疾病登记制度和病例的跟踪随访讲义

疾病登记制度和病例的跟踪随访疾病登记制度——各级医院一般对疾病登记的办法1、为了解各种疾病的发病规律，及时预测疾病的流行病学动态，凡来医院就诊的病人一律进行登记。

2、门诊各临床科室应按《门诊日志》所列项目认真、完整填写。登记工作由首诊医师负责，请会诊或转科病人如已登记应在病历上注明，以防重复登记。

3、门诊部各科室每日应将登记的门诊日志上报门诊部办公室，门诊办公室应妥善保管，按日、按月、按年统计出各种信息、数据，并存档。

4、传染性疾病应设立专用簿进行基本登记，并填写报告卡，详见《传染病登记报告制度》。

5、凡经门诊确诊肿瘤患者，应按有关规定登记。

6、住院病人由科室当班护士设专门登记簿进行登记，出院病人由住院总或科秘书按要求对归档病案逐一进行登记。一、疾病登记的类型★肿瘤登记★传染病登记★慢性病登记（主要包含高血压、冠心病、糖尿病）★其它等……

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我是否患有肿瘤？2.Benignormalignant?

良性还是恶性？3.Earlyorlate?早期还是晚期？/中国常见肿瘤死亡率DrewbyZouHui-Zhen,SuMin.

中国十大恶性肿瘤

呼吸系统Respiratorytract:肺癌鼻咽癌中国十大恶性肿瘤消化系统

.

esophagealcancerstomachcancerlargeintestinecancerlivercancer,食管癌胃癌大肠癌肝癌中国十大恶性肿瘤女性生殖系统breastcancerovarycancerOfferedbyProf.SongW.Wong乳腺癌卵巢癌中国十大恶性肿瘤

淋巴瘤白血病乔布斯的临终感悟震撼灵魂“我曾经叱咤商界，无往不胜，在别人眼里，我的人生当然是成功的典范……此刻，在病床上，我频繁地回忆起我自己的一生，发现曾经让我感到无限得意的所有社会名誉和财富，在即将到来的死亡面前已全部变得暗淡无光，毫无意义了。黑暗中，我看着那些金属检测仪器发出的幽绿的光和吱吱的声响，似乎感到死神温热的呼吸正向我靠拢。现在我明白了，人的一生只要有够用的财富，就该去追求其他与财富无关的，应该是更重要的东西，也许是感情，也许是艺术，也许只是一个儿时的梦想。

无休止的追求财富只会让人变得贪婪和无趣……上帝造人时，给我们以丰富的感官，是为了让我们去感受他预设在所有人心底的爱，而不是财富带来的虚幻。我生前赢得的所有财富我都无法带走，能带走的只有记忆中沉淀下来的纯真的感动以及和物质无关的爱和情感，它们才是人生真正的财富。”胰腺癌---癌中之王不手术者，70%患者的生存期不超过6个月，即使手术，术后5年生存率也<5%一、肿瘤登记

