前庭康复治疗慢性眩晕及头晕的系统评价

中文摘要目的：系统评价前庭康复治疗对慢性眩晕及头晕患者的临床疗效。方法：按照Cochrane系统评价的方法，计算机检索2000年1月〜2013年11月之间Pubmed、MEDLINE、EMbase、SCIExpanded>CochraneLibrary、中国生物医学文献数据库、中国知网数据库、万方数据库、维普数据库，收集所有相关随机对照试验，采用Cochrane协作网提供的软件RevMan5.2进行分析，在严格评估文献质量的基础上，获得前庭康复治疗慢性眩晕及头晕的相关证据。结果：经全面检索及筛查后，共纳入8个随机对照试验（7项已完成试验，1项未完成试验，共包括1422例患者）进行评价。2项研究试验组为前庭康复组，对照组采用空白对照或单纯药物治疗，另5项研究试验组、对照组均采用前庭康复治疗。8项研究分别从前庭康复对慢性眩晕及头晕患者的眩晕及头晕程度、日常生活能力、平衡功能、姿势稳定性及心理状态等5个方面的影响进行研究和评价。由于各研究之间异质性较大，仅采用定性系统评价对其进行分析。提示前庭康复治疗在改善慢性眩晕及头晕患者症状程度及日常生活能力方面有效。结论：虚拟现实训练与以动作为主的前庭康复治疗均可改善慢性眩晕及头晕患者的临床症状；以肢体动作为主的前庭康复训练可以改善慢性眩晕及头晕患者的症状程度和日常生活能力。但前庭康复能否改善慢性眩晕及头晕患者的平衡能力、姿势稳定性及心理状态仍需进一步研究。由于纳入的研究证据有一定的局限，需要更多高质量、多中心、大样本的随机对照试验进一步研究。关键词：前庭康复；慢性眩晕；慢性头晕；系统评价ABSTRACTObjective:Toevaluatetheclinicalefficacyofthevestibularrehabilitationinpatientswithchronicvertigoanddizziness.Method:AccordingtoCochranesystematicreviews,wesearchedbetweenJanuary2000toNovember2013Pubmed,MEDLINE,EMbase,SCIExpanded,CochraneLibrary,CBM,CNKI,WanFangDatabase,VIPDatabase,andcollectedallrelevantrandomizedcontrolledtrials,byusingCochraneCollaborationsoftwareRevMan5.2fbranalysis.Onthebasisofstrictevaluationofliteraturequality,wegettheevidencefbrvestibularrehabilitationinpatientswithchronicvertigoanddizziness.Results:Afteracomprehensivesearchandscreeningwereincludedeightrandomizedcontrolledtrials(seventrialshavebeencompleted,anunfinishedtrials,includingatotalof1422casesofpatients)wereevaluated.Intwostudies,testgroupwerevestibularrehabilitationgroupandthecontrolgroupwereblankorsimpledrugtherapy,andintheotherfivestudies,testgroupandthecontrolgroupwerebothusingvestibularrehabilitationtherapy.Eightstudieswereconductedtheimpactofvestibularrehabilitationinpatientsinthedegreeofchronicdizziness,dailylivingskills,balance,posturalstabilityandmentalstate.Duetothelargerheterogeneityamongthsesstudies,onlyusingqualitativesystematicreviewforanalysis.Itshowsthatvestibularrehabilitationtherapyiseffectiveinimprovingthedegreeofchronicvertigoanddizzinessanddailylivingskillsinpatientswithchronicvertigoanddizziness.Conclusion:Thevirtualrealitytrainingandaction-orientedvestibularrehabilitationcanbothimproveclinicalsymptomsinpatientswithchronicvertigoanddizziness;action-orientedvestibularrehabilitationcanimprovethedegreeofdizzinessanddailylivingskillsinpatientswithchronicdizziness.Butwhethervestibularrehabilitationcanimprovebalancestability,posturalstabilityandmentalstateinpatientswithchronicdizzinessornotstillneedsfurtherstudy.Withtheincorporationofresearchhascertainlimitations,itneedsformorehigh-quality,multi-center,randomizedcontrolledtriallargesampleforfurtherstudy.KEYWORDS:vestibularrehabilitation;chronicvertigo;chronicdizziness;systematicreview英文缩略词表英文缩略词英文全称中文全称BBSBergBalanceScaleBerg平衡量表BDLBAIBeckDepressionandAnxietyInventory贝克抑郁焦虑量表DGIDynamicGaitIndex动态步态指数DHIDizzinesshandicapinventory头晕障碍量表FGAFunctionalGaitAssessment功能性步态评价HADHospitalAnxietyandDepressionScale医院焦虑抑郁量表LOSLimitsofStability稳定极限感觉整合和平衡的mCTSIBModifiedClinicalTestof临床改良测试前SensoryInteractionofBalance庭疾病的日常生VADLVestibularDisordersActivitiesof活能力量表DailyLivingScaleVASVisualAnalogScale眩晕视觉评分VORVestibulo-ocularreflex前庭眼动反射VRVestibularRehabilitation前庭康复vssVertigosymptomscale眩晕症状量表综述前庭康复在眩晕及头晕治疗中的应用眩晕是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。