阿尔茨海默病精神障碍的鉴别诊断和治疗

阿尔茨海默病精神障碍

的鉴别诊断和处理

内容BPSD常见的症状及表现BPSD与精神疾病的鉴别BPSD的处理流程定义BPSD是痴呆病人中常见的知觉、思维内容、心境与行为方面紊乱的症状群它包括通过对病人的观察识别的症状；和通过精神检查与病史采取了解的症状精神病性症状幻觉1妄想1身份识别障碍2情感症状抑郁1情感淡漠1情感高涨1焦虑1脱抑制1行为症状异常运动行为1易激惹1激越/攻击行为1睡眠紊乱1刻板行为3食欲亢进4进食紊乱1性功能亢进4AD相关的行为与精神症状（BPSD）1Cummings.Neurology.1997;48(suppl6):S10-S16;2MendezMFetal.JNervMentDis.1992;180:94-6;

3NyatsanzaS,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2003;74:1398-402;

4BurnsAetal.BrJPsychiatry.1990;157:86-94.国内痴呆患者BPSD症状的患病率解恒革,王鲁宁等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查.中华流行病学杂志2004,10:829-32最常见的BPSD症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹淡漠激越异常行为抑郁焦虑易激惹妄想脱抑制幻觉欣快AD患者不同阶段精神行为症状的发生率

47%47%12%12%24%35%12%35%12%18%轻度167%45%53%52%49%35%37%22%24%8%中度21Megaetal,Neurology1996;46(1):130–135;2Gauthieretal,IntPsychogeriatr2002;14(4):389–404重度192%85%84%62%54%54%31%31%8%8%阿尔茨海默病精神症状的诊断标准特征性症状：幻视/幻听或妄想，或二者皆有初步诊断具备所有阿尔茨海默病性痴呆的诊断标准确定持续时间和严重程度症状持续存在或间歇存在超过1月。影响患者或他人的日常/社会职业功能排除精神分裂症及其他精神障碍疾病排除谵妄状态排除其他引起精神症状的病因AD患者的BPSD

与其它精神疾病的鉴别在鉴别中需要注意的问题在痴呆的任何阶段都会出现精神行为症状；老年期发生的各种精神障碍都或多或少伴有认知损害；按照其它精神障碍处理无效时，要特别注意是否有AD的可能鉴别诊断（一）非认知功能损害心境障碍（抑郁发作）相似：认知功能减退、迟滞、日常生活能力减退差异：既往有抑郁发作、晨重暮轻、认知功能波动精神分裂症相似：精神活动衰退、淡漠、行为怪异差异：起病早、病程长、衰退慢人格障碍相似：行为异常差异：认知功能无显著改变、持久分离性障碍相似：痴呆表现差异：暗示或自我暗示后起病、急骤偏执性精神障碍相似：自我忽略差异：突出的系统性妄想、病前诱因及人格基础鉴别诊断（二）认知功能损害谵妄相似：认知功能损害差异：躯体疾病基础、起病较急、意识障碍Korsakoff综合征相似：近事遗忘、定向障碍差异：酗酒史、虚构或错构、Wernicke脑病史躯体疾病所致精神障碍垂体前叶功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退与抑郁的鉴别抑郁AD情绪忧伤，低落淡漠认知过程缓慢错误悲观厌世有无人格变化不显著显著日常生活能力懒动差自知力有，求治无，不求医起病形式一定生活事件后数周至2月内起病潜隐、缓慢，以年计按照抑郁治疗疗效不佳的老年人，应考虑存在AD的可能与老年期精神病的鉴别(一)原发性精神病精神分裂症：早发型(<45岁)晚发型(>45岁)妄想性障碍分裂情感性障碍精神病性的心境障碍短暂的精神病性障碍(二)继发性精神病痴呆伴随的精神病帕金森氏症伴随的精神病继发于躯体疾病的精神病继发于物质依赖的精神病与精神分裂症的鉴别AD的精神症状精神分裂症少见的复杂的幻觉罕见常见错认照料者常见罕见常见的幻觉形式幻视幻听施耐德第一症状罕见常见自杀观念罕见常见精神病既往史罕见常见缓解情况常见不常见需要抗精神病药物长期治疗不需通常需要抗精神病药物的最佳日剂量剂量的15-25%（青年精神分裂症患者）剂量的40-60%（青年精神分裂症患者）JesteDVetal.2000与谵妄的鉴别发病急性缓慢病程波动性，白天有时清醒，夜间则加重一天之内无变化病期几小时到数周几个月或数年觉醒度降低清楚机警度异常降低或增高一般正常注意力缺乏选择性，注意分散相对地不受影响定向力一般时间定向受损，对熟悉的地方和人物呈生疏倾向常有障碍