肿瘤登记：是一项按一定的组织，系统经常性的搜集、储存、整理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计机制。★人群肿瘤登记：搜集、储存、整理、统计分析和评价某一地区全人口中肿瘤发病、死亡和生存资料★医院肿瘤登记:收集记录病人的诊断、治疗及转归的资料，反映出医院的医疗诊治和管理水平★单病种登记：乳腺癌,儿童肿瘤,食管癌……肿瘤登记报告的意义★科研提供肿瘤谱和发展趋势的详细资料不同种类的流行病学研究★肿瘤防治策略计划，确定预防重点监测确定优先项目健康教育预防措施评价肿瘤登记的用途★监测地区肿瘤发病、死亡情况★比较当地与全国肿瘤发病死亡趋势★为制订肿瘤防控计划提供信息★监测和评价肿瘤治疗质量,治疗结果和肿瘤控制计划的实施★开展教育计划(如对学校和户外工作者的皮肤防护计划)★为科研提供背景数据★帮助肿瘤病因的研究和促进肿瘤的服务质量★为全国的肿瘤发病死亡监测提供数据开展人群肿瘤登记的基本条件★切实可行的制度保障★健全有效的基层医疗保健网★行之有效的工作框架★完善的死因监测系统★可靠的人口资料★切实可行的制度保障国家和地区法规《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010年）》目标之一：“重视癌症信息的收集和危险因素的监测及控制”“健康中国2020”当地制度成立肿瘤登记处下发实施方案制定报告、例会、质控制度及工作计划★健全有效的基层医疗保健网肿瘤登记网：县（区）-乡（镇）-村三级网络；有肿瘤诊治能力的医疗机构辖区内：大城市，医疗条件好的地区辖区外：外出就医多的地区推荐：大部分癌症病例能够在当地确诊完善的医疗保健机构在当地及周围地区能够便利地获得癌症病例的相关信息资源（诊治医院、病理、死亡证书及其它临床资料）疾病预防和控制网络★行之有效的工作框架卫生行政部门领导；疾病预防控制机构组织管理；医疗机构实施报告。★完善的死因监测系统作用死亡补充发病核对肿瘤登记资料资料来源实行全人群死因监测地区的主要组织实施机构★可靠的人口资料分性别、年龄组的人口资料来计算肿瘤发病率、死亡率。肿瘤登记规范★覆盖范围★时间范围★登记资料的收集★登记资料的整理★复核与考核指标★覆盖范围即在一定行政划区范围（城市，城市中的若干个区或县）内的居民中全部恶性肿瘤资料，而非某个（或几个）医疗单位登记的恶性肿瘤病例资料。1、报告覆盖区域内所有户籍人口2、收集覆盖区域内所有医疗单位的肿瘤信息★时间范围规定时间1年内的全部登记资料

XXXX年1月1日---XXXX年12月31日如：2015-1-1-----2015-12-31★登记资料的收集1.人口资料:登记覆盖地区全部人口数,用前后两年年底人口的年中平均人口数。（按合计,0,1-4,5-9,10-14,……,80-84,85+,及年龄不明分组）资料的来源主要是两个渠道：1、人口普查资料，推荐使用我国最新人口普查的人口资料；2、由公安、统计部门逐年提供相应的人口资料★登记资料的收集2.肿瘤发病资料:全部恶性肿瘤（ICD-10编码为C00.0-C97）发病资料收集包括的基本项目：姓名、性别、年龄、出生日期、居住地址、肿瘤名称、肿瘤具体部位（亚部位）、诊断日期、诊断单位、诊断依据，死亡日期；如有条件时还要求填报组织（细胞）学类型、诊断分期等。★登记资料的收集3.肿瘤死亡资料:*全部恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤*资料来源及方法：肿瘤登记处定期收集在肿瘤登记覆盖范围内的居民最终死亡原因的死亡医学证明书或死亡数据库，与肿瘤发病数据库进行核对、查实、剔除重复、死亡补充发病，以确保肿瘤发病登记报告数据的完整性和有效性。★登记资料的收集4.随访资料被动随访：要求全部登记点都要做到被动随访，即通过与肿瘤死亡报告资料进行查对，了解肿瘤病例的生存情况。主动随访：各登记点还应主动随访，即通过基层卫生服务机构人员或派专人进行访视，了解肿瘤病例的生存情况。时间间隔：根据病人的生存状况确定，但至少每年一次。★登记资料的收集

——肿瘤病例报告登记随访管理流程（示例）报告卡分发交换登记处社区卫生服务中心乡镇卫生院报告单位随访(核实信息)无需随访死亡存活建立随访规范管理★登记资料的整理1.报告卡的验收:登记处工作人员收到各报告单位上报的肿瘤报告卡后，应剔除非恶性肿瘤和非本地区常住户口的病例，检查卡面书写情况，发现漏填、项目不完整或内容可疑，应退回报告单位重新填写。★登记资料的整理2.报告卡编码:为方便统计，必须对报告卡卡面上的信息进行编码。登记处必须采用统一的编码规定，对主要人口学项目和肿瘤分类项目进行编码，这些编码应采用国际标准或国家标准，以便数据库与其他数据库的连接和比较。采用编码：ICD10或ICD-O-3ICD-10（采用国际疾病分类第10版）中肿瘤部分和ICD-O-3（国际肿瘤分类第3版）；由肿瘤登记处对肿瘤分类进行编码；采用CanReg4软件对肿瘤登记报告卡进行录入。

国际疾病分类

（InternationalClassificationofDiseases,ICD）ICD是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。ICD分类依据疾病的4个主要特征，即病因、部位、病理及临床表现（包括：症状体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等）。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。

