医学中枢神经系统细菌感染性疾病专题课件

中枢神经系统细菌感染性疾病

化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，通常急性起病，好发于婴幼儿和儿童

化脓性脑膜炎最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型

神经病学（第8版）细菌感染性疾病一、化脓性脑膜炎病理

基本病理改变是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润神经病学（第8版）蛛网膜下腔充满脓性渗出物血管扩张充血蛛网膜下腔内有多量脓液堆积致大部分脑表面的沟回结构不清脑膜血管高度扩张充血细菌感染性疾病一、化脓性脑膜炎临床表现

感染症状 发热、寒战或上呼吸道感染表现等

脑膜刺激征 表现为颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显

颅内压增高 表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等

局灶症状 部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等

其他症状 如脑膜炎双球菌脑膜炎（又称流行性脑脊髓膜炎）菌血症时出现的皮疹神经病学（第8版）细菌感染性疾病一、化脓性脑膜炎辅助检查

血常规检查 白细胞计数增加，通常为（10

～30）×109/L，以中性粒细胞为主

脑脊液检查 压力常升高；外观混浊或呈脓性；细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，通常为（1000～10

000）×106/L；蛋白质升高；糖和氯化物降低。涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上

影像学检查 MRI早期可正常，随病情进展T1加权像上显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化，T2加权像呈脑膜高信号。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等神经病学（第8版）细菌感染性疾病一、化脓性脑膜炎诊断与鉴别诊断

急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液压力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据

需与病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎等鉴别神经病学（第8版）细菌感染性疾病一、化脓性脑膜炎治疗与预后

抗菌治疗：应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用敏感的抗生素

未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药

确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素

神经病学（第8版）细菌感染性疾病一、化脓性脑膜炎

激素治疗 对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg静脉滴注，连用3～5天

本病病死率及致残率较高

预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关神经病学（第8版）一、化脓性脑膜炎细菌感染性疾病治疗与预后

结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis，TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。

结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起结核性脑膜炎。神经病学（第8版）细菌感染性疾病二、结核性脑膜炎临床表现

多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病

结核中毒症状 低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神委靡不振

脑膜刺激症状和颅内压增高 可出现脑膜刺激征。颅内压增高表现为头痛、呕吐和不同程度的意识障碍。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态神经病学（第8版）细菌感染性疾病二、结核性脑膜炎

脑实质损害 精神萎靡、淡漠、谵妄，癫痫发作，昏睡或意识模糊。肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

脑神经损害 以动眼、外展、面和视神经最易受累。神经病学（第8版）二、结核性脑膜炎细菌感染性疾病临床表现辅助检查

脑脊液压力增高，脑脊液外观无色透明或微黄，淋巴细胞数显著增多，常为（50～500）×106/L；蛋白质增高，糖及氯化物下降，脑脊液抗酸染色仅少数为阳性，脑脊液培养出结核菌可确诊，但需数周时间。

CT和MRI增强检查可显示基底池、皮质脑膜、脑实质多灶的强化和脑积水。神经病学（第8版）二、结核性脑膜炎细菌感染性疾病诊断及鉴别诊断

诊断 根据结核病病史或接触史，出现头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征，结合脑脊液淋巴细胞数增多、蛋白质增高、糖含量减低等特征性改变及脑脊液抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等可作出诊断。

鉴别诊断 与隐球菌脑膜炎鉴别，两者的临床过程和脑脊液改变极为相似，应尽量寻找结核菌和新型隐球菌感染的实验室证据。还需与病毒性脑膜炎、脑膜癌病等相鉴别。神经病学（第8版）细菌感染性疾病二、结核性脑膜炎治疗

本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗。

抗结核治疗 异烟肼（isonicotinylhydrazide，INH）、利福平（rifampicin，RFP）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）或乙胺丁醇（ethambutol，EMB）、链霉素（streptomycin，SM）是治疗TBM最有效的联合用药方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。

神经病学（第8版）细菌感染性疾病二、结核性脑膜炎

皮质类固醇激素 可减轻中毒症状，抑制炎性反应及减轻脑水肿。

药物鞘内注射 蛋白质定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射。

降颅内压 颅内压增高者可选用20%甘露醇、甘油果糖等。

对症及全身支持治疗。

神经病学（第8版）二、结核性脑膜炎细菌感染性疾病治疗预后

预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关，发病时昏迷是预后不良的重要指征；临床症状体征完全消失，脑脊液的白细胞数、蛋白质、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。即使经过适当的治疗，仍有约1/3的TBM患者死亡。神经病学（第8版）细菌感染性疾病二、结核