而头晕表现为头晕眼花、站立不稳，通常无外界环境及自身旋转感或摇摆感口]。对因前庭系统疾病发生前庭功能紊乱而引起眩晕及平衡失调患者，采取以训练为主的综合措施，加速机体前庭系统的适应、习服机制或视觉、本体觉系统的替代机制，使机体已受损的前庭功能及平衡功能获得提高，促进机体的代偿，从而减轻患者的症状，这一过程称为前庭康复⑵。前庭系统的可塑性和代偿能力是康复训练的主要理论依据。前庭代偿是极其复杂的过程，凡与前庭系统有关的结构都可能参与。前庭康复着眼于改善残余前庭功能的增益，并促进利用替代机制或策略，以期达到前庭代偿的目的。1发展史1345,6,7]1946年Cawthome和Cooksey首先提出可改善机体前庭功能、减轻眩晕和平衡失调的训练方法。1972年McCabe扩展了Cawthorne和Cooksey的理念，首次提出康复锻炼可以减轻复发性、迁延性眩晕的症状。至20世纪90年代发展为现代前庭康复学，综合运用前庭适应、前庭习服、替代等训练方法提高前庭功能，还包括全身状态的训练和对患者的指导。2前庭康复机制RM%]。，”,12,13,14]前庭适应(vestibularadaptation)：在一定条件下经过长期或定期的前庭刺激，使机体的前庭反应逐渐减弱，这种现象称前庭适应。头向一侧转动时眼睛向对侧转动的反射称为前庭眼动反射(vestibulo-ocularreflex,VOR),该反射可以维持视觉稳定，且眼动和头动的增益比为1。当单侧前庭功能受损时，VOR增益比降低，出现视觉图像在视网膜上的滑动。如果令这种视网膜滑动造成的信号输入反复刺激前庭神经系统，前庭中枢对其进行进一步整合，从而达到增加VOR的增益，出现前庭适应。前庭习服(vestibularhabituation)：反复暴露于某种诱发刺激下，会导致前庭系统对该刺激病理性反应的降低，称为前庭习服。其具体的产生机制及参与的神经结构尚不十分清楚，可能与前庭中枢系统的重塑有关。习服是飞行员、宇航员进行训练以克服飞行过程中眩晕感的主要机制。替代(sustitution)：通过视觉、本体觉系统及颈眼反射等训练来替代已丧失的前庭功能，从而提高机体维持平衡的能力，是前庭功能完全丧失时康复训练的主要机制。颈部肌腱、肌肉刺激所引起的眼动反射，仅在较低的频率范围内(V0.5Hz)对维持平衡起作用，以补偿慢速而简短的头部运动中VOR的不足。当前庭功能完全丧失时，机体维持平衡可能有赖于视觉及本体觉的信息传入，但机体对这些信息的运用受到限制，因为这些信息不够精确，而且在某些场合(比如黑暗环境中)不可用，患者行走时仍会感到不便。VOR可在最高频率为20Hz的活动范围内发挥作用，而眼球跟踪运动频率小于1Hz,扫视运动也不能使患者看清目标。相对于视觉及本体感觉而言，前庭系统可在更宽的速率和频率范围内发挥作用，因此通过视觉和本体感觉替代前庭系统的功能在一定程度上受到限制。前庭代偿(vestibularcompensation)：前庭功能部分或完全受损后，患者会出现眩晕、恶心、呕吐、平衡失调等症状，但经一段时间后症状会逐渐减轻或消失，这一过程称为前庭代偿。通过前庭康复训练可以促进机体的前庭代偿。3前庭康复训练方法一般训练最早的前庭康复训练方法为Cawthome和Cooksey在1946年所创立。Cawthome-Cooksey训练主要让患者在卧床、坐位、站位、移动中做一些活动以使其对某些活动达到“脱敏作用工越早越规律地实施前庭康复训练，患者恢复正常活动就会越快越完全。且训练环境可根据患者情况相应变化，如选择吵闹或拥挤的环境、集体训练等等【叫个性化训练20世纪80年代末提出，即康复医师根据病人的诊断或功能缺陷对患者的前庭功能做出评估，提出针对性的训练方案，并在治疗过程中定期评估病情，适时地调整及修改治疗方案。比如视觉刺激联系、本体感觉练习、提高姿势稳定性的训练、习服性练习等。针对特殊疾病的康复练习例如良性阵发性位置性眩晕(Benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)短期治疗效果最好的方法是手法复位，根据Dix-Hallpike检查法及水平滚转法判断后半规管或水平半规管BPPV,以应用Semont动作或滚转动作治疗。或者患者在初次就诊后进行自我复位治疗(Brandt-Daroff练习)的疗效更好［⑸。特殊的前庭康复训练法是传统前庭康复训练方法的进一步发展，多借助于仪器以训练患者的平衡稳定性或视觉代偿能力。如动静态姿态平衡仪、虚拟现实视觉刺激等方法。动静态姿态平衡仪可以让患者练习运用踝关节和髅关节以维持身体的平衡；虚拟现实视觉刺激是利用电脑控制的三维立体投影系统给患者提供虚拟的视觉刺激，通过刺激视网膜滑动及在特定环境下的习服，增强前庭康复训练的效果，相对于一般视觉训练，虚拟现实视觉刺激可以在安全和相对容易控制的条件下提供更具挑战性的环境，从而增强训练效果〔的。4前庭康复的临床评价前庭康复治疗主要用于改善患者症状，提高前庭功能，但它还包括全身状态的训练和对患者的指导。因此，对于前庭康复的临床评价，目前还没有统一的评价标准，不同研究人员从不同方面（比如眩晕程度、平衡功能、日常生活能力、姿势稳定性、心理状态等）对其疗效进行评价。对眩晕程度的评价眩晕是患者的一种主观感受，可应用VAS、VSS对其进行量化以便于对治疗效果进行评价。VAS（VisualAnalogScale,头晕视觉评分）即在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0,表示无症状；另一端为10,表示症状最严重；中间部分表示症状的不同程度。让病人根据自我感觉在横线上划一记号。VSS（Vertigosymptomscale,眩晕症状量表）评分可测量1个月之内出现头晕、平衡障碍以及植物神经症状的频率，得分范围为0〜60,得分越高，症状越严重〔⑺。对平衡功能的评价可应用平衡量表或平衡试验对患者的平衡功能予以评价。BBS（BergBalanceScale,Berg平衡量表）最为常用，BBS评分按得分分为"20、21〜40、41〜56三组，其代表的平衡能力则分别相应于坐轮椅、辅助步行和独立行走三种活动状态。如果总分少于40分,预示有跌倒的危险性0明还可应用Fukuda踏步试验评估患者踏步平衡，记录患者向前行进距离，身体旋转的度数和方向。在踏步50次结束时正常人应向前行进50cm,旋转少于30°口汽对日常生活能力的评价DHI（Dizzinesshandicapinventory,头晕障碍量表）评分是国内最常用的评价眩晕患者日常生活能力的量表。DHI用于定量分析患者对头晕的感知，是一项评价头晕对日常生活的参与性及生活质量的影响的测量指标，分数越高，头晕对患者的影响越大3］。此外，还可应用VADL（VestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale,前庭疾病的日常生活能力量表）对在前庭疾病的影响下的患者的日常生活能力进行评价。VADL分数越高，日常生活能力越强⑷22】。对姿势稳定性的评价可应用功能性伸手试验、LOS（LimitsofStability,稳定极限）等试验对患者稳定性进行评价。功能性伸手试验即让受检者站立向前或向侧方伸出上肢，要求受检者向前或向侧方尽可能伸手，伸手的长度用码尺测量。