内科感染性疾病经验治疗何礼贤

内科感染性疾病经验治疗何礼贤第一页，共五十一页，编辑于2023年，星期五《指南》编写的基本考虑主要内科感染性疾病经验性治疗要点如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换？2第二页，共五十一页，编辑于2023年，星期五作为抗菌药物合理使用技术支撑体系建设的核心技术文件之一，为临床抗感染治疗提供更具体、更直接的指导和参考；体现中国抗感染治疗（包括细菌耐药）的特点和临床实践，同时参考国际文献，包括桑福德抗微生物治疗指南《热病》，但不是《中国版热病》；凡属于《中国国家处方集》的药物按其适应证都予列入。在省市抗菌药物遴选目录下为临床提供多种选择；反映抗感染治疗新进展，特别是基于PK/PD的研究，对某些药物的应用方案（剂量、频次）作了新的推荐，与说明书、药典、教科书略有不同，符合当今耐药时代合理、正确用好现有抗菌药物的要求。

3第三页，共五十一页，编辑于2023年，星期五时间（小时）

药

物

浓

度MIC

0Craig

WA:

Clin

Infect

Dis

26:

1-12,

1998.Ambrose

PG,

Owens

RC,

Grasela

D:

Med

Clin

North

America.

In-press.抗生素的药动学/药效学参数

Peak:MIC－

氨基糖甙Cmax/MIC

8~12，临床有效率90%临界值：Cmax/MIC

10~12

AUC:MIC(AUIC)－

氟喹诺酮、糖肽类

AUIC

<125，细菌清除率<30%

AUIC>125，细菌清除率80%

临界值AUIC

>125(糖肽类>400)

T>MIC

－

ß

内酰胺类、大环内酯

类(除外阿奇)、糖肽类、利奈唑胺

抑菌效应

杀菌效应

青霉素类

30%

50%

头孢菌素

35－40%

60－70%

碳青霉烯类

20-30%

40-50%Cmax

AUC

T4第四页，共五十一页，编辑于2023年，星期五°无血清浓度*

从诊断感染起PK/PD指导抗生素临床应用总住院

天数*失败病死率

PK/PD

调整

PK/PD未调整°

11

(7-16)

16(9-23

)

39/223

(17.5%)

P<0.01

147/457(31.9

%)

4.9

%

P<0.110.1%Scaglione

F.

IJAA-2002

5第五页，共五十一页，编辑于2023年，星期五2g,q8h,3h点滴%T>MICMDR洋葱伯克霍尔德菌40%美罗培南3小时点滴给药有效的临床病例0816243240时间(h)浓10010度

1

0.1MIC=16g/mLg/mLKuti,

J.L.,

et

al.

Pharmacotherapy,

2004;

24(11):1641-5.6第六页，共五十一页，编辑于2023年，星期五0510152002040Days

from

initiation

of

therapyThomas

et

al.

Antimicrob

Agents

Chemother1998;42:521–527Data

from

107

acutely

ill

patients

withnosocomial

RTIs

treated

with

5different

antibiotic

regimens(ciprofloxacin,

cefmenoxime,ceftazidime,

ciprofloxacin

pluspiperacillin,

ceftazidime

plustobramycin)

susceptible

(%)100

80

60AUC0–24h:MIC

100AUC0–24h:MIC

<1007第七页，共五十一页，编辑于2023年，星期五第八页，共五十一页，编辑于2023年，星期五铜绿假单胞菌敏感性折点没有改变9第九页，共五十一页，编辑于2023年，星期五第十页，共五十一页，编辑于2023年，星期五

Jonh

Hopkins

2012-2013抗生素指南MDR和产KPC酶耐碳青霉烯酶GNB★

MEP★

CFP★

CZD★

Pip/Tzb★

Colistin

2.0

q8h

滴注3h

2.0

负荷量

30min,此后6.0持续滴注2.0

负荷量

30min,此后6.0持续滴注

3.375

q4h

滴注4h;或4.5

q6h,滴注4h

5mg/kg

首剂，此后2.5mg/kg

q12h★

Amp/Sulb

3.0

滴注

q4h

（MDR-A.b)★

Tigecyclin

100mg首剂，此后50mg

q12h/amp11第十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期五本指南关于剂量的推荐安全性较高的药物适当放宽：如