国际疾病分类

（InternationalClassificationofDiseases,ICD）标准化：ICD使得疾病名称标准化、格式化。这是医学信息化、医院信息管理等临床信息系统的应用基础。共享性：ICD使得疾病信息得到最大范围的共享，可以反映国家卫生状况，还是医学科研和教学的工具和资料。有利于管理：ICD是医院医疗和行政管理的依据。有利费用管理：疾病分类是医疗经费控制的重要依据之一。

InternationalClassificationofDiseasescoding(ICD-coding)

International

Classification

of

Diseases

for

Oncology,ICD-Ocode

8500:BreastDuctal8500/0Benign8500/1BorderlineorUncertainnature8500/2Carcinomainsitu8500/3Malignant★登记资料的整理3.死亡补发病:目的：减少漏报例数肿瘤登记处每年将收集的肿瘤死亡资料与肿瘤报告资料进行核对，对只有死亡卡而没有病例报告卡（即发病漏报）的病例应进行追溯调查。★登记资料的整理4.剔除重复恶性肿瘤患者常同时到几个医院就诊，重复报告机会多，因此在整理报告卡时应剔除重复报告卡。★考核内容指标要求覆盖率病例诊断率仅有死亡医学证明书比例死亡发病比发病率浮动范围年度分析报告★考核内容★考核内容

★考核内容年度恶性肿瘤发病、死亡和生存的分析年度报告分析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果（包括发病率、死亡率、生存率、变化趋势）、主要发现和建议等内容，得20分★考核内容覆盖率100%M/I在0.6和0.8之间MV%>66%DCO%<15%发病率与前一年比较浮动在10%以内覆盖率未达到100%的不得分符合上述要求得25分。覆盖率达到100%，但四项指标中有一项不达标的得20分，有二项不达标的得15分，有三项不达标的得10分，四项均不达标的得5分我国肿瘤登记网络建设★建立健全国家肿瘤登记报告系统，★反映我国城乡居民肿瘤发病、死亡、生存状态，★提供满足我国肿瘤防治需求的信息。负担,变化趋势分布特征提高登记质量人群肿瘤登记★2000年,肿瘤登记覆盖人口4081万(3.3%)★2002年,全国肿瘤登记中心成立★2003年,肿瘤登记实行年报制度★2004年,第26届国际肿瘤登记年会★2008年,中央转移支付项目369万,95个点★2009年,项目经费949万,肿瘤登记点达149个,覆盖人口1.46亿(11%)★截至2010年,登记点193个,1150万(13%)肿瘤登记随访项目★卫生部中央转移支付项目★全国肿瘤登记中心技术支持单位★在全国建立肿瘤登记网络★提高登记质量★反映全国情况★省、市、县情况城市地区资料收集途径主报告渠道补充报告渠道肿瘤登记处临床医生病案室病理等辅助科死因监测系统民政殡葬系统公安局人口处城镇医保农村地区资料收集途径肿瘤登记处补充来源主要来源医院村医城镇医疗保险新型农村合作医疗民政殡葬系统公安局人口处死因监测医院肿瘤登记流程图

肿瘤登记工作资料的审核、分析及上报★各肿瘤登记处定时对收集的报告卡进行基本项目、肿瘤信息填报及编码的审核，与录入的数据库进行核对、逻辑查错及整理。★次年1月30日统一向省肿瘤登记处上报上一年工作进展情况和数据库。★6月上报三年前的肿瘤登记资料和分析年报，接受全国肿瘤登记中心对数据的审核。肿瘤登记工作的关键环节★政府部门重视★相应制度,规定(上报制度,考核制度,奖惩制度)★协调相应部门---内部:医疗单位,CDC,村医,医疗保险;

外部:公安,民政,新农合★全死因监测★上报单位提供完整,可靠报告卡★负责的人员★定期复核★加强培训★与肿瘤防治工作相结合★数据分析利用前十位恶性肿瘤发病率（1/10万）肺癌49.27胃癌34.05肝癌32.21结直肠癌18.75食管癌24.05膀胱癌5.49前列腺癌4.56胰腺癌4.78脑癌5.10白血病5.10男性

