静脉高营养液的配制问题

静脉高营养液

配制问题肝胆外科内容1.病例描述2.根因分析3.应对措施4.效果评价病例描述

患者张吉德，男，62岁，因“发现肝占位3年，皮肤巩膜黄染半月”，于2014-02-11以“肝癌”收入院。有“乙肝、肝癌、糖尿病”病史。腹部MIR检查提示：肝内及肝门区占位性病变并肝内胆管扩张，考虑恶性肿瘤-胆管源性病变并肝转移可能性大。患者有手术适应症，但肝功能欠佳，Child分级为B级，胆红素偏高，为预防术后肝功能衰竭，减少术后并发症，遂于2014-2-14行PTBD减黄。于2014-03-03上午在全身麻醉下，行肝癌切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术。因患者术中行胆肠吻合术，术后禁食时间长，遵医嘱于术后第二天行完全肠外营养，即经中心静脉置管滴入全静脉营养液。病例描述在配制营养袋的时候我们发现，每个护士在配制营养袋时加药的顺序是不同的，也发现有的医嘱下达的药物之间存在药物变色或者沉淀现象，比如复合磷酸氢钾和葡萄糖酸钙相遇沉淀，多种微量元素和水溶性维生素，维生素C等相遇变色等。还可能会发生脂肪乳分层，聚合等现象。另外静脉营养袋的材质，输液通路的选择，和输液时间的长短，以及是否与其他药物同时使用，都影响着静脉营养液在人体内的效用。同时部分病人在静脉营养过程还出现发热、过敏等现象，以上问题值得我们高度重视。全静脉营养制剂（ＴＰＮ）是将机体所需的营养素，按一定的比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射剂，它能供给患者足够的能量、合成人体或修复组织所必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，增进自身免疫能力，促进伤口愈合。根因分析现在有一种叫卡文的产品，它有脂肪乳、糖水等独立的分隔为三个部分，当输注时可以将三部分中的隔离区域揉搓展开，就可以不用加药就形成一个三升袋了，为1440ml，1440kcal，完全胃肠外营养一般热卡不够，且氨基酸量也不够，脂肪乳为长链，但优点是使用方便而且可以经外周静脉输注，缺点是：对需要限制入量的病人液体量较多，同时热卡量偏低。但是对于肝病病人不是很合适，缺乏中长链脂肪乳和支链氨基酸。同时里面没有RI、维生素、足量的KCL等等，都需要自己加。根因分析TPN适应症1．胃肠道梗阻。2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。③放射性肠炎。④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。根因分析141.胃肠道功能正常，适合肠内营养2.心血管功能不全或严重代谢紊乱需控制者

3.需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间234.不可治愈无存活希望，临终或不可逆昏迷病人根因分析

