基金会(委员会)1994年：罗马Ⅰ标准1996年：罗马Ⅱ标准2006年：罗马Ⅲ标准2011年：IBS和功能性消化不良亚洲共识2015年：DDW4第四页，共三十二页，编辑于2023年，星期五消化不良：多种症状表现的症候群消化不良(dyspepsia)：一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等1流行病学数据：亚洲消化不良患病率为8%～23%2，我国居民患病率为18.9%31、中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.我国消化不良的诊治流程和指南.胃肠病学,2000,5(3):141-142.2、GhoshalUC,.etal．EpidemiologyofuninvestigatedandfunctionaldyspepsiainAsia:factsandfiction.JNeurogastroenterolMotil，2011，17(3):235-244．3、陈旻湖，钟碧慧，李初俊，等．广东城镇居民消化不良的流行病学调查.中华内科杂志，1998，37(5):312-314．5第五页，共三十二页，编辑于2023年，星期五

消化不良（Dyspepsia）的分类功能性消化不良（Functionaldyspepsia，FD）:器质性消化不良（Organicdyspepsia，OD）：是指能发现解剖、代谢异常，有确切病因的一类消化不良消化性溃疡胃/十二指肠炎

胆道系统疾病

食管炎肿瘤药物等

在缺乏如何能解释症状的器质性、系统性或代谢性证据的情况下，起源于胃、十二指肠区域的消化不良症状表现，包括餐后饱胀感、早饱、上腹痛和烧灼感。6第六页，共三十二页，编辑于2023年，星期五DiseaseBurden第七页，共三十二页，编辑于2023年，星期五功能性消化不良(FunctionalDyspepsia,FD)消化不良的类型与构成比1功能性消化不良(FD)2：

症状源于上腹部,血生化和内镜等检查无异常发现,其临床表现难以用器质性疾病解释消化不良多数患者为FD消化不良的研究和指南多倾向FD内容1.ChinJDigDis2005;6:62-67.2.柯美云，等.中国消化不良的诊治指南.中华消化杂志.2007;27(12):832-4.占普通内科门诊11.05%

消化专科门诊的50%消化系统疾病的20-40%8第八页，共三十二页，编辑于2023年，星期五FD诊断标准FD的诊断标准*必须包括1.以下1项或多项：a.餐后饱胀;b.早饱感;c.上腹痛;d.上腹烧灼感2.无可以解释上述症状的结构性疾病的证据(包括胃镜检查)PDS的诊断标准*必须包括以下1项或2项:发生在进平常餐量后的餐后饱胀,每周发

作数次2.早饱感使其不能完成平常餐量的进食,每

周发作数次支持诊断的条件有:1.上腹胀或餐后恶心或过度嗳气2.可同时存在EPSEPS的诊断标准*必须包括以下所有条件:1.至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感,每周至少1次2.疼痛为间断性3.不放射或不在腹部其他区域/胸部出现4.排便或排气后不缓解5.不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断标准支持诊断的条件有:1.疼痛可为烧灼样,但不向胸骨后传导2.疼痛常因进餐诱发或缓解,但也可发生在空腹状态3.可同时存在PDS*诊断前症状出现至少6个月,且近3个月符合以上诊断标准FunctionalGastroduodenalDisorders.In:DrossmanDA,eds.InRome:thefunctionalgastrointestinaldisorders.2006.419-86.postprandialdistresssyndromeepigastricpainsyndrome9第九页，共三十二页，编辑于2023年，星期五EPS/PDS发病情况消化科门诊患者中PDS、EPS及两者重合患者的患病率TackJ.Functionaldyspepsia--symptoms,definitionsandvalidityoftheRomeIIIcriteria.NatRevGastroenterolHepatol.2013;10(3):134-41.第十页，共三十二页，编辑于2023年，星期五病因及发病机制胃酸分泌、胃十二指肠慢性炎症、胃动力障碍、内脏感觉异常、HP、精神社会心理因素等。迄今，发病机理尚未明了11第十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期五胃酸分泌部分FD患者出现溃疡样症状：如饥饿痛，进食后缓解，给予抗酸剂或抗分泌剂在短期内缓解，往往认为胃酸分泌增多可能是FD诱因。酸相关症状与为内脏神经高敏感性相关。但研究发现FD患者基础胃酸分泌在正常范围。故胃酸在FD发病中地位仍未明确。12第十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期五大约有50%FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指肠炎。FD症状的轻重并不与胃十二指肠炎病变平行。不伴有溃疡的单纯性十二指肠炎本身并不引起症状，引起症状者均合并溃疡、或系糜烂性球炎。不少“慢性胃炎十二指肠球炎”患者通过改善动力功能，症状可明显改善或消失。胃、十二指肠炎症故国内外学者：倾向于将镜下轻度“胃、十二指肠粘膜炎症”包括在FD的范围内。第十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期五HP感染前瞻性研究不支持HP在FD较健康对照组更流行，尚不能明确HP根除可使FD临床症状改善，仅是FD诸多因素之一。美国胃肠学会评估FD治疗方案：根除HP具有费用-疗效比优势国内共识：根除HP可使部分FD患者症状改善2013年8月30日在线发表在《JClinGastroenterol》杂志上的一项荟萃分析显示，根除幽门螺旋杆菌可改善功能性消化不良（FD）患者的消化功能。第十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期五急性感染性胃肠炎