作为受检者稳定性极限的测量，＜15.24cm受检者有跌倒的高度危险性，可在患者整个康复过程中监测患者病情的变化口纥LOS量化了一个人可以故意偏离自身重心的最大距离，所测量的是反应时间、重心移动速度、方向控制、终点偏移距离以及最大偏移距离田】。对患者心理状态的评价目前没有对眩晕患者心理状态评定专用的量表，多用对心理障碍患者进行筛查与诊断的心理状态量表进行评价，如BDI、BAI（BeckDepressionandAnxietyInventory,贝克抑郁焦虑量表）、HAD（HospitalAnxietyandDepressionScale.医院焦虑抑郁量表）等。对于眩晕患者心理状态，多从患者是否存在抑郁、焦虑情绪方面进行评价，故应用的量表也多是抑郁量表或焦虑量表〔2支5展望前庭康复训练已成为除药物、手术以外对于眩晕及平衡障碍治疗的又一重要手段，但对其研究还十分有限。在基础研究方面，前庭康复的机制如康复过程中有哪些神经结构参与、是何种神经通路传导、前庭系统如何重塑等等都未完全明了；在治疗方法方面,目前已有传统前庭康复疗法、个体化治疗、特殊治疗方法等治疗手段，但对不同的病人、不同疾病导致的眩晕或头晕，何种治疗方法最为有效、是否需要更多治疗仪器的引入以辅助康复治疗等等亦需要进一步研究；在疗效评价方面，目前并没有统一的评价标准对前庭康复治疗的疗效进行评价，各种评价方法及多种量表的应用混乱，影响对前庭康复疗效的综合评定；另外，前庭康复治疗目前在国内不及药物治疗眩晕应用广泛，国外及国内部分研究已证实其有效性，此种治疗方法仍需进一步推广。随着研究的不断深入和治疗方法、评价体系的逐渐完善，前庭康复治疗必将会在眩晕、头晕及其他平衡障碍疾病的治疗领域中发挥更为重要的作用。综述参考文献[1]贾建平，崔丽英等.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2008.6：80-81.[2]王尔贵，赵翼平.前庭康复[J].中国康复医学杂志，2004,19(10)：788-792.HerdmanSJ.Vestibularrehabilitation[M].Philadelphia:F.A.DavisCompary,2000.CowandJL,WrisleyDM,WalkerM,etal,Efficacyofvestibularrehabilitation^].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery,1998,118:49-54.KeimJK,CookM,MartmiD.Balancerehabilitationtherapy[J].Laryngoscope,1992,102:1302-1307.WhitneySL,RossiMM.Efficacyofvestibularrehabilitation[J].OtolaryngolClinNorthAm,2000,33:659-672.BittarRS,PedaliniME,LorenziMC,etal.Treatingvertigowithvestibularrehabilitation:resultsin155patients[J].RevLaryngolOtolRhinol,2002,123:61-65.[8]于立身.前庭功能检查技术[M].北京：人民军医出版社，1994：1・36.[9]姜洒长，顾瑞，王正敏等.耳科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：1.78,138-139,159-160.ShepardNT,TelianSA.Programaticvestibularrehabilitation[J].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery.1995,112:173-182.HerdmanSJ,ClendanielRA,MattoxDE,etaLVestibularadaptationexercisesandrecovery:Acutestageafteracousticneuromaresection[J].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery.1995,113:77-87.TelianSA,ShepardNT,Smith-WheelockM,etal.Habituationtherapyforchronicvestibulardysfunction:preliminaryresults[J].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery.1990,103:89-95.BronsteinAM,HoodJD.Thecervico-ocularreflexinnormalsubjectsandpatientswithabsentvestibularfunction[J].BrainRes.1986,373:399-408.[14]迟放鲁.前庭康复的机制和应用前景[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2008,23(5)：244-245.NeilBhattacharyya,ReginaldF.Baugh,etal.Clinicalpracticeguideline:Benignparoxysmalpositionalvertigo[J].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery.2008,139:47-81.ViirreE,SitarzR.Vestibularrehabilitationusingvisualdisplays:preliminarystudy[J].Laryngoscope.2002,112:500-503.YardleyL,MassonE,VerschuurC,HaackeN,LuxonL.Symptoms,anxietyandhandicapindizzypatients:developmentoftheVertigoSymptomScale[J].JournalofPsychosomaticResearch.1993,36(8):731-741.BergKO,Wood-DauphineeSL,WilliamsJI,GaytonD.Measuringbalanceintheelderly:preliminarydevelopmentofaninstrument^].PhysiotherCan.1989,41(6):304-311.[19]王尔贵，吴子明.前庭康复-前庭系统疾病诊断与治疗[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004：281-283.JacobsonGP,NewmanCW.ThedevelopmentoftheDizzinessHandicapInventory.