TPN禁忌症根因分析TPN配制中的常见问题1药物配伍不当药物配比浓度不当配制顺序混淆配制时共用注射器Ｃ根因分析TPN配制中的常见问题2

污染问题ＣTPN中加入其他药物给药剂量和输注速度不当静脉通路选择不当1.1药物配伍不当TPN是由水、葡萄糖、维生素、脂肪乳、氨基酸、电解质及微量元素等多种物质构成，其配制需要注意不同药物之间、药物和输液剂的药理作用及理化性质、pH值的不同，防止由于配伍不当产生副作用。如低分子右旋糖酐氨基酸通常需要单独输注，不能与维生素C、复方维生素中的维生素K配伍使用。1.2药物配比浓度不当在确定合适的配伍药物后，需要注意配伍药物的浓度，严格根据药物使用说明中规定的浓度和患者的个体特征进行TPN的配制。1.3配制顺序混淆实际工作中，可参照文献关于静脉药物配制的顺序进行配制。若不注意配制的顺序，可能引起配制药物药性的改变。如葡萄糖液（pH3.5～5.5）直接与脂肪乳（pH8.0）混合，则可能造成pH值的快速下降，以致脂肪乳的稳定性被破坏。1.4配制时共用注射器有的操作人员为了降低成本，在药物配制时使用一支注射器抽取各种配制药物，如在抽取微量元素后，用同一只注射器抽取水溶性维生素，则导致注射器内的混合液体变色，导致药性的改变。实际应用中应用一支注射器抽取同性质的药物，不同性质的药物需要使用多个注射器抽取，才能保证用药的安全。1.5TPN中加入其他药物由于TPN输注是大剂量的输注，且含有多种营养成分，为了保证营养液的有效性和安全性，实际应用中不应加入或在静脉输注的路线中投入其他药物，特别是人血白蛋白，抗生素，中药制剂等等。1.6给药剂量和输注速度不当药物的给药剂量一定程度上决定了药物的治疗效果。通常一种药物有临床上一致认可、安全、有效的剂量，称之为该药物的治疗剂量或常用剂量。临床在TPN制作时需要掌握并使用药物的治疗剂量。输液的速度应从低速少量[5mL（/kg·h）]开始，使用输液泵或推注泵保持输液速度的均匀和缓慢，防止时快时慢的滴注。若输液速度太慢则不能体现输注的营养物质中高营养成分的优势，输液速度太快则容易产生糖尿、高血糖、脱水及渗透性利尿。在输液过程中，严密观察患者输注时是否耐受，有无不良反应等。1.7静脉通路选择不当由于TPN中药物的种类多，各种药物的渗透压相差较大，临床需合理选择静脉通路。一般外周静脉输注简单方便，但不能连续应用超过2周，防止发生血栓性静脉炎。对于渗透压高的TPN，如高于血清渗透压5倍以上，推荐用中心静脉输入。经周围插入中心静脉导管（PICC）方式输注TPN的效果与中心静脉效果相同，且输注后容易护理，对技术和器械的要求不高，又无严重并发症发生，是早产儿及重度营养不良患儿的最佳选择。应对措施1配置室的要求

应为单独房间，配置前后必须做室内清洁消毒工作，保持室内无菌环境，每月进行空气培养。配置前３０分钟启动层流净化工作台，入室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配置前严格洗手，戴好消毒手套，严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。配置时严格按无菌操作要求及配置程序进行。条件达不到的，至少室内用品整洁，地板和工作台表面应用含氯消毒液擦拭1次/日。每日紫外线消毒2次/日，每次30分钟。配置室进行空气微力数控制，每月2次。

应对措施将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。而磷酸盐加入另一瓶氨基酸中应对措施2.1静脉营养液配制顺序123将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加如脂肪乳中。再将氨基酸、磷酸盐、微量元素、葡萄糖混合液加入三升袋中。然后.将脂肪乳、维生素混合液加入静脉输液袋中。

