医保政策详解

医保政策详解第一页，共四十九页，编辑于2023年，星期五基金的筹集和构成企业缴纳上年工资总额7%社会统筹个人帐户个人缴纳上年本人工资2%个人帐户第二页，共四十九页，编辑于2023年，星期五医疗保险的种类

包括基本医疗保险、大病医疗保险、离休干部（二等乙级革命伤残军人）、城镇居民医疗保险的医疗保障、工伤保险、新农合医疗保险。第三页，共四十九页，编辑于2023年，星期五医保执行三个目录山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录山西省基本医疗保险诊疗项目目录山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施和服务支付标准的暂行办法第四页，共四十九页，编辑于2023年，星期五

挂号费、各种健康体检、诊断建议书、近视眼矫正术、因打架、斗殴、酗酒自残、自杀、交通事故、医疗事故等责任引起的医疗纠纷、健康教育、挂床住院等。(例：骨科、神经外科)医保不予支付费用的几种情况第五页，共四十九页，编辑于2023年，星期五省直管单位医保政策第六页，共四十九页，编辑于2023年，星期五省医保省医保患者住院补偿支付范围省医保患者住院补偿标准省医保生育患者补偿标准省医保患者出院费用的计算第七页，共四十九页，编辑于2023年，星期五省医保患者住院补偿支付范围参保患者基本医疗保险最高支付限额8万元，一个年度内大病医疗保险最高支付限额为30万元。乙类自付:

医疗费用中乙类药品先自付5%，乙类诊疗费用先自付10%，体内置放材料不设封顶线（使用进口医用材料个人先自付20%）。丙类自付:

医疗费用中丙类药品和丙类诊疗项目100%自付。第八页，共四十九页，编辑于2023年，星期五省医保患者住院补偿标准注：个人在当年内第二次住院的，起付标准降低50%；第三次及以上住院的，不再设置起付标准。第九页，共四十九页，编辑于2023年，星期五山西省生育保险支付标准山西省生育保险支付标准第十页，共四十九页，编辑于2023年，星期五省医保患者出院费用的计算患者甲：住院总金额10000元（退休）丙类500元

乙类药品1000

×5%

=50

乙类诊疗2000×10%=

200元基本医疗报销金额=（总金额-丙类费用-乙类自付-起付线）

×85%

自付金额=总金额-基本医疗报销金额基本医疗报销金额=（10000-500-50-200-800）×85%

=7182.5元自付金额=10000-7182.5=2817.5元第十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期五太原市医保政策第十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期五太原市职工医保职工医保住院补偿支付范围职工医保住院补偿标准职工急诊就医管理职工医保门诊慢性病补偿标准职工门诊慢病办理时间职工医保门诊慢病认定医院职工医保患者出院费用的计算第十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期五职工医保住院补偿支付范围参保患者基本医疗保险最高支付限额8万元，一个年度内大病医疗保险最高支付限额为32万元。如进入大病医疗保险后：﹡太原市定点医疗机构发生的费用：大病保险基金支付90%、个人自付10%。﹡经批准转往外地就医发生的医疗费用：大病保险基金支付85%、个人自15%。乙类自付:医疗费用中乙类药品和乙类诊疗费用，先自付10%（使用进口医用材料个人先自付20%）。丙类自付:医疗费用中丙类药品和丙类诊疗项目100%自付。第十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期五职工医保住院补偿标准第十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期五职工医保患者出院费用的计算患者甲：住院总金额10000元（退休）丙类500元

乙类3000元1

0%自付=3000×10%=

300元基本医疗报销金额=（总金额-丙类费用-乙类自付-起付线）

×91%

自付金额=总金额-基本医疗报销金额基本医疗报销金额=（10000-500-300-800）×91%

=7644元自付金额=10000-7644=2356元第十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期五职工医保急诊就医管理1、因急、危、重在同一定点医院急诊抢救后转住院治疗的，急诊费用可并入住院费用实时结算。2、因急、危、重在同一非定点医院急诊抢救后转住院治疗的急诊门诊费用不予报销。3、因急、危、重在同一定点医院急诊门诊抢救无效死亡的，参保患者按就诊医院等级负担一次起付线，统筹基金支付70%，个人自付30%。4、急诊门诊就医后没有转住院继续治疗的或转往其他医院继续治疗的急诊门诊费用不予报销。第十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期五职工医保门诊慢性病补偿标准职工医保门诊慢性病在我院办理病种：1、高血压Ⅲ级，极高危