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1990Apr;116(4):424-7.CohenHS,KimballKT.DevelopmentoftheVestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale[J].ArchofOtolaryngolHeadNeckSurg.2000,126:881-87.CohenHS,KimballKT,AdamsAD.ApplicationoftheVestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale[J].Laryngoscope.2000:1204-209.GinoMarioni,SalvatoreFermo,etal.Vestibularrehabilitationinelderlypatientswithcentralvestibulardysfunction:aprospective,randomizedpilotstudy[J].AGE.2013,35:2315-2327.[24]汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册[M].中国心理卫生杂志社，北京：1999.前言眩晕是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。而头晕表现为头晕眼花、站立不稳，通常无外界环境及自身旋转感或摇摆感口】。对因前庭系统疾病发生前庭功能紊乱而引起眩晕及平衡失调患者，采取以训练为主的综合措施，加速机体前庭系统的适应、习服机制或视觉、本体觉系统的替代机制，使机体已受损的前庭功能及平衡功能获得提高，促进机体的代偿，从而减轻患者的症状，这一过程称为前庭康复⑵。前庭系统的可塑性和代偿能力是康复训练的主要理论依据。前庭代偿是极其复杂的过程，凡与前庭系统有关的结构都可能参与。前庭康复着眼于改善残余前庭功能的增益，并促进利用替代机制或策略，以期达到前庭代偿的目的。前庭康复训练已成为除药物、手术以外对于眩晕及平衡障碍治疗的又一重要手段，但对其研究还十分有限。不管是基础研究或是治疗方法、评价体系方面均未达成统一认识，且前庭康复治疗目前在国内不及药物治疗眩晕应用广泛，但国外及国内部分研究已证实其有效性，此种治疗方法需进一步推广。本文主要通过对近十几年来对前庭康复治疗慢性眩晕及头晕患者的随机对照试验进行系统评价，以讨论此种治疗方法对慢性眩晕及头晕患者的疗效。相信随着研究的不断深入和治疗方法、评价体系的逐渐完善，前庭康复治疗必将会在眩晕、头晕及其他平衡障碍疾病的治疗领域中发挥更为重要的作用。前庭康复治疗慢性眩晕及头晕的系统评价1资料与方法纳入与排除标准研究设计临床随机对照试验。包括已发表的和未发表的中文及英文文献。研究对象成年慢性眩晕或慢性头晕患者。纳入标准（1）临床被诊断为慢性眩晕或慢性头晕的患者；（2）年龄已18岁；（3）病程22个月；（4）每次发作症状类似，症状变化波动小；（5）CT或MRI除外颅内急性情况；（6）患者身体状况可良好配合以完成相应治疗。排除标准（1）眩晕及头晕急性期；（2）年龄V18岁；（3）病程V2个月；（4）每次发作症状不同、波动较大；（5）CT或MRI提示卢页内急性情况；（6）由于骨折、颈椎病、高级神经活动异常、精神障碍等原因不能良好配合治疗者；（7）药物性头晕。干预措施试验组：前庭康复疗法。对照组：仅应用药物治疗或其他形式的前庭康复疗法。结局指标通过多种量表评分，如VADL、DHLBBS、VAS,LOS、m-CTSIB,VSS、HAD、FGA、DGLBDkBAI等评价前庭康复疗法的有效性。检索策略计算机检索2000年1月〜2013年11月之间Pubmed、MEDLINE、EMbase、SCIExpanded>CochraneLibrary,中国生物医学文献数据库、中国知网数据库、万方数据库、维普数据库。由于多种原因，未发表文献未予检索。用Google搜索引擎在互联网上搜索相关文献。文献检索语种为中文和英文。英文检索词包括randomizedclinicaltrials,RCT,vestibularrehabilitation,chronicdizziness等。中文检索词包括随机对照试验，前庭康复，慢性头晕等。详细的检索策略如下（以下为Pubmed数据库的检索策略，其它数据库作相应的更改）：对外文数据库的英文检索式如下：1vestibularrehabilitation,ti,ab2vestibular,ti,ab3rehabilitation,ti,ab4#1OR#2OR#35vertigoORdizziness,ti,ab6chronic,all7clinicaltrial,pt8randomizedcontrolledtrial,all9RCT.all10randomly.ail11#8OR#9OR#1012English,la13#4AND#5AND#6AND#7AND#11AND#12对中文数据库的中文检索式如下：1）前庭康复2）头晕3）眩晕4）慢性5）随机对照试验6）临床研究文献筛选及资料提取文献筛选数据库检索后，根据PRISMA声明文献筛选四阶段流程图对检索文献进行筛选，由两名系统评价者独立进行，两名系统评价者交叉核对筛选结果，任何意见不一致则通过讨论解决，或征求第三位研究者协调解决。文献筛选按照PRISMA声明文献筛选流程图进行（见图1）。资料提取为保证资料提取的准确性，由两名评价员各自独立地按预先设计的表格提取资料并进行质量评价，并互相复核，准确无误和意见统一后方进行统计分析。资料提取表包括以下内容：（1）基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志、发表时间等；（2）方法学：设计类型；随机方法；分配隐藏；盲法；不完整资料的处理；其他偏倚来源等；（3）受试对象：年龄、性别、总人数、纳入标准、排除标准、测量指标、随机分组人数、失访人数等；（4）干预措施：干预及对照措施、是否应用药物治疗、疗程等；（5）测量指标：VADL、DHLBBS、VAS、LOS、m-CTSIB,VSS、HAD、DGLFGA、BDkBAI；（6）备注。图1文献筛选流程图质量评价按照CochraneHandbookfbrSystematicReviewsofInterventionsVersion5.1.0第8章推荐的RCT质量评价条目所描述的选择偏倚（随机化、分配隐藏）、实施偏倚（受试者和参与者盲法）、测量偏倚（结果处理者盲法）、损耗偏倚（不完整资料的处理）、报告偏倚及其他偏倚对每篇符合纳入标准的文献进行方法学质量评价，若对文献质量评价

结果存在意见不同，则通过再次参考原文献并讨论解决。对于每项研究存在偏倚的总结评估参照CochraneHandbookfbrSystematicReviewsofInterventionsVersion5.1.0Table8.7.a进行（见表1）«表1各研究存在偏倚总结评估标准RiskofbiasInterpretationWithinastudyAcrossstudiesPlausiblebiasLowriskofbiasMostinformationisLowriskofbias.unlikelytoseriouslyalterthefbrallkeyfromstudiesatlowUnclearriskofbias.results.Plausiblebiasthatraisessomedoubtabouttheresults.domains.Unclearriskofbiasforoneormorekeydomains.riskofbias.Mostinformationisfromstudiesatloworunclearriskofbias.HighriskofPlausiblebiasthatseriouslyweakensHighriskofbiasfbroneormoreTheproportionofinformationfromstudiesathighriskofbiasissufficientbias.confidenceintheresults.keydomains.toaffecttheinterpretationofresults.1）随机化：①低度偏倚：在纳入病人前通过查随机数字表、计算机产生的随机序列、抽签、投掷硬币等方式产生的随机分配序列；②中度偏倚：提到随机，但没有描述具体随机方法，又无法联系原作者进行核实；③高度偏倚：根据出生日期的单双号、住院号、交替分配、临床医生判断、根据检查结果等方法分组。