排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。。。010203应注汤意正皮确的乖混合嗓顺序吼配制愈液体咳。混仆合液晶中不其能加旺入其承他药酱物，奔除非棕已有启资料膏报道奏或验肉证过起。钙剂之和磷恢酸盐滥应分齐别加绵入不殃同的饱溶液散内稀稀释，吐以免贸发生猫磷酸密钙沉阔淀，搭在加公入氨望基酸泊和葡义萄糖龄混合概液后贷，检挑查有苹无沉柴淀生贯成，冠如确寻认没前有沉颈淀再傅加乳资脂肪蛇乳液意体。电解冬质不族应直援接加六到脂却肪乳咐中。斑因为眯阳离劲子可勇中和厌脂肪鼻乳颗继粒上盲磷脂锐的负鼓电荷蜡，使香脂肪置颗粒腿相互裹靠近马，发停生聚喂合和差融合培，终骄致水印油分惯层。明一般罚控制棉阳离吨子浓万度小壤于15核0m露mo油l/撇l，镁降离子榴浓度答小于3.袄4m邮mo这l/冒l，钙离子员浓度罚小于1.膜7m行mo垂l/斩l.应对尚措施2.辩2静脉鄙营养阔液配蜓制注帆意事挑项040506加入朽液体行总量胳应不勒小于15蚊00蛇ml，混俱和液味中的面葡萄腔糖的刻最终坑浓度疑为0-判23氏%，有嗓利于雹混合趟液的体稳定躁。配置唤好的尤混和胀液口捉袋上诞应注率明床永号、宿姓名银及配辟置时剪间。营养秋液的灵输入炼方法疮：均舅速持捎续输焰入，最介好使母用输涨液泵拢。营养绘液的烘配置国应在挥尽可彩能接窃近等足渗，拴以减绢少静泼脉炎睡的发舟生率惨。混和得液最申好现悲配现担用，都如为PV叮C输液岩袋，蜻应于24小时卷输完萄，最钢多不降超过48小时姿，配跃置好袋的营碌养液窑应在赞室温仪（15乏~2州0摄氏洞度）轮使用手。如堪室温争已超乞过适欺用于斧营养确液的洞条件熔，暂狡不使析用者德，应损放置4℃的率冰箱言中保折存，吃如为EV隔A口袋鸦，可制保存前一个栏星期骡。应对脾措施2.冲2静脉驴营养累液配侧制注情意事屠项应对准措施应对只措施应对板措施3常用酸给药用途径中心窜静脉受置管引（CV基C）经外横周置事中心季静脉问（PI塔CC）应对肯措施3常用骗给药蕉方式应对注措施4静脉爸高营际养使热用的叹监测鲁与护掘理监测严密存监测壳内容护理患者造生命岸体征伍及反笔应严格所无菌侄操作准确稻记录仪出入闻量及种并发乘症观魔察健康款教育导管讯的维依护及座无菌筝技术采要求导管晨使用朱中并务发症购观察导管婆的护舌理Th咱em争eG决al次le杯ryis欢aDe恳si肢gnDi炎gi股ta界l咏Co温nt邻en碧t妨&漆Co燥nt皮en尸ts景m肿al欺l岗de誉ve澡lo仔pe泊d澡by抵G劫ui游ld逆D眯es徒ig很n驾In砌c.应对史措施4静脉舰高营搁养使袜用的笋监测无与护淋理严密遣监测1严密出监测碰各项稳生命削体征慰指标炉，如学呼吸签，脉楼搏，失体温共，中常心静付脉压早等。2输注驼全胃裹肠外胆营养胜液时喜观察谱病人盒的反忆应，渗及时荐调整酸速度戒。速境度均恢匀，党以免闻使血贩渗透备压波饿动过狠大；拢防止银输入伞速度历过快脱，增过加心依脏负每担，唱或引疤起肺点水肿百；太自慢则挺不能至完成构每天煎输液党量，锅影响馋病人交休息。3准确哲记录24小时牌出入绒量，隶记录嗽结果爹的正酱确与番否，疤直接霞影响蝇治疗邀，医探生根麦据前缩慧一日话的出误入量躬，决胶定当毕天的址补液研量。还病情胖允许青者，句每周齿测体暮重一驶次。4观察跃有无滑并发禾症，蓬如空既气栓原塞、皇导管蒜栓塞要、高血糖、衣高渗愈性非核酮症淹昏迷剃，低修血糖喘，肝武损坏货以及泊感染等。5配置般安全塑胃肠艇营养笔液需述要严败格遵勿守无码菌操购作，叼按规鸦定顺决序进款行，下注意横药物盼的配票伍禁剧忌，平以保横持完全胃辩肠外塑营养陷的稳重定性誉。6输液进导管痛只能旺用于豪输入友各种境液体忆，不惭宜用厘于采臭血，测也不产宜用左于输因血，敏给药你，测疲中心固静脉赔压等狗。应对冬措施4静脉沫高营渡养使健用的忠监测肿与护龙理导管报的护筒理1做好概宣教主工作刮，减侍轻病挑人及滥家属搅的顾屯虑。毙耐心繁向病际人及兰家属决说明开置管采的目殃的和妥意义知，使萌病人宫和家嫩属理疫解置泻管的螺重要拘性，锹消除厘顾虑搜。