中国骨质疏松诊治指南讲义

中国骨质疏松诊治指南指南内容概述危险因素临床表现诊断预防与治疗概述定义－WHO（世界卫生组织）

骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。正常的骨骼是由皮质骨和支状骨构造而成的。疏松的骨骼概述定义－NIH（美国国立卫生研究院）骨质疏松是一种以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。NIHConsensusDevelopmentConferenceonOsteoporosis，2000正常骨质疏松骨质疏松症患者，骨骼内部会出现骨小梁变细、穿孔和断裂，易于发生微骨折或骨折。

骨软化：有机质不变，矿物质减少骨硬化：有机质不变，矿物质增多骨质疏松：有机质减少，矿物质减少骨质疏松分类原发性骨质疏松：绝经后骨质疏松（Ⅰ型）：绝经后5~10年内老年性骨质疏松（Ⅱ型）：指70岁后发生骨松特发性骨质疏松：主要指发生在青少年继发性骨质疏松：危险因素不可控制因素人种老龄女性绝经母系家族史危险因素可控制因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物临床表现疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形严重者身高缩短和驼背骨折胸椎、腰椎、髋部（股骨头）、桡骨尺骨远端和肱骨近端为常见部位发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加骨代谢和骨转换测定常用检测：血清钙、磷、VitD3骨形成指标：血清碱性磷酸酶、骨钙素（OC、BGP）、骨源性碱性磷酸酶、Ⅰ型前胶原C端肽（PICP）、Ⅰ型前胶原N端肽（PINP）。骨收吸指标：空腹2小时的尿钙/肌酐比值、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）、Ⅰ型胶原C端肽（S-CTX）、尿吡啶啉（Pyr）、脱氧吡啶啉（d-Pyr）、尿Ⅰ型胶原C端肽（U-CTX）、尿Ⅰ型胶原N端肽（U-NTX）诊断标准WHO推荐诊断标准：BMD测定方法：DXA测定（TScore，T值）BMD测定部位：腰椎1~4和股骨颈正常：T值≥-1.0骨量减少：-2.5＜T值＜-1.0骨质疏松：T值≤-2.5严重骨质疏松T值≤-2.5同时伴有骨折诊断临床通用指标：脆性骨折（低BMD，同时伴其它危险因素骨折发生危险增加）骨密度（BMD）（反映70％骨强度）其它方法（定量超声，X线摄片）实验室检查（骨形成和骨吸收指标）骨量下降30％才能显现，对早期诊断意义不大诊断骨质疏松症的诊断流程分析和治疗骨质疏松的流程15预防预防最终目的：避免发生第一次骨折初级预防：未发生骨折但有骨松危险因素，或骨量减少（-2.5＜TScore≤-1）者二级预防和治疗：已有骨松（TScore≤-2.5）或已发生骨折骨质疏松可以预防，预防意义大于治疗治疗措施基础治疗抗骨吸收药物促进骨形成药物其它治疗钙剂VitD双膦酸盐降钙素SERM雌激素PTH中药植物雌激素预防和治疗策略基础措施：调整生活方式骨健康基本补充剂钙剂（成人800MG/天，绝经后妇女和老年人1000MG/天）维生素D（成人200IU/天，老年人400－800IU/天）目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其它抗骨质疏松药物治疗。维生素D用于治疗骨松时，应与其他药物联合使用。预防和治疗策略药物治疗适应症：已有骨质疏松症（T≤-2.5）已发生脆性骨折已有骨量减少（-2.5＜T≤-1）并伴有骨质疏松症危险因素者预防和治疗策略抗骨吸收药物：双磷酸盐：阿仑膦酸盐（福善美）降钙素：鲑鱼降钙素（密盖息）、鳗鱼降钙素（益盖宁）选择性雌激素受体调节剂（SERM）：雷罗昔芬（60mgqd）雌激素：阿仑膦酸钠（福善美）有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸钠（福善美）明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险福善美是骨质疏松治疗方案中首个且唯一具有十年临床使用研究资料的药物预防及治疗22抗骨吸收药物－双磷酸盐阿仑膦酸钠对椎体骨折的影响预防及治疗23抗骨吸收药物－双磷酸盐阿仑膦酸钠对非椎体骨折的影响抑制破骨细胞活性，降低骨转换提高腰椎及髋部骨密度降低椎体与非椎体骨折危险预防及治疗阿仑膦酸钠24抗骨吸收药物－双磷酸盐

抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。能降低椎体骨折常用制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物中枢性止痛作用可能与增加β内啡肽释放以及对下丘脑有直接作用，促进PGE2合成，减少钙离子流出细胞有关。适合有严重疼痛症状的骨质疏松患者。降钙素降钙素临床应用鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2-5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用疗程视病情及患者的其它条件而定不良反应：面部潮红、恶心，偶有过敏现象骨质疏松的治疗27抗骨吸收药物－降钙素鲑鱼降钙素显著降低新发椎体骨折的危险性安慰剂N=203鲑鱼降钙素200IU/日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低至少一次新发椎体骨折百分比200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者新发骨折危险性36％PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.0336%选择性雌激素受体调节剂（SERMs）有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，对于髋部骨折预防无效只用于女性患者，少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长期卧床和久坐期间禁用雷洛昔芬：抑制破骨细胞活性，降低骨转换降低椎体骨折发生率对髋部骨折证据不充分骨质疏松的治疗29抗骨吸收药物－SERMs骨质疏松的治疗30抗骨吸收药物－SERMs雷洛昔芬—骨以外的作用