2）分配隐藏：①低度偏倚：由专人确定随机号的组别并妥善保管分组序列，如用不透光容器、计算机加密、避光信封密封等措施，且产生分配序列者不参与纳入病例的选择，当有研究对象入组时对号启封入组，也可以是试验中心通过电话、网络和药房控制随机来分配；②中度偏倚：文中虽提到隐蔽分组，但是未描述隐藏方法，且无法通过作者核实；③高度偏倚：随机分配序列公开或分配序列未得妥善保存，分配序列者参加纳入患者。3）受试者及参与者盲法：①低度偏倚：临床试验过程中，没有采用盲法，但不会对结果判断和测量产生影响；对患者和主要研究人员采用盲法，且盲法不会被破坏；②中度偏倚：无充分的信息，难以判断；③高度偏倚：未采用盲法、盲法不完善或易被破坏，对结果判断或测量产生影响。4）结果评审员盲法：①低度偏倚：临床试验过程中，没有采用盲法，但不会对结果判断和测量产生影响；对结果评审员采用盲法，未对患者和主要研究人员采用盲法，但不会导致偏倚；②中度偏倚：无充分的信息，难以判断；③高度偏倚：未采用盲法、盲法不完善或易被破坏，对结果判断或测量产生影响。5）不完整资料的处理：①低度偏倚：结果数据完整；或丢失的结果数据的原因不会影响真实结果；或组间丢失的结果数据个数相近且丢失的数据应用相应方法进行处理。②中度偏倚：试验未报道丢失的相关数据；或各组剔除/退出/失访率为6%〜10%时，不论是否对丢失数据进行处理，有发生中度不完整资料偏倚的可能。③高度偏倚：如各组剔除/退出/失访率达11%〜20%,无论是否采用ITT分析不论是否对丢失数据进行处理，都有发生高度不完整资料偏倚的可能。剔除/退出/失访率高于20%的试验将不纳入分析。6）选择性报告结果：①低度偏倚：原始数据详细，没有隐瞒结果，可获得其试验计划中预先规定的所有测量指标。或虽然未在试验计划中规定测量，但结果中有报道。②中度偏倚：结果报告的完整性不清楚。③高度偏倚：未报道试验计划中预先规定的所有测量指标，隐瞒结果。7）其他潜在影响真实性的因素：其他偏倚①低度偏倚：不存在其他潜在影响真实性的因素。②中度偏倚：没有资料评估是否有重要的偏倚存在，或没有其他证据表明会产生偏倚。③高度偏倚：存在其他潜在影响真实性的因素。2结果文献检索和选择研究情况文献检索和研究的甄别共检出相关文献159篇，经阅读题目及摘要后初步纳入91篇文献，再阅读全文、筛查，排除重复发表、非随机对照试验、未报道相关数据且与作者联系仍不能得到，及个别文献因年代久远等而无法找到全文者。最终纳入8篇英文文献田⑼，其中7篇A9]为已完成研究，1篇〔⑼为未完成研究。研究地点均在国外。纳入研究的基本特征纳入的研究均为临床试验，研究地点分别位于美国、英国、意大利、土耳其、墨西哥以及巴西。设计类型均为随机对照试验，其中2项研究试验组为前庭康复组，对照组采用空白对照或单纯药物治疗，另5项研究试验组、对照组均采用前庭康复治疗。研究的样本含量从28人到170人，共纳入8项试验、1422例患者。受试者年龄以老年人居多，病程均较长，各项研究的干预措施及结果评价方法均存在差异，具体研究特征参见附录1。纳入研究的质量评价除外1项未完成研究，其余7项已完成研究的偏倚风险情况见附录2o根据附录2所示，通过RevManversion5.2制作偏倚风险结果比例图（图2）和偏倚风险结果总结图（图3）。|Lowriskofbias □Unclearriskofbias ■Highriskofbias图2偏倚风险结果比例图

■77?・・■■■■?・■■・■77・■・■???■■■■■77・■■■777・■■・■■■■■■Cohen2004Giray2009Marioni2012Pavlou2004Pavlou2013Renaud2007Yardley2004SBEauo(SRqouwodaoouwodal3>-33a)s(se-qU2SBEauo(SRqouwodaoouwodal3>-33a)s(se-qU2一一」&3E0号。①亘dEOou_(se-quo专一①P=U3ESS3SSBSEOgnoJo6wpu=8-①uuos-8dpueswedoWBdJo6£pu=8(scqU0S8&S二U8E_B33UO3UOQe3<(SB-qU0W-3S)U,9@3U①6O)ou3nb8sEOPUBH图3偏倚风险结果总结图根据表1的偏倚评估标准，Giray2009和Yardley2004为高度风险偏倚，其余5项研究均为中度风险偏倚。7项已完成研究存在的偏倚风险均较高。纳入研究的疗效评价标准DH1（Dizzinesshandic叩inventory，头晕障碍量表），用于定量分析患者对头晕的感知，是一项评价头晕对日常生活的参与性及生活质量的影响的测量指标，分数越高，头晕对患者的影响越大【⑴。VADL（VestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale,前庭疾病的日常生活能力量表），主要用于评定在前庭疾病的影响下，患者的日常生活能力情况，分数越高，日常生活能力越强〔⑵⑶。VAS（VisualAnalogScale,眩晕视觉评分），在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0,表示无症状；另一端为10,表示症状最严重；中间部分表示症状的不同程度。让病人根据自我感觉在横线上划一记号。BBS（BergBalanceScale,Berg平衡量表），用于评定患者的平衡功能，BBS按得分分为0-20、21〜40、41〜56三组，其代表的平衡能力则分别相应于坐轮椅、辅助步行和独立行走三种活动状态。如果总分少于40分，预示有跌倒的危险性03VSS（Vertigosymptomscale,眩晕症状量表），测量1个月之内出现头晕、平衡障碍以及植物神经症状的频率，得分范围为0-60,得分越高，症状越严重051。mCTSIB（modifiedClinicalTestofSensoryInteractionofBalance,感觉整合和平衡的临床改良测试），通过对头晕或平衡功能障碍患者不同感觉状态条件下姿势稳定性的分析，初步判断应用何种平衡策略维持平衡，以评价头晕患者应用感觉信息维持平衡的能力。LOS（LimitsofStability,稳定极限），量化了一个人可以故意偏离自身重心的最大距离，所测量的是反应时间、重心移动速度、方向控制、终点偏移距离以及最大偏移距离。BDI,BAI（BeckDepressionandAnxietyInventory,贝克抑郁焦虑量表），国内外最常用的抑郁、焦虑量表，用于筛查、诊断抑郁症、焦虑症，以及用于抑郁、焦虑治疗过程中评估治疗的进展口纥HAD（HospitalAnxietyandDepressionScale,医院焦虑抑郁量表），主要应用于综合医院患者中焦虑和抑郁情绪的筛查口纥DGI（DynamicGaitIndex,动态步态指数），用于评价步行时姿势稳定性及跌倒风险的量表，有较高的组间信度及重测信度，低于19分提示有高跌倒风险。