取晓得良惠好的妨合作患，提刘高置挠管的鞋成功毕率和美安全婆度。2密切平观察汤可能眠出现唉的并革发症当，如爽血胸渠，气究胸，宫静脉辰炎，纲导管详脱出考等。3穿刺赏伤口喊每天奥消毒忠更换调敷料1次，害观察未局部牛有无粘红肿张，分桂泌物狂等炎扬症反健应。流妥善哨固定捎导管懂，用异手术寸贴膜宣固定幸导管赚，防千止导津管脱姜出，魂扭曲侮，滑樱出，交影响思输液站。如柜胶布有脱落崭或污协染应托及时语更换讨。4保持闹导管懂通畅哪，持堤续输炊液时菊，每劝二十肃四小猫时冲鼠洗导顿管一露次，似以防难管道庭堵塞求，输团液管员道每颗天更绘换一眼次。5输液控时应惩在导骆管连茂接处厨用高贤效碘沙消毒淋后再止接输涨液管莲，连住接出株消毒梦纱布捐包裹碍并固覆定。锻为防酱止在蹄更换梨输液躬导管崭时空晌气进拐入静仍脉内献，应匆在连昼接出勇加用难肝素形帽。6每次代营养蜘液输畅入完疫毕，北用盐羡水冲钟洗后沉，再冶用肝纯素盐挖水（0.危9%盐水25产0毫升福加肝难素钠1.变25万单孙位）奏封管阳，中餐心静异脉导皱管用5-礼10毫升次肝素笔盐水弦、周押围静列脉用5毫升轻肝素再盐水返封管圣，并贼接正倒压接赌头，妈防止娘堵塞袖。7各项深操作佳严格零执行锈无菌快技术欠。有肯不明纳原因圈的高迹热，枕须注由意导没管所唤致败芬血症起的可怜能，员应及住时通茂知医示生给浆予相刃应处原理。谱须拔举除静两脉插泥管时鲁，应穷做细监菌培饥养。8预防包空气仿栓塞骨：输披液系狸统接炊头要滤严密熊，防葵止分礼离。饰更换鲁输液涨管应夹保证殖接头铺处衔颤接好沉，每肿次接单输液疑应观宏察输视液输脱液顺揪利后假方可厚离开六。护贿士应梁经常甜巡视竟，防娘止输稳液滴塔空。效果桑评价Co与nt零en削t盗03Co摄nt尖en阁t能02Co见nt纲en俭t群01普遍议输液慌法：焦将配闲好的TP理N液一合瓶接荡一瓶翅地输翻注。课须注畜意的猫是为虫了使蚂氨基轻酸能乎充分框得到扭利用盼以维校护氮苗平衡载，氨协基酸痒必须贷与供群能物漆质同识步输虫注，钻否则火输入省的氨料基酸踩将燃然烧以赏供热葱量，准而不洁能用谜于蛋润白质听合成鲁。此秘方法涌容易田造成某机体卸血糖疾波动现，现卧已不馆太使纠用。“Ｙ”型三库通管阻输入奖法：套提供房诚能量阶的葡称萄糖萝和脂然肪乳鄙剂作弃为一樱路，股提供网氮源森的氨钉基酸愁溶液住作为摩另一婆路分露别连守接“Ｙ”三通掉管滴境注，望脂肪消乳剂去的比熄重轻私，在栽同时防输注奶时，档瓶子农要挂闸高一帅些，营如果晴用输拆液泵正控制妄输入沾更为摄理想听，此宾方法煮输注陈护理蹲工作榆繁琐宇。全合蔽一(A乘ll并i个n确On叙e,去A蔽IO打)输入斧法：蜘将病取人每锤天所悟需的脚全部赛营养报要素鹿，按胁规定姿的配览制程跑序注膏入一存个特赤制的袭输液貌袋内灯，混凤匀后弟恒速越输入皮病人爆体内管。ＴＰ粘Ｎ的霸输注搜方式熟有三皮种.效果备评价全合捉一的葱概念：即集将肠少外营怜养所宝需的肚碳水躲化合鹅物、迈氨基仰酸、瓦脂肪渴、电才解质锅、微培量元哲素、灿维生付素等姐各种兴成份窝按一良定的打比例咬、一款定的佳程序潮混合宰于一招玻璃顷瓶或枪塑料士袋中耳。这迎几乎业包括谷了人固体所宗需的戏营养刘物质柱，通贞过科涛学的值方法统混合裕配制鲁（选琴择科用学、呆稳定泛的处蹄方，模严格门按照健无菌艇操作窑规程费配制烤，安介全地迟用于芹人体贱。全和一优点更科学更便利更经济更安全效果确评价更科苦学：各种郊营养涝成份里同时端均匀乌输入蝇，代绳谢利顷用率仗更好守；采剃用合博理的奋糖脂炕热卡聋比，材提高办了糖平脂的辱利用蜻率；紫所有浪成份招更加喘稀释告，使始有些笑高渗亚溶液型降低披了渗歌透压托而在仅外周勤静脉预的使娇用变遮为可写能；贿增进摊氮平程衡，殿临床气使用贞证明计，全替合一能系统先比单世瓶输股注能兵更快间达到眼正氮献平衡电。更安饿全：全合剃一营炭养液关统一竭配制躲，稳矿定性责好，立减少草营养骆液的水污染夺机会墨；输堪注只奥需一挺根导练管，档降低筐了导仙管性蛛感染苏的风召险；堂无需监空气成进入档袋内否，降涉低了选气栓哈发生准；减千少了泛败血裁