外科学颈部疾病课件

外科学颈部疾病课件第一页，共八十四页，编辑于2023年，星期六【目的要求】1、了解颈部不同部位肿块的性质。2、熟悉颈淋巴结核的处理原则、甲状腺结节的诊断和处理原则、甲状腺功能亢进的外科治疗原则、甲状腺癌的病理和诊断。3、掌握如何检查颈部肿块并作出诊断。第二页，共八十四页，编辑于2023年，星期六【教学内容】一般介绍甲状腺的局部解剖、单纯性甲状腺肿的病因和临床表现、治疗原则，甲状腺功能亢进的临床表现、特殊检查。详细讲解甲状腺功能亢进的术前准备。详细讲解甲状腺手术的原则和术后并发症。介绍甲状腺癌的病理和诊断。详细讲解甲状腺结节的诊断和处理原则。详细讲解颈淋巴结核的处理原则。重点讲解颈部分区及颈部肿块的常见疾病。第三页，共八十四页，编辑于2023年，星期六

第一节甲状腺疾病第四页，共八十四页，编辑于2023年，星期六1位于第2~4气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有～，外科～）2重约20--30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A→甲状颈干）上V、中V（颈内V）；下V（无名V）4淋巴：沿颈内V→颈深淋巴结5邻近结构①神经：

喉返N：声带运动喉上N：内支－感觉；外支－环甲肌，声带紧张②甲状旁腺：喉返神经关系密切（术中易损伤）。一、甲状腺解剖生理概要第五页，共八十四页，编辑于2023年，星期六第六页，共八十四页，编辑于2023年，星期六第七页，共八十四页，编辑于2023年，星期六第八页，共八十四页，编辑于2023年，星期六峡部、两侧叶、锥体叶，两层被膜（固有～，外科～）上A（颈外A）；下A（锁骨下A→甲状颈干）上V、中V（颈内V）；下V（无名V）第九页，共八十四页，编辑于2023年，星期六峡部、两侧叶、锥体叶，两层被膜（固有～，外科～）上A（颈外A）；下A（锁骨下A→甲状颈干）上V、中V（颈内V）；下V（无名V）第十页，共八十四页，编辑于2023年，星期六第十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期六喉返N：声带运动喉上N：内支－感觉；外支－环甲肌，声带紧张第十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状旁腺。喉返神经。喉上神经。第十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状旁腺。喉返神经。喉上神经。第十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期六左右喉返N走向的不同：第十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期六第十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期六第十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状腺生理1合成T4（90％）T3（10％），结合甲状腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、产热②蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解③促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）3生理调节：①下丘脑（TRH）→垂体（TSH）→甲状腺（T3、T4）轴②甲状腺内：高碘→甲状腺摄碘↑，T3、T4合成↑→甲状腺摄碘↓，T3、T4合成↓负反馈：①甲状腺素需要量↑（活动，妊娠，生长发育，寒冷）②甲状腺素合成障碍③缺碘第十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期六病因

1摄入碘缺乏：地方性~2甲状腺激素需要量增加：生理性~3甲状腺激素合成和分泌障碍病因分类1地方性~2散发性~3生理性~4先天性~二、单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期六发病机理

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲状腺增生、

T3/T4↑2散发性：TSH↑

对TSH敏感性↑

TSH类似物其他生长因子3生理性：T3、T4合成相对↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第二十页，共八十四页，编辑于2023年，星期六单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）病理生理

1甲状腺增生2结节形成3自主功能形成：继发性甲亢4癌变第二十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期六临床表现

1甲状腺肿大：弥漫性→结节性2压迫症状：气道、食道、血管、神经3继发甲亢：Plummer病4恶变：发生率4~17%单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第二十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状腺结节性增生继发囊性变和出血第二十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期六单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）诊断

1病史：高原山区、缺碘2甲状腺肿3核素显像：大小不等功能不一的结节4B超：体积↑、结节（实质、囊性、混合性）5X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压第二十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期六单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）预防