但应用中存在“天花板效应”，限制了它的应用口7网。FGA（FunctionalGaitAssessment,功能性步态评价），FGA由DGI改良而成，通过10项测试以评价平衡及步行能力，满分30分，分数越高，提示平衡及步行能力越好[18,19]O综上，在所纳入的研究中，不同的量表评价的侧重点不同。研究人员应用DHkVADL评价眩晕或头晕患者的日常生活能力；VAS、VSS评价眩晕或头晕患者症状程度轻重；BBS、LOS,mCTSIB评价眩晕或头晕患者的平衡功能；BDLBALHAD评价眩晕或头晕患者该疾病对于其心理的影响，主要评价焦虑、抑郁情绪；DGI、FGA评价眩晕或头晕患者的姿势稳定性。纳入研究的疗效分析由于所纳入的研究虽都是应用前庭康复疗法改善慢性眩晕及头晕症状，但采用的方法各不相同，差异较大，异质性较大，且每项研究的偏倚风险都较大，不适宜应用Meta分析，仅可根据原文描述进行定性的系统评价。前庭康复与不治疗相比较Giray2009应用此种试验设计，试验组患者进行特定的前庭康复训练，包括适应训练、替代练习、视觉脱敏以及平衡训练，一周2次，每次30〜45分钟，持续4周；而对照组患者不进行任何治疗，4周后对患者进行前庭功能评价。结果显示试验组患者相较于对照组VAS、DHLBBS、mCTSIB评分均有改善，且结果有统计学意义(PV0.05)。提示对于慢性前庭功能障碍的患者应用前庭康复疗法对改善患者症状有效。前庭康复联合药物治疗与单纯药物治疗比较Yardley2004运用前庭康复联合药物与单纯药物治疗对照研究。试验组患者在应用常规药物治疗的基础上参与相应的前庭康复训练：由护士辅助进行，包括护士解释前庭康复疗法，使患者认识并接受，进而学习既定的姿势平衡训练，并提供训练手册以对每次标准化练习进行记录，便于回收及评价。对照组仅应用常规药物治疗。康复治疗每日30〜40分钟，持续3个月，随访至6个月。结果显示3个月治疗结束时，前庭康复组的症状改善显著高于对照组，VSS、DHI评分均有统计学意义，这种改善可持续至6个月，但HAD评分两组治疗后比较无明显统计学差异。提示前庭康复联合药物治疗在症状改善方面优于单纯药物治疗，在患者心理状态改善方面两组没有明显差异。某种前庭康复治疗与另一种前庭康复治疗比较其余5项研究均为此种设计，每项研究的康复训练各不相同，异质性较大，无法统一进行统计学分析，在此仅作定性描述。Cohen2004采用快速、慢速头部运动对眩晕症状的改善进行比较，并设立亚组，在快速头部运动组分为无人提醒、督促下进行与在工作人员提醒、督促下进行两个亚组。试验持续6个月，每月进行一次评分。结果显示试验结束时，快速头部运动组与慢速头部运动组患者的眩晕症状均较前改善，VADL评分也较前明显改善(P<0.005),且有人监督与无人监督两亚组结果差异无统计学意义。结论提示无论是头部运动速度快慢，只要能够引发前庭症状，持续治疗症状均可得到改善，即前庭康复的适应原理。Marioni2012设计以姿势辅助前庭康复训练联合家庭为基础的练习与单纯运用家庭为基础的前庭康复练习相比较。试验组患者每周在家庭练习的基础上参与康复师指导下的姿势辅助前庭康复训练（包括头部与肢体动作）30分钟，持续6周，对照组仅在家中进行康复练习。6周后对全部患者进行mCTSIB、LOS、DHI评分，结果显示试验组DH1评分在功能评分、情感评分以及总分上均较对照组有显著改善，而对照组仅DH1情感评分有显著改善，LOS及mCTSIB评分两组差异无统计学意义。原文作者认为两种康复方法联合运用较单纯家庭康复练习更有前景。Pavlou2004及Pavlou2013两项研究均由同一组研究人员进行，主要研究视觉眩晕症状的治疗。Pavlou2004中，研究人员将40名难治性前庭功能障碍患者分为两组，试验组采取以家庭为基础的前庭康复练习联合基于模拟器的视觉、运动刺激（虚拟现实训练），对照组仅进行以家庭为基础的前庭康复练习。前庭康复练习每天2〜3次，每次2分钟以上，包括头-眼协调、肢体运动等动作，基于模拟器的视觉、运动刺激即运用模拟器给予患者视觉刺激及运动错觉，刺激前庭，促进其功能调整。该治疗疗程4周。Pavlou2013中，研究人员仍采用虚拟现实方法治疗，引入DVD播放视频作为辅助视觉刺激方法，相比于模拟器更加简便，同时比较了有人监督与无人监督情况下治疗的疗效，疗程8周。两项研究均从姿势调节、视觉感受、情感状态等方面评价干预措施的临床疗效。总体来说，姿势调节及情感状态方面各组都有好转，联合治疗组改善更为明显，在视觉感受方面，仅联合虚拟现实治疗组有所改善。两项研究提示单纯动作性前庭康复治疗对于患者客观姿势调节、平衡能力等方面可起到积极效果，但对于视觉眩晕症状改善方面，仍需联合虚拟现实训练等方法。且在有人监督的情况下患者更能良好完成治疗，无人监督时治疗较易中断，影响疗效。若考虑到简单便捷，可将DVD引入到前庭康复视觉刺激中，协助在视觉眩晕改善的康复治疗。Renaud2007研究了呼吸模式与本体感觉训练联合常规前庭康复治疗对眩晕及头晕症状的改善作用。研究人员将50名患者分为三组，分别为Cawthome-Cooksey练习联合呼吸模式训练、Cawthome-Cooksey练习联合本体感觉训练和单纯运用Cawthome-Cooksey练习。Cawthorne-Cooksey练习包括头部动作、头-眼协调以及全身运动等动作，呼吸模式训练包括呼吸频率、时间等，本体感觉训练包括行走、坐、立等姿势动作。经过8周训练，3组的DHI得分均较前下降，但3组之间比较无显著差异。该研究提示呼吸模式训练及本体感觉训练有助于前庭康复，但联合常规前庭康复治疗是否更加有效仍需进一步研究。3讨论3.1纳入文献的质量分析本研究共纳入8篇文献，均为随机对照试验（RCT）。除1项未完成研究，其余7项研究中仅Marioni2012和Pavlou20132项研究描述了具体的随机分组方法，其余5项研究均仅提及应用随机分配，未描述具体方法。Marioni2012、Pavlou2013>Yardley2004应用分配隐藏。7项研究有5项研究应用盲法，但均为单盲，Marioni2012>Pavlou2004、Pavlou2013,Renaud2007对受试者或参与者应用盲法，Yardley2004对结果评审员应用盲法。因此，纳入的研究大部分质量尚可，偏移风险为中度，但有2项研究（Giray2009和Yardley2004）存在高度偏移风险。在随机对照试验中，保证将患者分配到治疗组或是对照组不被预先知道而采用的方法称之为分配隐藏，是确保真正随机分组的措施。真正的随机分组与盲法是高质量研究的关键，所纳入的研究大部分都注意到这一点，其所得结果相对可信。本研究所纳入8项研究的研究地点遍布各地，3项研究在英国，其余美国、土耳其、意大利、墨西哥、巴西各一项，国内未查到相关研究。故本文所得结论是否适用于我国慢性眩晕及头晕患者仍需进一步探讨。3.2纳入文献的疗效分析所纳入的8项研究分别从前庭康复对慢性眩晕及头晕患者的症状程度、日常生活能力、平衡功能、姿势稳定性及心理状态等5个方面的影响进行研究和评价。前庭康复对慢性眩晕及头晕患者症状程度的改善方面，Giray2009、Pavlou2004、Pavlou2013、Yardley2004对此进行了相关研究。