头孢他啶/吡肟

2.0IVgtt,q12-8h

安全性可能存在“隐忧”的药物取谨慎态度：如

左氧氟沙星暂未推荐750mg

qd；

环丙沙星400mgIVgtt

q12h(美国400mg

q8h)；

阿米卡星0.2IVgtt

q12-8h(美国15~20/kg.d-1)

等剂量在本指南均未推荐

12第十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期五《指南》编写的基本考虑主要内科感染性疾病经验性治疗概述如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换？13第十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期五于10天（阿奇霉素除外）炎置于耳鼻咽喉感染。呼吸系统感染上呼吸道感染★急性上呼吸道感染：病毒感染，无抗菌治疗指征★急性咽炎/扁桃体炎：必须覆盖

溶血性链球菌，青霉素、大环

感冒/急性上呼吸道感染抗菌治疗指征

内酯类、头孢菌素，疗程不短

•症状持续超过1周•白细胞增高说明：普通感冒、鼻窦炎、中耳

•黄脓涕/痰•伴严重基础疾病，如Ⅱ级以上COPD

14第十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期五呼吸系统感染社区获得性肺炎（CAP）★病情严重性评估，决定治疗场所（CURB65评分）；住院患者及时实施转换治疗；★基本要求覆盖肺炎链球菌和非典型病原体：

ß-内酰胺类+大环内酯类Vs呼吸喹诺酮类优劣存在争议；★住ICU患者应区分有无铜绿假单胞菌危险因素，从而选择不同治疗，并要求覆盖军团菌。15第十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期五治疗场所选择：CURB-65评分系统符合以下任一因素:

C-意识障碍*

U-尿素氮

>7

mmol/l

R-呼吸频速

≥30/min

B-血压

(SBP

<90

mmHg

or

DBP

≤60

mm

Hg)

年龄

≥65

years

0

或

1

组

1

死亡率低

(1.5%)(n=324,

死亡=5)

2

组2

死亡率居中

(9.2%)(n=184,

死亡=17)

3+

组

3

死亡率高

(22%)(n=210,

死亡=47)家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65

评分

=4

或5时应考虑入住ICU患者评分0-1分，死亡率<2%

可能适合家庭护理

CURB-65患者评分为2，死亡风

评分系统险达9%

考虑入院治疗患者评分>2死亡风险更高(>19%)

作为重症CAP患者接

治疗选择

受入院治疗*对人、地点、时间的认知障碍.Lim

WS

et

al.

Thorax.

2003;58:377-82.第十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期五CAP抗菌治疗疗程和转换治疗疗程：一般7~14d,至少5天；

转换治疗switching

therapy（静脉→口服）★定义；

血药浓度稳定→序贯治疗（如喹诺酮类）

血药浓度降低→降级治疗(ß-内酰胺类）

二者合称转换治疗★指征：血流动力学稳定，临床症状改善，

胃肠功能正常，能口服药物。

17第十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期五■医院获得性肺炎（HAP）★概念：包括VAP，不单独分出HCAP；★根据发病时间（以5天为界）和有无MDR危险因素分为2组，选择治疗；★MDR危险因素评估：近90天内接受过抗菌药物治疗或住院；本次住院≥5天，或MV≥7天；定期到医院静脉点注药物或透析治疗；居住在护理院或长期护理机构;免疫抑制性疾病或免疫抑制剂治疗；所在社区或ICU存在高频率耐药菌18第十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期五抗菌治疗：①具有呼吸困难、痰量增加、咳脓痰3项症状者；②

具备上述3项症状中的2项，且必须具备咳脓痰者；③严重发作需要有创或无创的机械通气者。铜绿假单胞菌的危险因素有：①近期住院治疗；②频繁（>4次/年）或近期（<3个月）接受过抗菌药物治疗；③病情严重（FEV1<30%）④既往加重期分离出铜绿假单胞菌或有定植者。警惕：长期应用广谱抗生素和糖皮质激素者应高度警惕合并曲霉感染的可能；对确定或高度怀疑流感病毒感染者，应予抗病毒治疗。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）说明：AECB19第十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期五心脏与血流感染血流感染（可合并心内膜炎）心脏（本身）感染：心内膜炎、心包炎心肌炎（病毒）辅助装置相关感染20第二十页，共五十一页，编辑于2023年，星期五心脏与血流感染血流感染（败血症）术语：传统概念