去除病因：加碘盐第二十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期六治疗原则1生理性~：不须特殊治疗，海带、紫菜等2地方性~和散发性~：补碘：适于地方性~TSH抑制治疗：L-T4131I治疗手术治疗单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第二十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期六单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）手术适应证1出现压迫症状：气管、食管、血管、神经2胸骨后甲状腺肿3巨大甲状腺肿影响外观及生活4继发甲亢5可疑恶变第二十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期六手术方式甲状腺次全切除甲状腺全切除（新进展）术后治疗甲状腺素：防止复发单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第二十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期六病因分型1原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿2继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病3高功能腺瘤三、甲亢的外科治疗第二十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期六病因原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为IgG。长效甲状腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）TSH受体的抗体（TRAb)均刺激甲状腺上皮细胞增生,分泌T3,T4继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢的外科治疗第三十页，共八十四页，编辑于2023年，星期六临床表现1甲状腺肿大2高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进、消瘦、心率↑、脉压↑3突眼

甲亢的外科治疗第三十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期六实验室检查1BMR测定：脉率＋脉压差－111正常±10%，＋20~30%轻度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2摄131I率测定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4测定：↑甲亢的外科治疗第三十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期六外科治疗手术指征：1继发甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发甲亢3腺体较大的甲亢,伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿4内科治疗半年以上无效者或复发者5怀疑恶变者6早、中期妊娠有上述表现者

甲亢的外科治疗第三十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲亢的外科治疗禁忌证1青少年甲亢2轻度甲亢3老年人或严重器质性疾患者不能耐受手术者第三十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期六术前准备1一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2术前检查：X线心脏检查喉镜检查BMR测定3药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周单用碘剂2～3周控制甲亢，若无效加用硫脲类单用心得安，或联合碘剂甲亢的外科治疗第三十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期六硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生缺点：使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放减少甲状腺充血用法：lugol氏液3滴Tid→16滴Tid

10滴Tid

时间不能过长，＜3周心得安：控制甲亢症状，20～60mgQ6h甲亢的外科治疗第三十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期六手术及术后注意事项麻醉：全麻处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎保留腺体背面手术方式双叶甲状腺次全切除术：切除80～90％，每叶留3～4g一叶甲状腺全切+对侧次全切除甲状腺全切除：防止复发或恶变术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减

甲亢的外科治疗第三十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期六术后并发症1术后呼吸困难和窒息原因血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预防甲亢的外科治疗第三十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲亢的外科治疗术后并发症2喉返神经损伤0.5％，原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因切断、缝扎、钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉部位：入喉处，下A交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难处理：神经营养治疗、理疗等，3-6月后恢复或健侧代偿预防：保留腺体背面，处理下极的手术技巧，全长暴露第三十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲亢的外科治疗术后并发症3喉上神经损伤原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）处理：神经营养治疗、理疗等，3-6月后恢复预防：紧贴上极，分别结扎第四十页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲亢的外科治疗术后并发症4手足抽搐永久性～和一过性～原因误切血供破坏临床表现：术后1～3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2～3周后代偿；血钙↓处理：补钙，vitD3，双氢速变固醇，异体移植预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植第四十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲亢的外科治疗术后并发症5甲状腺危像原因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治疗肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安碘剂皮质激素镇静剂降温输液(大量葡萄糖溶液)洋地黄制剂预防:控制症状,充分术前准备第四十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期六四、甲状腺炎（自学）第四十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期六1、亚急性甲状腺炎又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因

病毒感染临床表现

1甲状腺肿大2疼痛3吞咽困难病程3个月，分4期：1甲亢期2甲状腺功能正常期3甲减期4甲状腺功能恢复期第四十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期六亚急性甲状腺炎诊断

1病前1～2周有上感史2病后1周内BMR↑、摄131I率↓，呈分离现象3吞咽困难治疗1强的松治疗1～2月2L-T4：替代治疗和抑制治疗第四十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期六2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因自身免疫性疾病临床表现

1无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节2甲减（早期甲亢，后期甲减）3压迫症状第四十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期六慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断

1无痛性甲状腺肿2BMR↓3摄131I率↓4自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治疗

1内科治疗：L-T4（抑制→替代）2手术：有压迫症状或可疑恶变第四十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期六补充：3、慢性纤维性甲状腺炎又称侵袭性硬化性甲状腺炎自身免疫性疾病，很少见质如铁样坚硬试用激素治疗手术解除压迫第四十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期六分滤泡状和乳头状，以前者为主1青年女性好发：40岁以下