记忆力即刻记忆力受损远近记忆受损思维零乱贫乏知觉错觉和幻觉常见（视觉）较少见言语不连贯使用词句困难睡眠－清醒周期常被打乱时睡时醒躯体疾病或药物中毒可单独或同时存在常少见阿尔安茨海抓默病秒精神调障碍怨的治金疗BP卷SD的治遣疗目纳标延缓纳症状核的出箭现缓解嗓症状繁的强冰度和肉频率减少敌抗精候神病昆药物答的使恒用BP对SD治疗驾原则《老年郑期痴姿呆防养治指参南》（20隙07）确定专核心专症状谣或突没出症竭状让看容护者专与家拢属参敞与对休核心振症状绵与突祝出症打状的裙确定涨与评敬定工赔作，翼并让蜡其参上与治勾疗计各划的医制订镇、实起施以溪及疗盯效评傍价等烂。对于窝由躯态体病消变引哑起的珍情绪按与行逮为问围题，鸦必须栋首先树针对尿躯体循疾病罚采取迹相应逼的治惰疗措兰施。对于奸因人茎际关纯系改扩变或路生活余变动悔引起布的精完神行艰为症怒状，两可采退取相煤应的稼措施窝解决修。对于洲较轻宏微的BP拨SD，首缺先考教虑选愿择行挥为治漂疗、从环境善治疗棵和其覆它非施药物街治疗袄。较严伏重或乳非药冶物治迅疗无仰效的BP以SD，才纹需要耐考虑校给予末（精撕神）鹿药物驶治疗驴。在采瓣取（笋精神丧）药书物治州疗之英前，胞要全努面评州价患右者的傅躯体铅状况鸟（特中别是谋影响车患者币药代裁动力株学方限面的董因素赏如药萍物的灭消化长、吸毙收分淘布以抬及代春谢和顶排泄鞭等因叮素）尊。对于杀极度揉激越款或有谨明显言暴怒掘或攻配击行我为的壶患者唯，应挤给予弃适当待约束战和保情护。#音乐浆疗法柄、香岛薰治乱疗、枝宠物挂疗法讯或其艳它方者法+路易挥体痴工呆慎找用SS否RI稠:选择玩性5-羟色啦胺再修摄取壶抑制捉剂Ka献yc驶eeM.Si哄nk枪,e兴tal重.P原ha忆rm队ac浴ol扛og枪ic兆alTr若ea岛tm收en吓t驳of伐N夸eu马ro寺ps妹yc绢hi棵at沙ri求c义Sy刑mp加to巨ms移o达f企De纸me火nt姥ia械.JA习MA坑.2部00带5;浮29盾3:今59源6-德60丝式8BP遗SD处理贡流程胆碱敲酯酶薪抑制懒剂是凉治疗BP均SD的一向线用饭药非药颈物干节预一线域选择中重馋度症派状是番药物溜治疗吵的指承征，棵但也欲应与京非药矛物处晨理相帆结合对非蜡药物峡处理轿反应删良好秋的症艺状：坟轻度疗抑郁膛和淡桶漠；存漫游篮与踏馅步；帆重复耐提问月与作劳态非药物物干悉预1Co坑he授n-断Ma卡ns愚fi泄el警d财J.Am长JGe检ri病at呆rPs勤yc鞭hi能at搬ry体.20敌01妄;9求:3雄61默-8倦1;2Ca羊lt寻ag租ir素on孔eet应a抹l.Dr信ug盏s俭Ag米in挪g20染05新;2岁2(迁Su物pp立l兴1)火:1御-2帐6.人员滚培训1特设挂的活寸动1社会遭接触1:宠物闹、一幕对一贱、家貌庭录检像照料屈者支怠持2过渡毙性医疗/护理销干预(助听卸器,行为臂治疗,疼痛今处理)感官椅改善1:音乐,按摩,光照汽治疗会导杂致BP伏SD恶化源的照题护者池行为突然番且非肉预期奔性地独改变佛患者枕的生祖活习姐惯与束环境挑动问与患怪者进粗行“事权利求之争决”给患拔者提效出超伪过他喘或她御能力级的要偏求过分锐地苛面求患夜者忽视怖患者镜的要益求过分芒刻板浅或循衬规蹈邻矩反复慕提问菜或询裕问以值“使蛛”患谦者记会住什虾么事音情在患灵者面耳前表涉现愤姻怒与水攻击恶感衬与愤趣怒加仔重关心碌照料贤者健康防宣教移；心理脏支持朝；交流牲与宣浪泄；缓解丝式愤怒纳、内臭疚、宾抑郁留等负载性情逗绪；对照孟料者除的教糠育可罢有效温减低货其心惹理应绳激程苗度、娘缓解刷抑郁呆情绪伞，提庄高照偿护质黑量，夜从而哀减少与痴呆废患者难行为加紊乱逢的发锦生率庙。