女性

25.89乳腺癌21.66肺癌13.63结直肠癌13.55胃癌10.41肝癌9.46食管癌9.84宫颈癌5.84子宫癌5.22卵巢癌5.62甲状腺癌数据来自《中国2010年恶性肿瘤发病与死亡》前十位恶性肿瘤死亡率（1/10万）肺癌39.79胃癌23.70肝癌27.69结直肠癌9.10食管癌17.54膀胱癌2.05淋巴瘤2.70胰腺癌4.08脑癌3.27白血病3.45男性

女性

6.56乳腺癌16.62肺癌6.12结直肠癌9.83胃癌9.15肝癌6.52食管癌2.60宫颈癌2.55脑癌2.56白血病2.58胰腺癌数据来自《中国2010年恶性肿瘤发病与死亡》

AthensplagueHalfthepopulationdiedBC430-BC427

近1/2人口死亡，整个雅典几乎被摧毁图片引自/在近东打战士兵回到罗马帝国，带来了天花和麻疹据史书描述得此传染病的症状为：剧烈腹泻，呕吐，喉咙溃烂，高烧，手脚溃烂坏疽，感到难以忍受的口渴，皮肤化脓传染病夺走了两位罗马帝王的生命

图片引自/TheancientRomeAnthonyplagueAD164-180Twoemperorsdied鼠疫开始在东罗马帝国属地中的埃及爆发，接着便迅速传播到了首都君士坦丁堡及其它地区继续肆虐了半个世纪，约1/4的罗马人口死亡

图片引自JustinianplagueAquarterofRome'spopulationdiedTheterribleplagueofEurope图片引自在1348~1350年间，约25,00万欧洲人死于黑死病。流行并没有到此为止。以后的40年中，它又一再发生

25millionEuropeansdied美洲4,00万到5,00万的原住民，大多数都在16世纪几十年间死去历史学家甚至称它为“人类史上最大的种族屠杀”。由于欧洲农业历史悠久，家畜众多，在几千年来与病菌的频繁接触已经形成适应性；印第安人则不然欧洲传染病的蔓延速度完全超过了殖民者向美洲大陆的推进速度双向传播：一种从美洲传入欧洲的疾病是梅毒，它夺走了大量的欧洲人的生命图片引自Theterribleplagueof

AmericanIndian4~5millionaboriginaldied10万人死亡。这场瘟疫来得快，去得也快政府立了瘟疫隔离墙规定如果越界处死

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MarseilleSeperationwall

100thousandspeopledied“千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。”

——毛泽东

20022014登革热印度菲律宾广州2014年非洲爆有记录以来最严重的埃博拉疫情。6名研究埃博拉论文作者去世最近一期《Science》上发表了一篇有关今年爆发的埃博拉病毒基因组测序论文，从其分析结果中推断了关于此次疫情的来源和传播模式：GenomicsurveillanceelucidatesEbolavirusoriginandtransmissionduringthe2014outbreak。

《Science》同时报道了令人遗憾的消息：有六位共同作者没能看到论文的发表，其中，五名作者是在工作中因直接感染了埃博拉病毒而牺牲。以黑框标出的去世作者有：MbaluFonnie，AlexMoigboi，AliceKovoma，MohamedFullah，SheikHumarrKhan和SidikiSaffa。让人震惊和难过的是，他们名字后面有个共同点，都注明了个“3”，即隶属于塞拉里昂凯内马政府医院(KenemaGovernmentHospital,Kenema,SierraLeone-KGH)，他们是工作在抗埃博拉第一线医护人员和科技人员。可以想像，没有他们的认真，努力和牺牲，远在美国和英国的那些顶尖科学家们是无法得到可靠的病人血液样品，无法对埃博拉病毒的来龙去脉进行探索，也就没有这篇重要论文了。★谁报告？★哪些病种需要报告？★怎么填写？★如何报告？★如何复核？二、传染病报告★谁报告？（1）属地管理原则传染病报告实行谁接诊，谁报告。监测病例遵循属地管理的原则。（2）责任报告单位和责任报告人履行传染病报告职责的机构为责任报告单位，主要是医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构、卫生检疫机构；责任报告单位执行职务的人员为责任报告人，主要是执行职务的医护人员和检疫人员、疾病控制人员、乡村医生、个体开业医生。疫情管理制度★疫情值班与报告制度；★自查与奖惩制度；★传染病防治知识培训；★门诊日志、住院登记及化验登记制度;★网络直报制度。★哪些病种需要报告？39种法定传染病疑似病人、临床诊断、实验室诊断病例。

伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾的病原携带者。采供血机构艾滋病检测阳性检测结果。法定需报告的传染病★第一类甲类传染病2种 -鼠疫(Plague)【WS279-2008】 -霍乱（Cholera）【WS289-2008】★第二类乙类传染病26种★第三类丙类传染病11种 乙类传染病乙类传染病26种，包括：传染性非典型肺炎、甲型H1NI流感、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病丙类传染病11种，包括：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，手足口病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

如何发现异常现象★按照现住址浏览，发现异常情况，少见病例和聚集性病例，查重等。如：外地报告本地少见病例，如登革热、恶性疟等，首先核实病例是否在本地，如病例不在辖区，与报告地区联系，并将病例转回报告地区。异常情况★甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，★发现不明原因肺炎病例或不明原因死亡病例；★发现聚集性的不明原因病例（3例以上）；★发现可能的传染病爆发疫情：如一个自然村、街道、集体单位（公共场所）一日内集中发生3例或以上同一种急性传染性疾病；★以县（区）为单位，发现某种急性传染病在短期内（一周或一个潜伏期内）发病数较历史同期发病水平明显增加；★以县（区）为单位，发现本地罕见的或3年内一直未曾发生过的传染病；★以县（区）为单位，发现发病率极低（或已经消灭）的传染病。流行性感冒的诊断★如果在非流行季节仅根据临床表现.流感很难与其他病原体，尤其呼吸道病原体导致的疾病区别，对流感病例的确诊往往需要实验室的诊断依据。但在流感流行季节，当地一个单位或局部地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加时，具备相应临床表现的可作为流感临床诊断病例。★怎么填写？

必填项-姓名、性别、年龄、职业、工作单位、联系电话、现住址-病名(初步诊断)、发病日期、诊断日期、填卡日期-疾病名称、密切接触者有无相同症状职业：选择主要职业；选择与该病发生和传播关系较密切的职业。现住址：病例发病时实际居住的地址，可以是家庭地址，寄宿地址或宾馆、医院。如病例发病时地址不明确，应填写首先被发现及隔离治疗所在地址，以便开展流行病学调查和后续追踪。诊断日期：填写年、月、日、时，特别是甲类和甲类管理传染病。订正病名：填写订正前报告的疾病名称。以前报告的疾病如需订正为其它疾病，则在纸质报告卡表头选择订正卡，在疾病名称栏填写现在诊断的疾病名称，订正病名栏填写原来诊断疾病名称。病例分型：炭疽、病毒性肝炎、梅毒、疟疾、肺结核分型报告。炭疽分为肺炭疽、皮肤炭疽和未分型三类；病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、戊型和未分型五类；梅毒分为一期、二期、三期、胎传、隐性五类；疟疾分为间日疟、恶性疟和未分型三类；★如何报告？监测报告工作流程填卡→检查→核对→录入甲类和按照甲类管理的乙类传染病在疾病诊断后2小时内上网报告。其它乙类和丙类传染病在诊断后24小时内报告。传染病报告时限责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。病人和接触者的管理措施1．对病人的管理措施对传染病病人应做到早发现、早报告、早隔离和早治疗。隔离病人是控制传染病传播的重要措施。2．对接触者的管理措施（1）医学观察：即对传染病接触者定期进行访视、问诊和测量体温，接触者可照常参加工作和日常活动。医学观察适用于乙类和丙类传染病的接触者。（2）留验：也称隔离观察，是将与甲类传染病病人的接触者隔离于专门场所，限制其活动，不准与其他人员接触，并同时进医行学观察。三、脑卒中、冠心病发病登记2015年猝死医生不完全名单——2015年1月11日，南方医科大学附属南方医院脊柱外科主任医师鲁凯伍突发脑出血，抢救无效离世，年仅47岁。