2013年5月28日在线发表于《AmericanJournalofGastroenterology》杂志上的一项最新的系统回顾和荟萃分析显示，急性感染性胃肠炎患者以后发生功能性消化不良的风险增加。感染后消化不良的两个标志性特征是胃容受性受损和体重下降。在这些患者中，以往研究显示丁螺环酮（对胃容受性受损）和米氮平（对体重下降）治疗有效。爱尔兰科克大学EamonnQuigley博士“我认为，这些观察结果为功能紊乱的基础研究提供了最佳证据。胃肠炎可导致风险人群出现全消化道症状，医师应经常询问此类患者有无胃肠炎既往史。”2023/5/25第十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期五胃肠动力障碍周期性运动障碍协调运动障碍核素法将胃分为近段、远段：健康志愿者餐后胃近段食物分布高于FD组，90分钟后远段食物低于FD组。植物神经系统影响第十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期五精神、神经状态FD病人存在迷走神经张力减低，迷走神经功能障碍可能是FD病理生理基础。FD患者26.3%有焦虑情绪，31.7%有抑郁情绪。接受焦虑、抑郁药物治疗后FD症状也好转。第十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期五胃肠动力的生物-心理-社会模式精神因素动力改变感觉异常第十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期五一项基于人群的10年随访研究结果显示，焦虑，而非抑郁，能显著增加新发功能性消化不良的风险。这项瑞士研究发表在《Gastroenterology》杂志上“总之，焦虑，而非抑郁，先于新发的功能性消化不良发生，但不包括胃食管反流症状，通过一项为期10年的随访评估，提示了一个强烈关联性，”研究人员写道，“关于焦虑和功能性消化不良之间发生机制的进一步探索可能会产生新的干预方式来降低或消除症状。”2023/5/25第十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期五内脏感觉与胃肠激素胃内恒压器气球试验FD患者胃的感觉容积明显低于正常人胃排空：胃动素、促胃液激素抑制胃肠运动：生长激素、高血糖素、抑胃肽第二十页，共三十二页，编辑于2023年，星期五FD诊断标准FD的诊断标准*必须包括1.以下1项或多项：a.餐后饱胀;b.早饱感;c.上腹痛;d.上腹烧灼感2.无可以解释上述症状的结构性疾病的证据(包括胃镜检查)PDS的诊断标准*必须包括以下1项或2项:发生在进平常餐量后的餐后饱胀,每周发