现代概念

近来常用

菌血症（bacteriemia)

败血症（septicemia,sepsis)

脓毒血症（pyemia)

全身炎症反应综合征（SIRS）

脓毒症（sepsis）

严重脓毒症（sever

sepsis）

脓毒症休克（sepsis

shock）多脏器功能不全综合征（

MODS）

血流感染（blood

stream

infection,BSI）

=败（菌）血症

脓毒症/严重脓毒症本指南不关注术语和概念之争，将BSI与败血症视作等同

21第二十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期五心脏与血流感染原发性血流感染（败血症）经验性治疗：常规覆盖G+球菌重症患者同时覆盖G-杆菌多次重复血培养（规范化操作）继发性血流感染（败血症）经验性治疗：根据原发感染{肺炎、泌尿系感染、胆囊（管）炎•••}的常见病原体选择药物反复查找病原体原发灶处理

22第二十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期五心脏与血流感染：举例感染性心内膜炎类型/

伴随情况

天然瓣膜

非吸毒者病原体链球菌，葡萄球菌，

肠球菌等

首选治疗青霉素/氨苄西林

+苯唑西林6~8W+庆大霉素最初1~2W

备选治疗

万古霉素

+庆大霉素（监测肾功能）天然瓣膜金葡菌为主，

万古霉素达托霉素吸毒者其他少见（体重>100kg者

1.5IVgtt

q12h)注：1.要重视血培养，要求在用药前90、30、0

min,各抽取1套2瓶标本；

2.手术指征：心衰、瓣周感染、多发栓塞、巨大（

>10mm)活动性赘生物、

耐

药菌感染、真菌感染

3.MSSA感染选择耐酶青霉素或头孢唑林等，不用万古霉素

23第二十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期五心脏与血流感染：举例感染性心内膜炎类型/

伴随情况病原体首选治疗备选治疗人工瓣膜表葡、金葡；

万古霉素+庆大达托霉素早期（术后<2m)

罕见肠杆菌科、+利福平（注意真菌肾功能）人工瓣膜后期（术后<2m)

表葡、草绿同上同上

色链球菌、肠

球菌、金葡菌注：1.手术指征：金葡菌感染、真菌感染、心衰、合并糖尿病

/肾衰、瓣周感染

24第二十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期五腹腔与消化道感染

定位腹膜腹腔胃肠道脏器

病原体肠杆菌科很常见，不同疾病有差异特殊病原体：沙门菌属、志贺菌属、幽门螺杆菌…

治疗抗菌治疗，但有例外：大肠杆菌O157：H7腹泻早期不推荐抗菌治疗，

因其增加溶血尿毒综合征（HUS）风险

25第二十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期五《指南》编写的基本考虑主要内科感染性疾病经验性治疗概述如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换？26第二十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期五什么是经验性治疗（empiric

therapy）◆经验性治疗的经验决不是个人的狭溢经验或习惯用药◆经验性治疗是指在尚未或不能获得病原学诊断情况下，参考下列信息和知识而实施抗菌治疗：●

某类（种）感染的病原谱及其流行病学分布规律和相关危险因素●

临床病情和病理生理：严重程度、免疫状态、用药限制因素（肝、肾功能）•••●

抗生素知识●

当地耐药情况●

指南和循征医学证据27第二十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期五经验性治疗的必要性和合理性临床微生物诊断技术发展滞后和局限性；

某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污

染诊断标本；

临床感染本身的复杂性和某些不确定性；

为改善预后，任何感染特别中、重症感染都

必须及早抗菌治疗；

广谱、强效抗菌药物的发展使经验性治疗的

疗效在相当大程度上得以实现或保证。

28第二十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期五经验性抗菌治疗：关键Appropriate