——2015年3月2日下午，西安交通大学第一附属医院闫润栀医生猝死，年仅28岁，——2015年3月4日凌晨，浙江大学医学院附属邵逸夫医院一规培轮转女医生蓉英，在麻醉科值夜班后猝死，年仅26岁。——2015年4月1日湖南省安化县人民医院一位麻醉科女医师夜班时突发疾病，不幸逝世，年仅32岁。——2015年4月12日，首都医科大学附属北京友谊医院心脏外科副主任医师李大连突发心脏病猝死，年仅48岁。——2015年4月13日，实名认证为“淮北市人民医院住院医师”的一位医生微博爆料，自己所在医院一位医生“早上交班前突发心梗，抢救无效死亡”，年仅40多岁。——2015年4月14日凌晨，福州第一医院儿科主任医师康强病逝，51岁。——2015年6月29日，年仅43岁的广州市红十字会医院急诊科主任李晶因心脏破裂猝死。离世前一天，他刚值班24小时。——………………最后一个夜班

最后一封微信厉熔英，26岁，浙江大学附属邵逸夫医院第三年住院规培医生。电梯、楼梯、病历、标本、呼吸机、鞋子、手套、谈话、观察、会诊和抢救。揣着多个值班手机随时待命，永远踩不准饭点。3月3日下夜班后猝死。2015春节前后已有5位医生猝死心脑血管疾病是由于各种病因使心血管和脑血管发生病变而引起疾病的总称。脑卒中是一组急性脑血管病的总称。心脑血管病是世界上是造成死亡的第一位死因占总死亡的33.06﹪。

背景脑卒中登记报告

（1）蛛网膜下腔出血；（2）脑出血；(3）脑梗死；（4）未分类脑卒中。

未分类脑卒中：根据临床表现可以确定为脑卒中，但客观上不易区别分类者

二、冠心病登记报告

1.急性心肌梗死2.冠心病猝死报告单位辖区各级各类医疗卫生单位为责任报病单位:市级、区级医院专科医院、企业医院、民营（私立）医院乡镇卫生院（社区卫生服务中心）村卫生室（社区卫生服务站）

责任报告人

执行职务的所有医务人员和乡村医生报告要求辖区常住人口、居住5年以上外来人口，在各级医疗机构门诊、急诊、病房等就诊发现的，经临床或病理、心电图、X线、CT检查，首次确诊的新发病例，均应填写发病登记报告卡片。发病期限均定为急性发病后28天；28天内如有第二次急性发作则不作登记；如28天后有急性发作则按另一病例登记一次。如果患者同时患有脑卒中和/或冠心病，应按所患之病种分别予以填报。卡片填写应完整、不得缺项，漏项，杜绝出现逻辑错误，字迹清楚。报告程序

对当天确诊的新发病例，医生填写报告卡门诊/病房设专人负责收集、整理报告卡和质量检查院内防保科室负责全院报告卡的收集、编号和审核，登记到《脑卒中、冠心病新发病例登记册》每月10日前将上月报告卡报辖区CDC报告程序

－村卫生室（社区卫生服务站）

1、收集所在村的新发病例，于次月的5号前将报告卡上报当地乡镇（社区）卫生院。

2、提供该村居民中直接去区外就诊的那部分脑卒中、冠心病病例线索。

3、核实上级单位认为需要核实的病例，补充和更正报告卡上的某些项目，如姓名、住址、出生日期、死亡日期等。报告程序

－乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

每个乡镇卫生院落实一名防保科医生，负责收集所辖乡镇各村(居委会)上报的以及本卫生院诊治的卡片，审核、剔重后登记在《脑卒中、冠心病病例登记册》上每月10日前将上月报告卡报送辖区疾控中心。报告程序

－死亡补报病例各级医疗机构防保医生在收集、审核《死亡医学证明书》、《居民死亡推断书》的时候，发现因脑卒中、冠心病死亡未报病例应及时与主管医生联系，补填发病卡片；疾控中心负责发病报告的专业人员定期与死因监测系统进行核对，发现脑卒中、冠心病死亡病例无发病报告卡后，通知户籍所在地的乡镇卫生院进行复核确认后，要补填相应的发病报告卡，并及时登记到《脑卒中冠心病病例登记册》。报告程序