Giray2009应用VAS对慢性前庭功能障碍患者的眩晕或头晕的程度进行量化，前庭康复组进行治疗后与空白对照组相比症状程度明显改善；其余3项研究应用VSS对眩晕、头晕及相关症状发生频率进行评价，Yardley2004结果显示前庭康复组较单纯药物治疗组经过3个月的治疗后VSS评分下降明显，Pavlou2004、Pavlou2013结果显示试验组、对照组VSS评分均有所改善，但虚拟现实训练联合以家庭为基础的前庭康复治疗较单纯以家庭为基础的前庭康复治疗VSS评分改善明显。结果提示前庭康复治疗（联合或者不联合虚拟现实训练）可以改善慢性眩晕或头晕患者的症状程度。前庭康复对慢性眩晕及头晕患者日常生活能力的影响方面，除去未完成的1项研究，其余7项研究中，Cohen2004、Giray2009、Marioni2012、Renaud2007和Yardley2004均有相关研究。Cohen2004中，经过6个月可以引起前庭症状的头部运动康复治疗后，VADL评分较前好转，患者日常生活能力改善；其余4项研究(Giray2009、Marioni2012、Renaud2007,Yardley2004)通过DHI评分评价患者日常生活能力，虽然这4项研究应用的前庭康复方法不完全一致，但均为通过头部及肢体的特定运动进行康复进而改善症状，经过最短4周、最长3个月的研究，除外空白对照组，经过前庭康复治疗的试验组和对照组患者DHI评分均有所好转，且试验组好转程度大于对照组。结果提示动作、姿势形式的前庭康复治疗对改善患者日常生活能力有效。前庭康复对慢性眩晕及头晕患者平衡能力的影响，Giray2009、Marioni2012对此进行了研究。Giray2009运用BBS、mCTSIB评价慢性眩晕及头晕患者的平衡能力，结果显示前庭康复组BBS、mCTSIB评分均较空白对照组有明显改善，但Marioni2012结果显示两组患者经治疗后mCTSIB评分组内前后比较无统计学意义，两组比较亦无统计学意义，LOS评分仅部分评分组内前后比较有统计学意义，LOS评分的大部分评分组内前后比较及两组间比较均无统计学意义。因此，就目前结果提示前庭康复治疗能否改善慢性眩晕及头晕患者的平衡功能无确切结论，仍需更多质量更好的临床研究予以明确。前庭康复对慢性眩晕及头晕患者姿势稳定性的影响，除未完成的1项研究应用DGI评估患者的姿势稳定性，仅Pavlou2013运用FGA对慢性头晕患者姿势稳定性进行了研究。经过8周以虚拟现实训练为主的前庭康复治疗，有人监督组的患者基本能完成整个疗程，且FGA评分较前改善，但无人监督组脱落病例较多，组内前后比较无显著差异。该研究提示视觉刺激治疗若能足疗程严格执行，对慢性眩晕及头晕患者姿势稳定性的改善有正性作用。前庭康复对慢性眩晕及头晕患者心理状态的影响，Pavlou2004、Pavlou2013、Yardley2004研究了前庭康复治疗对患者的抑郁焦虑情绪是否有改善作用。Pavlou2004和Yardley2004应用HAD评分，Pavlou2013应用BDLBAI评分对患者抑郁焦虑情绪进行评估，结果发现无论是以肢体动作为主的前庭康复训练或是虚拟现实的康复训练，对患者的心理状态影响不大，试验组、对照组之间差异大多没有统计学意义，组内前后对照同样大多数没有统计学意义，患者经过前庭康复训练后，仍对眩晕或头晕的发生存有抑郁及焦虑情绪。3.3本系统评价的局限性和对未来研究的启示本系统评价纳入的研究均为随机对照试验，且大部分研究的试验设计相对严格，多数文献质量中等，但纳入研究数量较少、各试验研究地点不同、干预措施不同、疗程不同、评价方法不同等，使得各研究之间异质性较大，综合分析相对困难，未应用Meta分析进行定量分析，仅做一定性系统评价以供参考。多数研究的样本量较小，病例多有脱落，持续随访时间最长半年，故所得结论的代表性和推广性较差，仅可提供研究方法及研究方向的大致参考。就目前所得研究结论来看，前庭康复治疗（包括以动作为主的前庭训练和视觉刺激）对改善慢性眩晕及头晕患者治疗后近期的日常生活能力、症状程度有一定效果，但对患者平衡能力、姿势稳定性及心理状态的影响各研究所得结论不统一，且国内目前未查到相关研究，国外研究所得结论是否适合于国人亦有待进一步讨论。我们期待开展大样本、多中心、高质量的随机对照试验（RCT）,有规范化的评价体系，能够报道长期随访指标，为临床实践提供详尽真实的资料与证据。4结论1）以肢体动作为主的前庭康复训练可以改善慢性眩晕及头晕患者的症状程度和日常生活能力。2）前庭康复能否改善慢性眩晕及头晕患者的平衡能力、姿势稳定性及心理状态仍需进一步研究。3）虚拟现实训练与以动作为主的前庭康复治疗均可改善慢性眩晕及头晕患者的临床症状。4）纳入的研究证据有一定的局限，需要更多高质量、多中心、大样本的随机对照试验进一步研究。参考文献[1]贾建平，崔丽英等.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2008.6：80-81.[2]王尔贵，赵翼平.前庭康复[J].中国康复医学杂志，2004,19(10)：788-792.HelenSCohen,KayTKimball,etal.Changesinarepetitiveheadmovementtaskaftervestibularrehabilitation[J].ClinicalRehabilitation.2004,18:125-131.MuratGiray,YesimKirazli,etal.Short-TermEffectsofVestibularRehabilitationinPatientsWithChronicUnilateralVestibularDysfunction:ARandomizedControlledStudy[J].ArchPhysMedRehabil.2009,90:1325-1331.GinoMarioni,SalvatoreFermo,etal.Vestibularrehabilitationinelderlypatientswithcentralvestibulardysfunction:aprospective,randomizedpilotstudy[J].AGE.2013,35:2315-2327.MarousaPavlou,AriLingeswaran,etal.Simulatorbasedrehabilitationinrefractorydizziness[J].JNeurol.2004,251:983-995.MarousaPavlou,AdolfoM.Bronstein.Etal.RandomizedTrialofSupervisedVersusUnsupervisedOptokineticExerciseinPersonsWithPeripheralVestibularDisorders[J].NeurorehabilitationandNeuralRepair.2013,27(3)208-218.KathrineJauregui-Renauda,LauraAlejandraVillanuevaPadron,etal.Theeffectofvestibularrehabilitationsupplementedbytrainingofthebreathingrhythmorproprioceptionexercises,inpatientswithchronicperipheralvestibulardisease[J].JournalofVestibularResearch.2007,17:63-72.LucyYardley,MargaretDonovan-Hall,etal.EffectivenessofPrimaryCare-BasedVestibularRehabilitationforChronicDizziness[J].AnnInternMed.2004,141:598-605.NataliaAquaroniRicci,MayraCristinaAratani,etal.Effectsofconventionalversusmultimodalvestibularrehabilitationonfunctionalcapacityandbalancecontrolinolderpeoplewithchronicdizzinessfromvestibulardisorders:designofarandomizedclinicaltrial[J].TrialsJournal.2012,13:246-253.JacobsonGP,NewmanCW.ThedevelopmentoftheDizzinessHandicapInventory.