2单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快3癌变率10%420%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状5鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节6手术治疗为主：甲状腺大部切除或部分切除，术中快速

切片。术前穿刺、消融治疗（进展）。

五、甲状腺瘤（ThyroidAdenoma）（自学）第四十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期六

第五十页，共八十四页，编辑于2023年，星期六六、甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）流行病学：

⑴.放射性损伤；

⑵.良性甲状腺结节恶变，单发：

8～38％，多发0.62～7.5％；

⑶.缺碘，TSH增高；

⑷.女性激素。⑸.发病率快速上升。第五十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状腺癌第五十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状腺癌第五十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期六乳头状腺癌大体病理：实性，或囊性，乳头状突起。第五十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期六乳头状腺癌镜下病理：乳头状结构，多极分支。第五十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期六乳头状腺癌镜下病理：砂粒体。第五十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期六乳头状腺癌镜下病理：侵犯包膜。第五十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期六滤泡状腺癌

镜下病理：滤泡结构为主，与正常结构相似，有共壁现象。第五十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期六临床表现

1肿块，硬，不光滑2压迫症状：气管、食道、神经、血管3颈淋巴结肿大4髓样癌：腹泻，颜面潮红甲状腺癌第五十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状腺乳头状癌第六十页，共八十四页，编辑于2023年，星期六滤泡状腺癌结节性甲状腺肿癌变并颈部淋巴结转移。第六十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状腺未分化癌第六十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期六未分化癌起源于结节性甲状腺肿的未分化癌。第六十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期六未分化癌起源于复发性甲状腺乳头状腺癌的未分化癌。第六十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状腺癌诊断

1临床表现2针刺细胞学检查3降钙素鉴别诊断桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶

第六十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状腺癌临床分期（分化型）

分期≤44岁≥45岁ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1第六十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期六治疗分化型甲癌：手术治疗（甲状腺切除范围）低危组行患侧腺叶切除（+峡部切除）高危组行腺叶切除或近全切除腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌腺叶切除（+峡部切除）：T≤1~4.0cm，且局限于一叶近全切除：T＞4.0cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移

甲状腺癌第六十七页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状腺癌分化型甲癌手术治疗（淋巴结清扫）：未发现淋巴结肿大：常规中央区淋巴结清扫，不主张预防

性侧颈清扫，侧颈淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫加改良颈淋巴结清扫高危组：中央区淋巴结清扫加改良或经典颈淋巴结清扫第六十八页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状腺癌转移的高危淋巴结群：颈中央区、颈内静脉链下区、颈后三角。第六十九页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状腺癌分化型甲癌2术后TSH抑制治疗：L-T4、甲状腺片3131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者（若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率）4外放射治疗：局部残留者

第七十页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状腺癌髓样癌

1甲状腺切除范围散发性：全切除，或腺叶切除＋对侧次全切除（理论依据：5～30％双侧性）家族性：全切除（双侧性）

2淋巴结清扫散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（50～60％淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）3局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿

瘤组织间接杀伤作用）4化疗、放疗、TSH抑制治疗无效第七十一页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状腺癌未分化癌1.不考虑手术治疗（进展：积极手术治疗）；2.放疗（进展：术后外放疗）。第七十二页，共八十四页，编辑于2023年，星期六七、甲状腺结节1病史发病率4%，男女比1:5，恶性占比15%年轻男性单个结节短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者

第七十三页，共八十四页，编辑于2023年，星期六甲状腺结节2体检单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平同侧颈淋巴结肿大3核素扫描：冷结节提示4B超：鉴别良恶性效果较好。结节的包膜完整性、纵横比、钙化、

血供、回声，淋巴结的皮髓质分界、结门情况5FNAC：很有效，为治疗提供依据

第七十四页，共八十四页，编辑于2023年，星期六第七十五页，共八十四页，编辑于2023年，星期六6处理甲状腺结节FNAC良性恶性手术T3、T4↑手术T3、T4正常或↓TSH抑制治疗3月结节增大手术结节变小或无变化TSH抑制治疗再3月无变化手术结节变小继续治疗第七十六页，共八十四页，编辑于2023年，星期六第