ACS合并症处理策略课件

p中国冠心病患者血压控制现状调查显示，61.7%冠心病患者合并高血压1.李静，李希，高岩等.中国冠心病患者血压控制现状调查【J】.中国心血管杂志.2011,16(3):161-165安慰剂组心血管事件发生率情况（

例数/100患者/年)血压正常组高血压组

/血压正常组尽管高血压已明确为冠心病的独立危险因素，但冠心病合并高血压患者血压管理仍存在争议p

适宜药物选择p

不同类型冠心病患者，血压管理策略有何不同p

是否存在对IHD有确切二级预防的降压药物p

降压获益来自于单纯降压本身还是降压药物的2015年AHA/ACC/ASH联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”就这些问题给予了推荐意见AHA：美国心脏学会

ACC：美国心脏病学会

ASH：美国高血压学会<140/90mmHg（Ⅰ，A）既往有心梗、卒中、TIA、PAD等患者：<130/80mmHg（Ⅱb，B）急性期：积极处理缺血、挽救心肌的同时缓慢降压，出院时血压目标<130/80mmHg是合理的（Ⅱb，C），且防止舒张压<60mmHg，尤其是糖尿病患者及年龄＞60岁的患者（Ⅱa，C）长期二级预防：<140/90mmHg（Ⅱa，C）Hypertension.2015Mar31.pii:HYP.0000000000000018.###非二氢吡啶类CCB二氢吡啶类CCB醛固酮受体拮抗剂硝酸盐类&&*ACEI/ARB尤其适用于既往心梗史，或伴发左室功能不全、心衰、糖尿病、CKD的患者，#优选氯胺酮。伴有心衰或CKD（GFR＜30mL·min·m2）应使用噻嗪类利尿剂&β受体阻滞剂禁忌或不耐受者，可用非二氢吡啶类CCB替代，但如果存在左心室功能障碍或HF，则不能使用，合用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB应谨慎。Hypertension.2015Mar31.pii:HYP.0000000000000018.1.无β受体阻滞剂禁忌证的ACS患者起始降压治疗应包括一种短效β1选择性且无内在拟交感活动的β受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔或比索洛尔）。

β受体阻断剂通常口服给药，且应在起病24小时内给予（I,A），若患者存在严重高血压或缺血表现，可考虑静脉给予

β受体阻滞剂（Ⅱa,B

），存在血流动力学不稳定或失代偿性心衰的患者应暂缓β受体阻断剂治疗，直至病情稳定（

I.A）2.前壁心梗、持续高压、存在左室功能障碍或心衰以及合并糖尿病者，加用ACEI（Ⅰ,A）或ARB（Ⅰ,B）3.以上两药联用后仍

不能控制心绞痛或血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（Ⅱa,B

）4.醛固酮拮抗剂可用于已接受β受体阻断剂和ACEI/ARB治疗的合并左室功能障碍、心衰或糖尿病的心梗后患者，但血肌酐升高或血钾升高者禁用（Ⅰ,A）5.合并心衰或CKD且eGFR＜30ml/min的ACS患者首选袢利尿剂，噻嗪类利尿剂可用于血压持续升高且经β受体阻断剂、ACEI和醛固酮拮抗剂治疗未获控制者（Ⅰ,B）6.可考虑硝酸盐类药物，以降压、改善缺血或肺淤血（Ⅰ,C

），初始治疗首选舌下或静脉制剂，有适应症者可转换为长效剂型。疑为右室梗塞或血流动力学不稳定者应避免使用硝酸盐类7.血流动力学稳定的ACS患者血压目标值为＜140/90mmHg(Ⅱa,

C),

出院时将血压控制于＜130/80mmHg(Ⅱb,C)应缓慢降压，避免DBP＜60mmHg导致冠脉灌注下降或加重缺血声明继续强调β受体阻滞剂在冠心病治疗中的基础地位，包括心绞痛、心梗史和左室功能障碍患者中的应用声明同时建议，RAAS抑制剂（ACEI/ARB）应用于所有心梗患者，以预防或改善心衰，延缓CKD进展β受体阻滞剂，RAAS系统抑制剂在高血压伴冠心病患者的二级预防中起重要作用优先考虑选用的药物稳定性心绞痛β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、HCTZST抬高MIβ受体阻滞剂、ACEI或ARBACEI或ARB或CCB或HCTZ2013ESC/ESH高血压指南冠心病β受体阻滞剂、ACEI/ARB冠脉疾病RAAS系统参与动脉粥样硬化的机制pAngⅡ引起血管收缩、导致高血压，继发性引起动脉粥样硬化pAngⅡ引起内皮细胞依赖性舒血管功能减弱pAngⅡ促进平滑肌细胞增殖与血管重构pAngⅡ导致炎症作用p促进氧化应激pRAAS抗纤溶系统调节内源性纤溶，防治血栓形成VALIANT研究结果显示，ARB降低心梗合并左室功能障碍和/或心衰患者的远期死亡风险及心血管事件发生风险与ACEI相当缬沙坦

vs

卡托普利

P=0.98缬沙坦

vs

卡托普利，P=0.20NEnglJMed2003;349:1893-906.p以蛋白尿为例，研究表明，尿白蛋白升高增加冠心病的发生风险及死亡风险B:U-Prot150–300mg/L00

10

20

30

40

50

60

70

80

90MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–2039.p更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑p需增加以靶器官损害为导向高血压治疗包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块MAU：微量白蛋白尿PWV：脉搏波速度LVH：

左心室肥大G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357声明强调血压长期达标是降低心血管事件发生率的关键3.Hypertension.2015Mar31.pii:HYP.0000000000000018.中国冠心病患者血压控制不佳，达标率仅30%中国冠心病患者血压控制现状调查显示30.1%李静，李希，高岩等.中国冠心病患者血压控制现状调查【J】.中国心血管杂志.2011,16(3):161-165ESH/ESC

2013

提高患者对医生建议依从性的方法p使服药更简单、方便p包装提醒p密集的健康护理（监测血压，电话随访，提醒，家访，电话监控家庭血压，社会支持，计算机为辅助的咨询，包装）p药剂师直接参与的干预p全科医生参与高血压评估和治疗的激励策略G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357p

应重视对冠心病危险因素的综合治理。p

冠心病不同发展阶段，降压策略&降压药物选择有所不同p

重视靶器官损害的早期筛查及选择有效药物p

出院后通过自我监测、随访管理等措施，使血压长期达标是降低心血管事件发生率的关键p

71%的冠心病患者伴有血糖异常，其中仅31%为已知的糖尿病患者BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–189023中国心脏调查：约80%冠心病患者合并高血糖77%24Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.25JuutilainenAetal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907p

把握时机，及时起始胰岛素治疗p

基础胰岛素治疗方案，兼顾疗效与安全性的起始选择26血糖控制目标：ADA/EASD要求对于CVD患者应选择较宽松的血糖管理方案不够主动，不支持，自我保健能力差预期寿命27InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Jun;55(6):1577-96.《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》推荐的我国T2DM患者HbA1c控制目标强化降糖并未发现大血管获益；而低血糖却可能诱发心血管事件…28《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》宽松（mmol/L）29中华内分泌代谢杂志，

2013，

29:189-1952015ADA最新指南指出：二甲双胍失效后即可考虑联合基础胰岛素治疗ADA.

Diabetes

Care2015;38:140–149p

口服降糖药控制不佳需及时起始胰岛素治疗口服降糖药+胰岛素治疗保护残存胰岛素抵抗β细胞功能1、中华医学会内分泌学分会.预混胰岛素临床应用共识

20132、中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病