2、冠心病不稳定型心绞痛、冠心病心梗

3、冠心病未行支架术或搭桥术

4、糖尿病合并心脏病

5、脑血管后遗症致神经功能损伤

6、甲状腺功能亢进

7、甲状腺功能减退第十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期五职工医保门诊慢病办理时间

认定医院于每年5月、11月受理，医保中心于6月、12月复审合格后发放：《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》第十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期五太原市居民医保政策市医保居民医保住院报销比例市医保居民医保住院起付标准市医保居民医保乙类和丙类自付费用比例市医保居民急诊就医管理市医保居民门诊慢病办理病种市医保居民门诊慢病办理时间第二十页，共四十九页，编辑于2023年，星期五居民医保住院补偿支付范围参保患者基本医疗保险最高支付限额7万元，一个年度内大病医疗保险最高支付限额为33万元。如进入大病医疗保险后：﹡太原市定点医疗机构发生的费用：大病保险基金支付90%、个人自付10%。﹡经批准转往外地就医发生的医疗费用：大病保险基金支付85%、个人自15%。乙类自付:医疗费用中乙类药品和乙类诊疗费用，先自付15%

（使用进口医用材料个人先自付20%）。丙类自付:医疗费用中丙类药品和丙类诊疗项目100%自付。第二十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期五居民医保住院补偿标准第二十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期五居民医保急诊报销1、因急、危、重在同一定点医院急诊门诊抢救后转住院治疗的，急诊费用可并入住院费用实时结算。2、因急、危、重在同一非定点医院急诊门诊抢救后转住院治疗的，由各县区医疗经办机构审核确认急诊就医与住院为同一病种的，急诊门诊费用可并入住院费用一并计算，参保患者按就诊医院等级负担一次起付线，统筹基金支付50%，个人自付50%3、因急、危、重在同一定点医院急诊门诊抢救无效死亡的，由各县区医疗经办机构审核确认，参保患者按就诊医院等级负担一次起付线统筹基金支付50%，个人自付50%4、门诊急诊就医后没有转住院继续治疗的或转往其他医院继续治疗的急诊门诊费用均不予报销。第二十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期五居民医保门诊慢性病补偿标准居民医保门诊慢性病在我院可办理28个病种：

癫痫病、风湿性心脏病、

肝硬化、

高血压三级极高危、

股骨头坏死、

冠心病合并急性心梗、

活动性结核、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、

类风湿性关节炎、

慢性再生障碍性贫血、

慢性支气管炎、

慢性中（重）度病毒性肝炎、脑血管后遗症致神经功能缺损、帕金森氏症、强直性脊柱炎、肾功能不全、糖尿病合并心脏病、视网膜病变、肾病、肢端坏疽、系统性红斑狼疮、干燥综合征、下肢动脉硬化闭塞症、冠心病未行指甲或搭桥术、青光眼、肾功能衰竭后血液透析、血友病第二十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期五居民医保门诊慢病办理时间

认定医院于每年5月、11月受理，医保中心于6月、12月复审合格后发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》

第二十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期五新农合政策第二十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期五新农合政策新农合可直补地区新农合患者住院补偿范围省农合补偿办法市农合补偿办法市农合补偿标准新农合重大疾病病种范围新农合重大疾病补偿标准第二十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期五新农合患者可即时结报地区太原市:草坪区、杏花岭区、迎泽区、万柏林区、小店区、晋源区、阳曲县、娄烦县、清徐县、古交市、忻州市所辖：代县、定襄、五台、原平、繁峙、河曲县、静乐等14个县区。吕梁地区：岚县、临县、交城、文水等13个县区第二十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期五住院费用药品费床位费其他内置材料费诊疗护理费大型设备检查治疗费用血费一次性医用材料费新农合患者住院补偿范围第二十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期五省农合补偿办法注：未办理转诊或非急诊入院患者，补偿比例降低20%。2015年山西省新农合补偿办法第三十页，共四十九页，编辑于2023年，星期五市农合补偿办法注：除尖草坪区以外，其他区未办理转诊或非急诊入院患者，补偿比例降低10%。

2015年太原市新农合补偿办法第三十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期五市农合补偿标准1、原则上每次住院均需扣除起付线；因病情需要转院治疗时，只需扣除最

高级别医疗机构的起付线；儿科住院病人比照同级医疗机构减半扣除起

付线；肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一次起付线。

2、大型设备检查费用按60%纳入新农合可补偿范围，累计最高纳入限额

2000元；用于疾病治疗的体内置入材料费用国产材料按70%纳入可补

偿围，进口材料按50%纳入可补偿范围，累计最高纳入限额为20000

元；一次性医用材料，费用打包限价，按60%纳入可补偿范围，最高

纳入限额为200元。

3、住院补偿最高支付限额为15万元。列入提高保障水平范围的重大疾病不

计封顶线。

4、住院正常分娩定额补助500元，草坪区二次补偿300元，剖宫产按基本

医疗统筹。

第三十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期五新农合控费管理一、主要指标管理1、住院次均医药费用实行限额管理。2、实际补偿比总体不低于50%（三级机构不低于45%）。3、目录外药品比例控制在10%以内（三级机构在15%以内）。二、具体措施1、严格药品使用和管理