作数次2.早饱感使其不能完成平常餐量的进食,每

周发作数次支持诊断的条件有:1.上腹胀或餐后恶心或过度嗳气2.可同时存在EPSEPS的诊断标准*必须包括以下所有条件:1.至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感,每周至少1次2.疼痛为间断性3.不放射或不在腹部其他区域/胸部出现4.排便或排气后不缓解5.不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断标准支持诊断的条件有:1.疼痛可为烧灼样,但不向胸骨后传导2.疼痛常因进餐诱发或缓解,但也可发生在空腹状态3.可同时存在PDS*诊断前症状出现至少6个月,且近3个月符合以上诊断标准FunctionalGastroduodenalDisorders.In:DrossmanDA,eds.InRome:thefunctionalgastrointestinaldisorders.2006.419-86.第二十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期五全科诊断程序全面的病史采集和查体:药物、肿瘤家族史、情绪因素>45岁，近期出现消化不良症状：消瘦、贫血、黑便、呕血、吞咽困难、腹部肿块；且症状进行加重。进一步检查器质性疾病报警症状，50岁+-商量检查安排经验性治疗进餐消化不良症状推断病理生理基础胃酸相关消化不良症状首选促动力剂或合用抑酸剂可选抑酸剂或合用促动力剂+原发病治疗-抗HP治疗向患者交代疗效不肯定2-4周用药评估无好转心身疾病评估生活指导核素、X线、超声、胃电图、测压、胃镜鉴别：GERDIBS第二十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期五

药物多巴胺：对胃肠基层神经丛突触后胆碱能神经元有抑制作用，胃

体平滑肌松弛，幽门肌收缩5-HT:5-HT4受体激动剂促进乙酰胆碱释放，胃肠道平滑肌蠕动收缩。

胃复安：中枢和外周多巴胺受体拮抗剂，5-HT4受体激动剂多潘立酮：外周D2受体竞争性拮抗剂莫沙必利、替加色罗5-HT3拮抗剂，抑制内脏敏感性格拉司琼阿片肽受体激动剂：激动外周Kappa受体，抑制内脏神经反射，调节

消化道内脏感觉：曲美布丁抗焦虑、抗抑郁药物抑酸、胃粘膜保护剂胃动素受体MOT，乙酰胆碱增加：红霉素（促动力药物不耐受、无效试用）伊托必利:D2受体竞争性拮抗剂,抑制胆碱酯酶第二十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期五预后良好病程长，反复发作，精神紧张，影响生活质量预后24第二十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期五整体而言，整个功能性胃肠病人群里，只有一个症状的人群不超过10%，大部分人人群都有几个症状，＞5个症状的人群基本上达到30%~50%以上。2023/5/25第二十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期五A.功能性食管病（4）A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症B.功能性胃十二指肠病

（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性嗳气症-吞气症非特异性B3.功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征C.功能性肠病（5）C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛综合征（1）E.胆囊和SO功能障碍（3）E1.胆囊功能障碍E2.胆道SO功能障碍E3.胰管SO功能障碍F.功能性肛门直肠病（7）

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍FGIDs新分类罗马III成人6类第二十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期五发表在《胃肠肝病学杂志》（JGastroenterolHepatol）上的IBS和功能性消化不良亚洲共识指出，罗马诊断标准在亚洲应用遇到重重困难，主要表现在：①亚洲患者烧心症状少见；②对于功能性消化不良，存在过度诊断；③对于IBS，诊断率过低；④易漏诊便秘。2023/5/25第二十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期五一位35岁女性因反复上腹部烧灼感3个月就诊，其症状在夜间更为明显，与活动无关。不适症状的发作愈发频繁，且对非处方药物的反应不佳。

2023/5/25第二十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期五需要考虑以下方面

•病史和检查中的危险信号，并应当记录在案•妊娠的可能性，会影响症状和治疗•病史：明确的恶性贫血，Barrett＇s食管炎，肠上皮不典型增生，以及消化性溃疡手术史，这些情况均可增加恶性病变的风险，从而降低参考阈值•家族史：尤其是上消化道肿瘤的家族史•近期或目前用药情况：包括非处方药和处方药。通常有提示意义的药品包括非甾体类抗炎药、钙离子通道拮抗剂、硝酸酯类、茶碱类、二磷酸盐、类固醇等•社会史：近期的应激性生活事件或工作，焦虑可加重消化不良•生活方式，包括吸烟、饮食习惯、体重以及酒精和咖啡因摄入量等2023/5/25第二十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期五危险信号•消化道出血的表现（排便习惯或大便颜色改变、贫血）•不明原因的体重下降•反复呕吐•吞咽困难•腹部肿块2023/5/25第三十页，共三十二页，编辑于2023年，星期五需要采取的措施