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1990Apr;116(4):424-7.CohenHS,KimballKT.DevelopmentoftheVestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale[J].ArchofOtolaryngolHeadNeckSurg.2000,126:881-87.CohenHS,KimballKT,AdamsAD.ApplicationoftheVestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale[J].Laryngoscope.2000:1204-209.BergKO,Wood-DauphineeSL,WilliamsJI,GaytonD.Measuringbalanceintheelderly:preliminarydevelopmentofaninstrument[J].PhysiotherCan.1989,41(6):304-311.YardleyL,MassonE,VerschuurC,HaackeN,LuxonL.Symptoms,anxietyandhandicapindizzypatients:developmentoftheVertigoSymptomScale[J].JournalofPsychosomaticResearch.1993,36(8):731-741.[16]汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册[M].中国心理卫生杂志社，北京：1999.Shumway-CookA,WoollacottMH.MotorControl:TheoryandPracticalApplications[M],Baltimore,MD:LippincottWilliams&Wilkins.1995.WrisleyDM,MarchettiGF,KuharskyDK,etal.Reliability,internalconsistency,andvalidityofdataobtainedwiththeFunctionalGaitAssessment[J].PhysicalTherapy.2004,84(10):906-918.[19]汤雅琴，王拥军等.平衡评价量表在临床中的应用[J].中国康复理论与实践，2011,17(5)：709-712.附录附录1、纳入研究基本特征表Num.CountryAgeSymptomdurationTreatmalOutcomemeasureBaselinecomparabilitydurationInterventionControlCohen200453USA25.Z4.76.1±12(yeai)6monthaATl^apidheadmovement)bAT-CRapidheadmovementplusattention)\Tl(Slowheadmovement)VADLcomparableGiray200942Turkey18-78>2months4weeksVR(treatedwithacustomizedexerciseprogramfor4weeks)didnotreceheanytreatmentVAS、DHIBBS、mCTSIB4comparableManoni201228Italy1:73.9±8C:74.4±7322months6weeksVR(a6-weekposturography-assistedvestibularrehabilitationprotocolcombinedwithahome-basedexerciseprogram)VTlfthesamehome-basedexerciseprogramalone)DHI、LOSmCTSIB-tcomparablePavlou200440UK22-777months-26yeai8weeks\7l(simulator-basedregime)VR(customizedexerciseregime)VSS、HADcomparable28Pavlou201360UK28-73>8monthSweeksF:\"R(optokineticstimulitrainingviaafull-fieldvisualemironmentrotator)S:^(optokineticstimuhtrainingvia叫)ervisedDVD)VTl(OptokmeticstimulitrainingviaunsupenisedD\,D)FGA、VSSBDbBAIcomparable1:VTl(Ca^thome-CookseyexerciseswithVH(Cavsthome-Cook5Renaud200751Mexico43±9>6monthSweekstrainingofthebreathmgrhythm)2:V^Cauthome-CookseyexerciseswitheyexercisesnithnoadditionalDHIC0114)arableproprioceptionexercises)intenention)Yardley2004170UK>18>2months3months\*R(Priman,Caie-Based\estibulaiRehabilitation)UsualmedicalcareVSS、DHI、HADcomparableRicci2012170Brazil>65举monthsSweeksV*R(mutamodalvestibulairehabilitationonfunctionalcapacityandbalancecontrol)^(conventionalvestibularrehabilitation)DHI、VADLDGIcomparable2、偏倚风险表A10I-I207反03Alou20UA10U>5UAloub0UhouA\ou&0Uhouhou故ouWPUDJEdpuD207JE^PUn昱3n203y3nyPUDAlou息PUD£3nn发07且PUD-aKAlouJBopunJB2p0nJEQIonn昱hou•aB/oun207AkouAvoubouhoub0M30Z

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