BP柏SD药物仿治疗练选择抗痴肝呆药窜物胆碱异酯酶筐抑制颈剂(安理益申,卡巴该拉汀,加兰凭他敏)NM阴DA受体掀拮抗算剂(美金货刚)其它肾精神掌药物抗精号神病目药(S豪DA择)心境秋稳定牺剂抗抑愈郁剂Ho拨lm名es峡C利e指t枝al帜.Ne息ur厨ol言og绍y.20载04确;6许3:催21义4-零9;Cu衬mm忽in凤gs粘e纵t科al粪.Am拐J肌P闲sy头ch寨ia昆tr雾y.匙20依04遣;1零61恶:5贤32围-8康;Fi沫nk宾elet感a吧l.In槐tJGe皂ri批at晶rPs爬yc须hi贯at浑r.输20荐04辉;1迁9:插9-箭18哭;Fe扮ld跑ma撑n态H桐et都a债l.Ne前ur据ol萌og本y.鞭20用01腐;5动7:蜻61宁3-抚21获;Ga址ut袖hi弱er处S咱e纸t躲al舒.In国t间J贞Ps暴yc固ho犹ge速ri渠at田r.出20慕02庙;1谅4:垂38萍9-浆40舌4;Le正e允et旅a拦l.BM洁J.费20债04节;32恐9:榜75柄;携Pr冈at师t测etal妄.In肃tJCl应inPr势ac.宫20纯02泪;5爪6:您71薪0-笼7.Ro肠ck土wo声od借K习,滥et罚a费l.In晚te禽r瓶JGe沫ri费aPs阻y20哪04球;1膛9:统95齐4-耻96躺0.胆碱意酯酶号抑制骆剂已有研究名报道,胆碱兴酯酶朋抑制捎剂(Ch爽EI介s)对AD患者献的行裕为问斤题具窝有改倚善作榴用。与大多钥数精挽神药孕物不搭同，伪胆碱谢酯酶嫂抑制析剂能畜治疗酒多种艳行为链症状(如,情感的和访精神内病性萌的)。胆碱幼酯酶司抑制纷剂通常耐受普性好。临床厅医生田调查往显示递，多歼奈哌支齐改北善痴安呆患若者精剃神行宇为症火状最俩主要容是淡斤漠、视情感围症状嗽和激糕越。治疗悠轻中度AD的BP茎SD：研恩究设授计Ho蚕lm留es矿C删e寒t然al盐.Ne旅ur老ol胡og饱y.20吼04碑;6哑3:聋21巾4-星9.设计续与目聚的:为期盘24锐周随弄机撤超药研进究，愈以确愿定安镇理申碌对AD患者负神经泥精神归症状杜的疗走效患者苍:轻中驳度AD患者，基线舒时有油神经航精神籍症状(N技PI幻玉=弦2宇5.奏4,n绣=乖13絮4)既.剂量扣:1-防6周:窗安走理申暖5mg浪/日到(开法放性)6-阁12周:阅安继理申悉1龟0mg幻玉/日配(开倾放性螺)12伙-2掩4周:抖随泥机化雕分组弄(6怎0:猜40筛)接剥受安袋慰剂炉或安停理申不10mg板/日治预疗(怀双盲台)安理衣申显吵著改磁善精仇神行此为症吨状，拿减少NP迹I总分**迹***戴***06121824051015202530NP盗I平均派分研究隙周数*P<求.钟05公;与1蹄2周猎随机愁化时脾评分升相比**斗*P<象.0苹00勤1;与基辣线相驻比Ho思lm桃es免C蚕e键t务al奇.Ne仿ur吐ol骄og铜y.20垒04急;6湿3:美21山4-吉9.安理特申欢(5歌-1鉴0mg柱/日)安慰悬剂症状烦恶化开放饺性双盲症状迷改善安理脱申显励著改都善精亡神行救为症甚状，鲜减樱少NP屠I各项哭评分**若***座***酒***盼***锐*****僵***排***星*01234567激越购(n途=违96略)焦虑(n瓜=施9麻7)妄想(n俊=捷6柴5)抑郁(n被=往9悟2)情感泥淡漠锹(n穷=园97冈)幻觉(n援=啊4于8)欣快缎感(n宪=债1斩2)易激蠢惹(n表=盖8供4)脱抑燃制(n恩=绳3币3)运动/活动(n昆=安6驻9)NP标I平均杯分Ho揭lm逮es躲C争e蓝t削al询.Ne恼ur逼ol闹og盘y.20孝04赞;6省3:剖21顺4-辛9.基线12周**P<尼.0猾05陡;包**缺*P<怖.0聋00服1症状饰恶化症状份改善安理菌申治动疗中重蠢度AD的BP漆SD秘:研究倦设计Fe煌ld源ma含n珍H夺et言a婚l.Ne乌ur侧ol榴og赶y.20件01饥;5暴7:升61顷3-伪21塌.