－随访

最好在每年年底组织乡镇防保人员对各村(居委会)的脑卒中患者进行1次随访，如死亡应在《脑卒中、冠心病病例登记册》记录死亡日期与死亡原因，并于次年1月30日前将随访结果上报所在的县级疾病控制机构。脑卒中、冠心病报告卡门诊号□□□□□□住院号□□□□□□卡片编号：□□□□□□身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ICD-10编码□□□.□姓名______________性别（□男□女）婚姻（□未婚□有配偶□离异□丧偶）出生日期______年______月_____日实足年龄_________具体工种_____________民族_________家庭电话_______________工作单位_________________________________________________常住户口地址_______县（市、区）________街道（乡）目前居住地址_______县（市、区）________街道（乡）___________村__________号诊断：□蛛网膜下腔出血□脑出血□脑血栓形成□脑栓塞□腔隙性梗死□分水岭脑梗死□未分类脑卒中诊断依据（可多选）：□临床症状□心电图□血管造影□CT□磁共振□神经科医生检查病史（可多选）：冠心病（□伴房颤□不伴房颤）风心病（□伴房颤□不伴房颤）□高血压糖尿病（□有并发症□无并发症）□高脂血症饮酒（□1-4天/周□>=5天/周）吸烟（□20-支/天□10-19支/天□1-10支/天）发病日期：______年______月_____日确诊日期______年______月_____日是否首次发病□是□否确诊单位：□1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其他9）不详报卡单位_________________报卡医师__________报卡日期______年_____月____日死亡日期______年_____月____日死亡原因_____________________死因编码：□□□.□三、病例的跟踪随访★随访研究（follow-upstudy）属于前瞻性研究（prospectivestudy），是医学研究中常用的一种设计方法。★在医学研究中，大多数慢性疾病的疗效评价一般都采取病例随访研究。即记录病人开始观察日期、终止观察日期、随访的结局（死亡、复发、出现并发症或者失访）以及有关影响因素，应用专门的统计方法计算病人某种结局概率并分析相关因素。随访研究过程中研究对象可能会失访，或死于其他疾病，或因研究经费和时间的限制不可能等到所有的观察对象都出现结果才中止试验，这种现象称为截尾(censoring)或终检。病例的跟踪随访特点：1、有统一的时间长度指标（生存时间或者缓解时间）2、有明确的结局3、数据分为1）完全数据2）不完全数据基本概念生存时间：从开始观察之日（手术后、出院等）起到出现死亡（或者复发等结局）或者截尾（如失访、观察终止、死于其他疾病等）所经历的时间跨度，以天（或月或年）为观察单位。完全数据：在观察中随访至死于所研究的疾病数据不完全数据：1）失效数据

2）截尾（删失）数据死于其他疾病、迁移等原因而失访、研究结束时仍然存活的数据1.生存时间（survivaltime，failuretime）侠义——指某病患者从发病到死亡所经历的时间。广义——指从某种“起始事件”开始随访，到被观察对象出现某种“终点事件”所经历的时间。起始事件：是反映研究对象生存过程的起始特征的事件。终点事件：指研究者所关心的特定结局。2.观察结果(outcome)观察结果就是我们关心的终点事件。在生存分析中称终检变量(censoredvariable)或死亡变量(deadvariable)。当被观察对象出现终点事件记为1，否则记为0(统称为截尾)。3.生存时间的类型（1）完全数据（completedata）从起点至死亡（死于所研究疾病）所经历的时间。出现结局事件。（2）截尾数据（删失数据，censoreddata）从起点至截尾点所经历的时间。未出现结局事件。截尾原因：失访，死于其它疾病或原因，观察结束时尚未出现终点事件等。4.生存时间的特点生存时间的度量单位可以是年、月、日、小时等。常用符号t表示，截尾数据在其右上角标记“+”。生存时间的分布是偏态的，一般为正偏态分布。社区慢性病的随访规范一服务对象35岁及以上原发性高血压患者。二服务内容（一）筛查

1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查非同日3次血压高于正常可初步诊断为高血压。如有必要建议转诊到上级医院确诊2周内随访转诊结果对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发高血压患者及时转诊。2.建议高危人群120-139mmHg/80-89mmHg每半年至少测量一次血压，并接受医务的生活方式指导。高血压社区慢性病的随访规范（二）随访评估对原发性高血压患者每年至少至少4次面对面的随访。1.测量血压并评估是否存在危急情况如出现收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一或存在不能处理的其他疾病时须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应在2周内主动随访转诊情况。

高血压社区慢性病的随访规范2.若不需紧急转诊询问上次到此次随访期间症状测量身高体重、