尚没有增加心血管事件的证据对乳房、子宫内膜无不良反应轻度增加静脉血栓的危险（与

HRT

和三苯氧胺相似）雌激素类此类药物只能用于女性患者适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，绝经早期开始用收益大于风险注意事项：激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化应用最低有效剂量坚持定期随访和安全检测（尤其是乳腺和子宫）建议全面评估利弊骨质疏松的治疗32抗骨吸收药物－雌激素类雌激素治疗与骨质疏松对BMD有益预防椎体骨折可能也预防非椎体骨折绝经早期效果更好(<60岁)骨质疏松的治疗33抗骨吸收药物－雌激素类HRT利与弊再评估风险乳腺癌 心脏事件 （绝经早期？） 中风 血栓和栓塞老年痴呆受益绝经症状泌尿生殖道萎缩

骨质疏松结肠癌骨质疏松的治疗34抗骨吸收药物－雌激素类绝经早期开始明确的适应证和禁忌证最低有效剂量局部问题局部治疗个体化加强安全性监测短期？HRT的使用原则促骨形成药物甲状旁腺素（PTH）：适用于严重骨松者20ug/d肌肉注射用药期间监测血钙水平治疗时间不宜超过2年骨质疏松的治疗36促进骨形成药物－PTHrhPTH(1-34)降低新发椎体骨折危险*p<0.001vs.PlaceboRiskReductionPlacebo(n=448)rhPTH20(n=444)rhPTH40(n=434)642219100%75%50%0%25%%ofWomen80246101214RR0.31(0.19,0.50)*RR0.35(0.22,0.55)*65%69%No.ofwomenwhohad>1fractureNEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

骨质疏松的治疗37促进骨形成药物－PTHrhPTH(1-34)降低非椎体骨折危险

*p=0.02vs.Placebo**p=0.01vs.Placebo01234567Placebo(n=544)rhPTH40(n=552)%ofWomen30141453%54%No.ofwomenwhohad>1non-vertebralfragilityfractureRR0.46(0.25,0.86)**RR0.47(0.25,0.88)*NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

rhPTH20(n=541)骨质疏松的治疗38促进骨形成药物－PTHPTH治疗骨质疏松小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用降低椎体和非椎体骨折的危险

适用于严重骨质疏松症骨质疏松的治疗39其他药物－活性维生素DVitaminD

和椎体骨折EndocrineReviews23(4):560-569RRwith95%CI

FavorsVitaminDFavorsPlacebo骨质疏松的治疗40其他药物－活性维生素DVitaminD

和非椎体骨折EndocrineReviews23(4):560-569RRwith95%CI

FavorsVitaminDFavorsPlacebo骨质疏松的治疗41其他药物－活性维生素D对BMD有益活性维生素D降低跌倒危险，进而减少骨折危险应与其他治疗骨质疏松症药物合用其它治疗中药植物雌激素疗效观察脆性骨折BMD：每年测定一次骨转换指标：主要指标如骨钙素、CTX、NTXⅠ型：骨高转换Ⅱ型：骨低转换临床药物应用的观点

对于骨质疏松性骨折的内科处理，其实涉及两个重要问题，也是处理2个不同阶段:预防骨折阶段

发生骨折后预防再次骨折阶段骨质疏松的治疗45药物药物的选择BMD椎体骨折非椎体骨折益处风险雌激素++NS绝经症状乳腺癌,血栓，出血降钙素++NS止痛雷洛昔芬++(+)乳腺癌心血管病血栓,潮热阿仑磷酸盐+++上消化道刺激PTH+++升高骨的作用骨以外的作用几种骨质疏松治疗药物对骨折危险的影响荟萃分析：最强效的骨质疏松药物—福善美ORAG=骨折疏松症研究顾问组；V=椎骨;NV=非椎骨*福善美的评估剂量为5–40mg(椎骨骨折)和10–40mg(非椎骨)摘自CranneyAetalEndocrRev2002;23(4):570-578.01020304050非椎骨骨折的相对危险减少情况维生素D

(37%V,23%NV)降钙素(21%V,20%NV)钙剂

(23%V,14%NV)利噻膦酸钠{36%V,(27%NV,P<0.01)}HRT(34%V,13%NV)etidronate(37%V,1%NV)0102030405060椎骨骨折的相对危险减少情况福善美{48%V.(49%NV,P<0.01)}雷洛昔芬(40%V,9%NV)继发性骨质疏松

SecondaryOsteoporosis疾病是继发性骨质疏松最常见的原因内分泌代谢疾病结缔组织疾病慢性肾脏疾病胃肠及营养性疾病血液系统疾病神经肌肉疾病长期制动或太空旅行

器官移植术后药物糖皮质激素，免疫抑制剂，甲状腺激素内分泌代谢疾病甲旁亢，甲亢，cushing综合症，性腺功能减退症，糖尿病，腺垂体功能减退症

垂体泌乳素瘤临