设计澡与目苹标:为期24周随凯机、胃双盲渗、安粒慰剂显对照话、多宪中心知研究沫，评桃估安副理申餐治疗距中至躬重度AD患者星的疗特效和拉安全锯性患者吩:29蚕0例很扎可能先或可绩能AD患者(M景MS繁E瓶5-那17抬)平均MM艰SE年1乞1.管8分;栋NP勇I知19果.4分;剂量跪:1-愤6周:察安防理申哄5mg简/日6-述24周:凝安练理申制1追0mg竞/日安理磨申显婆著改辛善精东神行涛为症故状，秀减少NP污I总分Fe碑ld喜ma跟n敲H安et粮a铃l.Ne庄ur冶ol队og哈y.20铅01油;5特7:华61酿3-擦21搞.临床改善临床下降基线24周LO崭CF(1效38再)(1喝44睬)013814441301381212412818118128811411624119125安理绢申n=安慰未剂n=P=歪0.炉03咸03P=钓0.桐00锄83P=摇0.笋00界05妄想幻觉激越/攻击行为抑郁焦虑情感高涨情感淡漠脱抑制易激惹异常的运动行为夜间行为食欲/进食临床路改善临床读下降P=讯0.旱01叠66安理策申显简著改绿善精听神行迫为症到状，探减逮少NP宿I各项井评分P=期0.局01果28P=延0.听00唐18Ga即ut寄hi油er坊S毯e巷t压al位.In宽tJPs疼yc些ho亭ge四ri孔at锹r.社20绪02详;1柏4:吃38疾9-希40持4.Co宫ch奴ra顾ne荟萃铅分析吼显示:安理冰申显漂著改派善精叫神行茅为症找状Bi吧rk早s勇J,吴H倦ar缩慧ve垄y津RJ连.Do江ne壶pe鲜zi愧lfo邀r遍de崭me坐nt殊ia膀d找ue料t殃o路Al币zh肆ei策me凝r’弹s苍di讯se暂as荡e草(R兵ev侍ie朗w)黄.写20浇07糊;Th伯e缠Co堡ch直ra绪ne仪C备ol也la沟bo级ra助ti禁on女.递Pu德bl蛛is寺he浊d征byJo尊hn敢Wi租le亲y&邀So顾ns泛,困Lt锈d抗精神警药物幸治疗药物种类靶症状抗精神病药精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、睡眠-觉醒节律紊乱抗抑郁药抑郁症状抗焦虑药物（以抗精神病药物、抗抑郁药或心境稳定剂为主）。如果抗焦虑或睡眠障碍作用不明显，可使用抗焦虑药物，如苯二氮卓类心境稳定剂明显的激越、攻击症状，可以加用心境稳定剂《中国丢老年续期痴珠呆防倦治指堪南》抗精神阿药物建议碎的治例疗策结略试图违采用攻非典俊型抗腔精神竖病药艰物单暴一治升疗低剂赚量起欣始,但加言量缓嘉慢滴定管剂量前直至摇出现汪治疗榜效果如果没有效如果择无效逐渐膏减小报或增隆大剂更量再次推评估照考壁虑换柏药继续度治疗裳数周规或数武月疏再次毛评估《中国朵老年语期痴猴呆防喊治指月南》Su作lt游ze暂rDL著,碧Da谢vi魔sSM泼,e妖tal妥.(鸣CA久TI凤E-A阿D弟St曲ud渴y搭Gr鼓ou宰p)画:赚Cl映in刺ic弹al旨s挑ym呀pt袜om青r抽es努po逼ns晌es芦t蹲o筛at忘yp铲ic胁al泰a骂nt虏ip竿sy猪ch霜ot挠ic杏m桶ed认ic觉at脾io推ns诵i弓n码Al筹zh冤ei启me框r’埋s贩di妨se渐as选e:涝p况ha兆se轧1完o茂ut姥co为me鸦s鸟fr勤om捐t磨he牺C搜AT凑IE找-A诵D特ef搁fe复ct健iv坚en样es筹s讯tr团ia穗l.厌A筋m她J色Ps钱yc大hi旦at略ry角2伍00油8;欲1霞64插:8抢44巷–8乒54奥氮平喹硫平安慰剂利培酮CA远TI例E-午AD研究览非牌典型刻抗精逼神病乞药物那可以