围术期急性疼痛治疗进展

围术期急性疼痛治疗进展第一页，共二十八页，编辑于2023年，星期五

疼痛引起的机体变化心血管

HR↑BP↑SVR↑心脏作功↑呼吸系统咳嗽减少通气血流比不匹配低氧血症肺萎缩胃肠道恶心呕吐肠梗阻第二页，共二十八页，编辑于2023年，星期五

疼痛引起的机体变化泌尿系统

少尿尿潴留四肢

骨骼肌痛活动受限血栓形成内分泌

胰岛素↓代谢↑类固醇↑醛固酮儿↑茶酚胺↑第三页，共二十八页，编辑于2023年，星期五

疼痛引起的机体变化中枢神经

恐惧疲惫免疫系统

受损第四页，共二十八页，编辑于2023年，星期五急性疼痛治疗的主要进展非阿片类镇痛辅助药物连续区域镇痛技术外周阿片受体及其拮抗剂第五页，共二十八页，编辑于2023年，星期五

非阿片镇痛剂NSAIDSCOX1COX2α2受体激动剂中枢性镇痛剂

NMDA受体拮抗剂

γ－氨基丁酸能第六页，共二十八页，编辑于2023年，星期五

连续神经阻滞——————————————————————

手术部位持续技术——————————————————————

肩斜角肌间沟肘/前臂腋窝/锁骨下膝股骨脚坐骨——————————————————————第七页，共二十八页，编辑于2023年，星期五外周阿片受体及其拮抗剂关节腔内注射阿片类药物外周阿片受体拮抗剂

让疼痛无副作用第八页，共二十八页，编辑于2023年，星期五

硬膜外镇痛局麻药＋阿片类药物（协同作用）减轻疼痛特别是活动时疼痛提前恢复腹部手术的胃肠功能减少肺部并发症

第九页，共二十八页，编辑于2023年，星期五

硬膜外镇痛

局麻药

布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因阿片类药物吗啡氢吗啡酮芬太尼第十页，共二十八页，编辑于2023年，星期五硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用问题作用部位：脊髓OR脊髓上？单次与持续输注的区别？哪种阿片类药物比较理想？第十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期五硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用椎管内阿片类药物→硬膜、蛛网膜→脑脊液弥散→软膜→脊髓表面→白质、灰质脊髓背角的阿片受体速度和弥散程度取决于药物的生化特性第十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期五硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用椎管内药物再分布亲水性（吗啡）容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧扩散（镇静、呼吸抑制）疏水性（芬太尼）不易弥散至脊髓背角（优先被脂肪组织吸收，更易与髓鞘结合），脊髓生物利用度低，向头侧扩散有限第十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期五硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用吗啡脊髓机制椎管内给药的“金标准“芬太尼

单次节段性镇痛效果（脊髓机制）持续输注非节段性镇痛效果（脊髓上机制）第十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期五硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用芬太尼

△单次给药浓度梯度↑，尽管生物利用度低足量的芬太尼到达脊髓背角

△持续给药与静脉给药一样（镇痛作用、副作用、剂量、血浆浓度），但血浆浓度需数小时才能接近。短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制（分娩镇痛）第十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期五硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用

舒芬太尼

非节段性镇痛

阿芬太尼非节段性镇痛第十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期五

硬膜外镇痛

抗凝抗凝治疗停止12h后才可实施硬膜外镇痛硬膜外镇痛停止后2h才可采用抗凝治疗第十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期五

静脉镇痛单一用药芬太尼10－20ug/h

吗啡0.8-1.5mg/h

曲马多8-15mg/h提倡联合用药

＋

NSAIDS（Flurbiprofen，Lormoxican）PCVA用于任何麻醉手术后病人？第十八页，共二十八页，编辑于2023年，星期五

经皮途径

芬太尼透皮贴剂6－12h后起效血药浓度稳定持续72h第十九页，共二十八页，编辑于2023年，星期五

术后慢性疼痛

发生率截肢30％－81％乳房手术50％胆囊手术3％－56％胸部手术29％－67％腹股沟疝手术0－37％第二十页，共二十八页，编辑于2023年，星期五术后慢性疼痛

原因术前疼痛>1月多次手术心理因素术中神经损伤术后放射治疗、化疗等第二十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期五术后镇痛不良反应

恶心呕吐的处理

胃复安氟哌利多

5－HT受体拮抗剂

恩丹西酮格拉司琼

生理盐水冲洗胃第二十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期五

分娩镇痛的进展

第二十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期五

分娩镇痛的特殊性

分娩疼痛宫缩的启动而出现新生儿的娩出而终止无病灶存在镇痛药物不能在体内滞留时间过长，以免影响新生儿呼吸循环尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、胎盘血流和胎儿的影响，以免影响产程，危及胎儿不改变产妇的意识，必要时还可满足手术的需要第二十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期五蛛网膜下腔－硬膜外腔联合（CSE）技术

行走的硬膜外△蛛网膜下腔芬太尼10－25ug，舒芬太尼2.5－10ug

镇痛作用2－3h，无运动阻滞，自由行走加布比卡因2.5mg无运动障碍，快速镇痛延长时间吗啡：起效慢镇痛不完全副作用多持续时间长△硬膜外

0.0625％布比卡因＋芬太尼2ug/ml10ml/h第二十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期五蛛网膜下腔－硬膜外腔联合（CSE）技术优点△最大限度地阻滞子宫和阴道的感觉神经△对运动神经阻滞轻微

△起效快，效果好（产程早期、晚期）△不影响宫口扩张、胎头下降速度、第一、三产程，延长第二产程△不增加剖宫产率及产后出血△不影响新生儿呼吸第二十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期五蛛网膜下腔－硬膜外腔联合（CSE）技术基本技术△宫口2－3cmL3-4△针内针△蛛网膜下腔用药（单、合用）△2－3h后连硬用药（合用）△宫口开大8cm停连硬用药△阻滞平面T10－S第二十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期五硬膜外分娩镇痛常用配方△

0.0625％布比卡因＋2ug/ml