Treatment

(恰当或确当治疗）:

matching

AB

sensitivities

of

the

organism

to

AB

Used

Adequate

Treatment

(充分、足够或适当治疗）:

appropriate

tretment

+

correct

dose,penetration

tosite

of

infection,andcombination(if

needed)

29第二十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期五经验性治疗的不足和弊病临床判断与决策难度高，受医生个人因素影响很大；感染诊断每每不能确立，而病原体及其

耐药评估更为困难，容易

形成“广谱

覆盖换取疗效”的错误思维，导致抗生

素过度使用，驱动耐药，增加医疗负担；给不规范行为留下空隙。30第三十页，共五十一页，编辑于2023年，星期五第三十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期五CAP:血培养的价值？纽约市

Jacobi医学中心

对1999-2001年自急诊科住院的连续性

CAP

821例回顾性分析，符合研究标准355

例。抗生素应用前至少一次血培养。结果：假阳性10%，真阳性9%；根据血培养结果调整抗生素治疗5%。结论：免疫健全住院CAP患者血培养的价值值得怀疑。血培养仅在少数情况下导致抗生素治疗的改变，没有实例表明因为血培养发现耐药菌株而调整抗生素治疗。Emerg

Med

J

2004,

12:446-44832第三十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期五第三十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期五IDSA/ATS

CAP指南：按临床情况选择病原学检查军团菌UAT

√

√肺炎链球菌UAT

√

√

适应症进入ICU门诊抗生素治疗失败空洞浸润血培养

√

√痰培养

√

√

√其他

√

#

√

¶白细胞减少√√√√严重酗酒严重慢性肝病√√√√严重阻塞性/结构性肺病√√√无脾症(解剖性/功能性)近期旅游史(两周内)√√+军团菌UAT(+)√fNA肺炎链球菌UAT(+)√√NA胸腔积液√√√√√§UAT为尿抗原试验，NA表示不适用；＃如果已气管插管则气管内吸引，尽可能进行支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗；¶

真菌和结核杆菌培养；+详见CAP指南全文；f军团菌特殊培养基；§胸穿和胸水培养Mandell

LA

et

al.

Clinical

Infectious

Diseases

2007;

44:S27–7234第三十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期五CAP：Effect

of

Early

Administration

of

Antibiotics

on

Outcomes变量30-天死亡率住院死亡率住院时间>5天

的百分率

总计12.0

7.043.34

h内给抗生素

11.6

6.8

42.14h

后给抗生素

12.7

7.4

45.1校正的OR

0.85

0.85

0.90p

Value

.005

.03

.00330天再入院13.413.113.90.95.34率

35第三十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期五020100Garnacho-Montero治疗得当治疗不当40

60

80

Luna

C,

et

al.

Chest

1997;

111:

676-685Á

lvarez-Lerma

F,

et

al.

Intensive

Care

Med

1996;

22:

387-394Rello

J,

et

alAmJ

Resp

Crit

Care

Med

1997;

156;

196-200Kollef

MH,

et

al.Ann

Inter

Med

1995;

122:

743-748Clec’h

C,

et

al.

Intensive

Xare

Med

2004;

30:

1327-1333Garnacho-Montero

J,

et

al.

Intensive

Care

Med

2005;

31:

649--55存活率％抗菌药物治疗不当对病死率的影响

呼吸机相关性肺炎

Luna

Álvarez-Lerma

Rello

Kollef

Clec'h第三十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期五Survival

rate

(%)79.9%70.5%25.4%40%20%

0%60%

42.0%80%

早期有效的抗生素治疗:

6h黄金时间

脓毒症低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：

存活率

79.9%

脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%

100%H1H2H5-6H9-12Mortality

risk

timeCrit

Care

Med

2006;

34:1589–159637第三十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期五当前病原学诊断中存在的问题不重视，送检率低标本采集不规范实验室设备和技术落后，观念陈旧临床与实验室缺少沟通临床医师不会分析细菌培养和药敏报告38第三十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期五Gram's

stain

and

culture由于口咽部细菌污染，痰涂片和培养不可靠；

许多多核白细胞和细胞的出现，并且形态与

培养分离到的细菌相一致，其预测力度提高；

质量良好的痰标本能够用来没有分离到

MRSA或假单胞菌一类病原体能够用来缩窄

抗菌治疗的抗菌谱；

血培养阳性非常有帮助，但阳性率低。

39第三十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期五Gram's

stain

and

culture直接涂片阴性:-

先期抗菌治疗-

类固醇药物使用-

存在铜绿假单胞菌时

1微生物学发现的临床意义主要根据两条规则：1.出现胞内菌

2.

