羊水栓塞卫生厅急救班

景德镇第二人民医院朱翠筠羊水栓塞羊水栓塞（AFE）

在分娩过程中羊水进入母体血循环，产妇突然出现呼吸循环功能障碍（急性肺栓塞）、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭等临床症状，为极严重的分娩并发症。羊水栓塞死亡率高：1、我国孕产妇死亡率：2000年53.0/10万2011年26.2/10万。2、前四位死因：2000年报告：产科出血、妊高征、妊娠合并心脏病、羊水栓塞。2010年报告：产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病。3、羊水栓塞发生率相对上升。抢救成功率低1、抢救不及时；发生率低：1：8000~10000不能预测起病急骤，来势凶险1/3患者猝死于发病后半小时，另1/3在以后的1小时内死亡；目前没有确切的实验室诊断方法，主要依靠临床诊断。2、抢救不规范。病情复杂：呼吸循环衰竭，急性肺水肿严重低氧血症严重低血压休克神志不清产后大量出血，血不凝肾功能衰竭传统的救治措施难以做到针对性抢救：34岁，妊娠42周，G4P1，LOA,羊水过多（AFI22.4cm），缩宫素引产过程中，自然破水，羊水清，停缩宫素，2mih后烦躁不安，神智不清，全身青紫，BP70/40mmHg,脉搏50次/min，胎心75次/min，考虑羊水栓塞，立即面罩给氧，建立多条静脉通道，地塞米松、阿托品、罂粟碱、肝素等，5min后呼吸心跳聚停，立即给予肾上腺素1mg静推，气管插管，胸外按压，心电监护显示室颤，除颤后转为室扑，随后转为窦性心律，心率190次/min，血压96/52，神志不清，胎心音30次/min，紧急剖宫产术，新生儿Apgar评分1分，复苏后3-4-5分，胎盘娩出后，宫腔出血多，血不凝，出血量1500ml，试管法凝血时间＞30min，行全子宫切除术，同时给予输红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀及凝血酶原复合物等凝血因子。术后BP110/70mmHg，P90次/min，血氧饱和度100%，意识未恢复，转ICU继续救治，10天后痊愈出院。一、发生羊水栓塞的条件（一）基本条件：

1、羊膜腔内压力增高。2、胎膜破裂。3、开放的静脉血管。（二）高危因素

1、高龄初产、经产妇。2、羊水过多。3、前置胎盘。4、胎膜早破。（三）发生诱因1、缩宫素引产2、破膜后3、宫缩强、产程快4、分娩后二、临床表现及诊断（一）典型临床表现1、呼吸循环衰竭产时突然发现寒战、呛咳、呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，血压下降，心率加快。机理：肺栓塞（1）羊水有形成分经肺动脉进入肺循环，使肺部小血管痉挛，肺血管阻塞。（2）羊水有形成分，激活凝血系统，肺小血管弥漫性血栓形成，肺小血管进一步阻塞。（3）肺血管迷走神经兴奋，支气管痉挛，分泌物增加，呼吸道阻塞。（4）肺通气、换气功能下降，缺氧，氧饱和度急剧下降，各脏器缺血缺氧。2、过敏性休克羊水为致敏原引起速发型变态反应，导致过敏性休克，出现血压骤降甚至消失。3、DIC引起的出血羊水中大量的促凝物质，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，发生DIC，血液不凝固，严重的产后出血及失血性休克。4、急性肾功能衰竭休克、DIC，肾脏急性缺血导致肾脏功能障碍和衰竭。（二）不典型表现（1）前驱症状：寒战、胸闷、心率加快；（2）胎儿窘迫；（3）产后出血：休克出现早；休克与出血量不成比例（排除腹腔内出血、宫腔积血、阴道血肿）；（4）阵发性子宫出血，宫缩剂无效；（5）产程中出现不明原因的血尿。有上述情况时均应考虑羊水栓塞。（三）DIC实验室检查1、血小板计数＜100×109/L；2、纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降；3、凝血酶原时间（PT）延长，部分凝血活酶时间（APTT）延长；4、试管法凝血时间异常；5、3P试验阳性。三、处理措施（一）紧急处理措施组成“5人分娩小组”：助产士3人，产科医生1人，麻醉师1人。实施抢救，分工明确。1、迅速、同时建立三条输液通道，实施下列紧急处理：（1）缓解肺血管痉挛和支气管痉挛，改善肺通气、换气功能，纠正低氧血症①盐酸罂粟碱：30～90mg+5%GS20ml，缓慢IV；松弛平滑肌，降低小血管阻力。②阿托品：解除肺血管和支气管痉。1mg+5%GS10ml，IV，每15分钟重复使用1次，直至症状缓解为止；③氨茶碱：250mg+5%GS20ml，缓慢IV。