同种药品只能使用一种，联合用药一般不超过3个品规；住院期间，药占比≤45%，抗生素使用率≤60%；出院带药应有医嘱，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天用量；氨基酸、脂肪乳、多种维生素等营养药品仅限于恶液质、恶性肿瘤、消化道疾患不能进食的患者使用。第三十三页，共四十九页，编辑于2023年，星期五2、严格医用耗材管理。实行一次性医用耗材最高限价管理，尤其是一次性注射器、输液器、吸氧管等常规医用耗材的使用；只报低价格的。3、严格诊疗项目和自费药品管理。认真执行新农合用药、诊疗项目及医疗服务管理规定，因病情需要必须使用自费药品和诊疗项目时，须征求住院病人(或家属)同意并签字，同时注明“自费”字样；未经住院病人(或家属)签字认可使用非目录药物所产生的费用由医疗机构承担。4、严格执行医学检验、影像检查结果互认规定。严格控制大型设备的使用，能够使用常规检查确诊的不得使用特殊检查。检查费用不得超过30%。因病情确需做大型设备检查的，应告知病人或家属，并经其签字同意。CT检查阳性率≥60%，大型X光机检查阳性率≥50%，核磁共振检查阳性率≥70%，B超检查阳性率≥70%。第三十四页，共四十九页，编辑于2023年，星期五5、严格转诊转院管理。参合患者非急诊到市级定点医疗机构就诊时，须提供转诊证明或办理网上转诊，未经批准擅自转诊的，补偿比例降低20%，且不享受大病保险待遇。如是急诊入院的病历首页与病程记录一定要相符。第三十五页，共四十九页，编辑于2023年，星期五新农合重大疾病病种范围

我院救治新农合重大疾病救治病种为14种，分别为：

肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白细胞、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、血液透析、宫颈癌、乳腺癌、甲亢和唇腭裂。重大患者在省、市级三级甲等定点救治医院就医新农合按定额标准的70%补偿，农合患者自付30%。

第三十六页，共四十九页，编辑于2023年，星期五铁路医保政策第三十七页，共四十九页，编辑于2023年，星期五太铁医保太铁医保患者住院报销标准太铁医保患者生育报销标准太铁医保门诊慢性病补偿标准太铁医保门诊慢病办理时间第三十八页，共四十九页，编辑于2023年，星期五太铁医保患者住院报销标准注：1、个人在当年内第二次住院的，起付标准降低50%；第三次及以上住院的，不再设置起付标准。

2、铁路医保患者超出基本医疗保险最高支付限额8万元以上的医疗费用，一个年度内大病医疗保险最高支付限额为30万元。第三十九页，共四十九页，编辑于2023年，星期五太铁医保门诊慢性病补偿标准（同省医保）太铁医保门诊慢性病补偿病种

⑴尿毒症透析⑵器官移植后使用抗排斥免疫调节剂⑶慢性肺源性心脏病⑷活动性结核病⑸高血压病Ⅲ级高危及极高危。⑹慢性中（重）度病毒性肝炎⑺脑血管病后遗症致神经功能缺损⑻糖尿病合并并发症。⑼心肌梗死（塞）⑽恶性肿瘤⑾慢性再生障碍性贫血⑿系统性红斑狼疮⒀重症精神分裂症⒁血友病第四十页，共四十九页，编辑于2023年，星期五太铁医保门诊慢病办理时间（同省医保）

认定医院每季度最后一个月1-20日办理，后由山西省医疗保险中心组织专家认定后发给《门诊大额疾病手册》

。

第四十一页，共四十九页，编辑于2023年，星期五医保稽查容易出现的问题第四十二页，共四十九页，编辑于2023年，星期五1、将不符合住院标准的参合农民收住入院的；将符合出院标准应予出院的参合农民继续滞留住院的；不具备基本诊治条件，截留参合农民住院的；2、不认真审查患者身份，造成冒名就诊或住院，导致新农合基金流失的；3、非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的；违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药、无指征用药、医嘱外滥用药物的；打包化验以及化验与疾病无关项目的；4、不记载病历或病历记载不清楚、不完整，导致发生的医疗费用不符的；5、使用自