革兰染色阳性结果对初始抗菌治疗的药物选择很有帮助，但是不能诊断肺炎2侵袭性诊断技术支气管镜或气管吸引物定量培养不影响降阶梯治疗的比率和病死率。3

1.

Eur

J

Microbiol

Infect

Dis

1994;13:549–558

2.

Chest

2001;120:955–70

3.

Crit

Care

Med

2004;32:2183–90第四十页，共五十一页，编辑于2023年，星期五如何实施经验性治疗？两个评估：1.病原体及其耐药性（流行病学、相关危险因素）2.病情严重程度两个参考1.指南2.所在医院、地方的资料41第四十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期五第四十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期五第四十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期五CAP严重程度评估用哪个系统？优

点缺

点PSI很有价值，研究的有用工具计算复杂；使用MV或

Vasopressor

者不适用

CURB65

CRB65

SMARTCOP修正ATS

标准

实用，简单

实用，简单，适用于社区预测使用MV或

Vasopressor

很有用

预则入住ICU很有用

使用MV或

Vasopressor

者不适用

同上

复杂由于不同ICU之间的差异，严重性测评欠准确；临床

？

44第四十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期五CURB-65评分系统

符合以下任一因素:

每项记1分

C-意识障碍*

U-尿素氮

>7

mmol/l

R-呼吸频速

≥30/min

B-血压

(SBP

<90

mmHg

or

DBP

≤60

mm

Hg)

年龄

≥65

years

CURB-65

评分系

2

组2

死亡率居中

(9.2%)

(n=184,

死亡=17)场所选择

考虑住院治疗

可以选择短期住院、

医院门诊随访

0

或

1

组

1

死亡率低

(1.5%)

(n=324,

死亡=5)

家庭治疗*

对人、地点、时间的认知障碍.Lim

WS

et

al.

Thorax.

2003;58:377-82

3+组

3死亡率高(22%)(n=210,

死亡=47)

以重症肺炎入院治

疗，特别是CURB-

65

评分

=

4

或5时

应考虑入住ICU

45第四十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期五均需入院抗菌治疗无效患者治疗

老年患者存在相关合并症(如糖尿病、心衰、

中重度慢阻肺、肝肾疾患、恶性疾病)

疑似恶性肺部疾患

疑似肺栓

塞患者2011年ERS/ESCMID《下呼吸道感染治疗指南》补充：社区下呼吸道感染患者院外治疗失败需考虑转入院内治疗

疑似肺炎重度患者(呼吸急促、心动过速、

低血压、意识模糊)Woodhead

M.

et

al.Clin

Microbiol

Infect.

2011;

17

(Suppl.

6):

1–2446第四十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期五患者入院

诊断

非感染患者经验性选择可覆盖常见病原体的抗菌药物治疗

治疗有效

感染患者

病原学检查

初始治疗无效结合病原学检查结

果调整治疗方案

第二步

•

病情严重性评估

•

治疗场所选择第三步•

病原体评估•

耐药性评估

第四步

•

制定和实施合理的初始

经验性抗菌治疗

•

初始治疗反应和病原体

检查结果的综合评估

•

下一步治疗方案CAP：经验治疗与目标治疗的结合

第一步•

X-ray检查•

初步区分感染和非感染•

微生物和其他实验室标本送检第四十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期五ATS.Am

J

Respir

Crit

Care

Med

2005;171:388-416否是HAP：经验治疗和目标治疗的结合

2005

ATS

指南

怀疑患有HAP,

VAP或HCAP

获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检

除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地

微生物学资料进行经验性抗菌治疗

第2和3天检查培养结果和临床反应：（体温、白细胞、胸片、氧供、脓

性痰液、血液动力学变化和器官功能

48～72小时临床改善