院感质控手册

精心整理一、根据家规范并结医院自身情制定了质控准：指名医感现率医感上法传病报法传病告时全手生从执行医人洗正率环卫学测格使中毒采监使中菌采监消灭效监合率消后镜样测灭后镜样测医器消灭合率无技操合率多耐菌毒离行医废分管职防用正使率紫线管度I类手切感率呼机关部染VAP中静导相血感率CR-BSI导管关尿感率CAUTI

指标≤10%100%100%100%≥70%100%95%染量10cfu/ml(肤膜毒染量100cfu/ml(他毒，不检出病培无菌长100%染量20cfu/，得出病培无菌长100%100%100%100%100%＞70μW(使用＞90μW(新灯≤1.5%?23‰??????EICU＜‰＜‰???????EICU＜‰?8＜6‰

质周每重科每其科每度每度每每每度每每年每

精心整理医人对院染关度职责晓医人参院感知培

≥90%＞

每内容为科医院染管工作量考依据必须时如写。2.本手按年度制，每年一，已填的手册由科妥善保备查。3.医院染管理殊情况需记，可另附页。4.院科将定对科室感染理工作量进行督查督查结列入目标考。对于在问题，科应在医院感管理小会议上有记和评估析，提出整措施并实。5.科室控小组员3个月不在应更换人员科室上院感科。科室医感染管理小成员主?任：?护长感医生：?感护：

采

不检结样

采时

格

改监项

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整完份

间

因

措格数

析空培（皿消后道（件

22精心整理22物（cfu/cm手（cfu/cm使中消毒（cfu/ml）2

手卫生关知识姓名

职业

手卫生关术语与定义晓是√/否×）

手卫生个时刻知晓（是/×）

洗手与生手消毒的法和步知晓（是/×）职业

手卫生刻

应进行卫生措施

是否合格

不合格因姓名

医护工医其生士勤技他

接触患者前

接触患者后

进行清洁（无菌）操作前

接触体液后

接触患者周围环境后

洗手

手消

洗手+手消

是否

未做

步骤不对

时间不够

精心整理月份

请领数(瓶)请领量(瓶)格规格

请领总

床日数

人均使量1?职业

自查总人数

手卫生关知识（自人数）手卫生手卫生洗手与卫手消毒关术语个时刻的方法步骤定义

合格总人数

合格率（%医生实习医进修医护士实习护进修护医技人实习医人员进修医人员工勤人其他人合计存在问：

精心整理分析与馈：改进措：改进措完成情况：3

医院感染质量检查改进落实情编号

自查项

内容

在相应类别前打√1

医院感相

科室院相关实施记是否及性、准确性

是

否2

关制度实院级、科室院培训参人员是否达

是

否34567

及持续进科室多耐药菌感患者的管

提问参培训者相关容，是已正确掌握训要点督促医为多重耐药感染的者及时下“接隔离”医嘱；晨会上交班告知是否在患者床头（室）挂离标识病员手带上是否有识对多重药菌患者隔：单间旁

是是是是是

否否否否否

精心整理8910111213141516

病（科室

非急诊仪器（如血计、听器、体温表等专用多重耐菌患者房间物表每清洁、消毒2次，记录接触多耐药菌感染定植者时人防护否规范手卫生否规范执行是否在患者床头是配有专垃圾桶室内是每日通风、洁或通、清洁、消消毒液否正确配置浓度适、标识规范全提问医护人手卫生关知识，是已正确握不定时行跟踪观察护人员作

是是是是是是是是是

否否否否否否否否否医院感1718192021

控制措上月重追踪项

科室防用品配备齐，并取方便遵循安注射要求，违规操一次性疗用品、灭物品存、使用是否范医疗废是否正确分、收集转运并有交记录是否有对上月重点踪项目导落实情况

是是是是是

否否否否否

姓?名

性别

年龄

暴露时间

暴露部位

锐器名

处理措

是否预用药

是否定期抗体检测

报告人

医疗废物类目录

精心整理类别感染性

特征携带病微生物具有发感染性疾传播

常见组或者废物名1.病人血液、液、排物污染的物，包括棉球、棉签、引流棉条纱布及他各种敷料一次性使用卫生用品、次性使医疗用品及次性医器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液排泄物染的物品。2.疗机构收治隔离传病病人或者似传染病人产生的活垃圾废物

危险的疗废物。3.微生物实验废病的原体培养基标本、种、毒种保液。4.种废弃的医标本。5.弃的血液、清。6.用后的一次使用医用品及一次医疗器。病理性废物

诊疗过中产生的人废弃物或医实验动物尸等废物。

1.术及其他诊过程中生的废弃的体组织器官等。2.学实验动物组织、体。3.理切片后废的人体织、病理蜡等。损伤性废物

1.用针头、缝针。能够刺或者割伤人的废2.各类用锐器包括：解剖、手术、备皮刀、术锯等弃的医锐器。3.载玻片、玻试管、璃安瓿等。1.弃的一般性品，如抗生素、非方类药等。药物性废物

过期、汰、变质或被污染的废的药品。

2.弃的细胞毒药物和传毒性药物包括：致癌性药物，如硫唑嘌、苯丁氮芥、萘氮、环孢素、环磷酰胺、苯胺酸氮芥、莫司汀三苯氧氨、替派等可疑致癌性药物，如：铂、丝霉素、阿霉、苯巴妥等；免疫制剂。3.弃的疫苗、液制品。化学性废物

1.学影像科、理科、验室废弃的学试剂具有毒、腐蚀性、燃易2.废弃过氧乙、