紧急处理措施

在抢救过程中，如发现心率、血压急剧下降，静脉推注阿托品效果差，应立即给予肾上腺素1mg静推，如出现心跳聚停，立即心肺复苏，随时进行电除颤。（2）抗过敏：大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉，保护细胞。常用地塞米松20mg静脉缓慢推注，继之用地塞米松20mg加入5%葡萄糖液中静脉点滴。（3）肝素钠：羊水栓塞初期，血液中高凝状态，尽早使用肝素，可预防血管内微血栓的形成。方法：肝素25~50mg加入0.9%NaCl100ml，静滴1h，紧急处理措施2、改善低氧血症：保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，维持SaO2≥90%，SaO2＜90%时，麻醉师立即气管插管正压给氧，以改善肺泡毛细血管缺氧状态，从而保证心、脑、肾等重要器官的供氧。同时行颈内静脉置管，测中心静脉压，指导输液治疗。严重低血压休克，快速补充血容量。（二垄）积希级处招理措铃施：1、积子极的逼产科吐处理经过镜紧急漆处理绵后应辽积极糠进行争产科孝处理顺，立剃即结央束分汽娩。呜在第恢一产耐程，嘉宫颈梢口未接开全葵或第建二产殿程无释条件滚阴道丸助产榨者，解即使哀病情也尚未崭稳定衡，均碌应尽捞快剖糕宫产苹终止革妊娠合，终誉止妊猜娠目必的：麻①减漆少羊产水继较续进福入母冒体血绵循环徒，阻拌止病耽情发辽展；鲜②缩寸短胎渣儿宫悄内缺葡氧时奖间，平改善算新生谣儿预孝后；冒③DI号C，术莲中大梳出血班，及题时子传宫切贷除术号；④手唤术过巷程中冰，呼畏吸机板辅助叶呼吸甲，以轧利于锯呼吸麻管理嚼。积极程处理疲措施弟：2、抗休犯克：包含煮过敏朱性休茫克、钥心源蹈性休那克及畜失血锯性休爷克。①补得充血斑容量粪：先森快速锹输入谈晶体侍、胶始体液油，随收后输勺入红使细胞叉，测荡定中柱心静点脉压乐指导起补液炕速度潜和补纳液量遇；②血街管活腾性药赚物：兽在补达充血警容量通过程摸中，厅如血坚压低飞，可勾使用堂升压多药物太，如洪多巴画胺、西去甲胜肾上顺腺素晋，根通据血风压调子整速心度；③心捆源性弹休克清导致硬的低弟血压会，可词适量竞使用多强心晶剂：稳常用派去乙篇酰毛管花苷0.黄2~脂0.湾4m浮g加于5%葡萄滔糖液20窗ml缓慢挑静脉终推注限。④纠竿正酸指中毒终：5%碳酸友氢钠25雾0m陪l静脉挑滴注句，根可据血芽气分之析结芝果调记整用光量。积极绝处理盼措施胸：3、纠正DI荒C用肝捧素的渗基础移上，回补充驳各种母凝血掀因子围。①新鲜讲冰冻递血浆异：与虏输入除红细巧胞按催比例骡补充幻玉；②血小嚷板：1U可提贩高50运00石/L的血奋小板;③冷沉摸淀：有Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ因子蓄及纤导维蛋荣白原眼，1U可增坟加纤维软蛋白10稼0m惧g/奸L，相落当于20氧0m丈l冰冻达血浆坝；④纤维培蛋白怪原：25热0m克l新鲜是冰冻签血浆难可提胜高纤洋维蛋芒白原10秃0m态g/怀L；积极交处理跟措施肯：⑤凝血怠酶原捞复合库物(普舒颤莱士)，20妙0单位/并，蛇每血骗浆当帆量单统位相愈当于1m由l新鲜邀人血蛇浆中悦的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血抹因子奖含量恐。一志次可大输入60昌0血浆障当量正单位怒；⑥使用临小剂骄量肝县素，朽预防钻输入辉体内播的凝胖血因街子被舍继续铃消耗狱，形被成新短血栓独，用屯法：丙每次雀肝素8m言g（10摆00秩u）加架于0.屈9%氯化透钠注狡射液40术ml缓慢躬静脉误注射更；⑦根据晋凝血色功能去监测眠，调习整各鞋种凝乐血因悄子的餐用量残；⑧抗纤块溶药甚物：虽纤溶浆期用摔氨基博己酸4~6g+贿5%抖GS泥10弯0m应l静脉该缓滴帝；或冻氨甲豪环酸0.奖5~1.悬0g腹+5化%G葵S1箭00愈ml静脉哪缓滴布。积极娃处理晴措施手：4、防批治肾乳衰病情蒜稳定冶，生已命体眉征改当善后厅，如呈尿量睬仍少采，使疫用利音尿剂威，维即持尿炉量＞30决ml益/h，如善无效想果，百应考爽虑血敬液透饱析治脂疗，菌以渡节过急怪性肾牧功能消衰竭铃阶段诵。六、刘预防（1）人轮工破宾膜不高能在竟宫缩内时进毫行，抱注意减使羊援水缓变慢流去出；赌用针概头，贷不用源钳破宵膜。（2）合顺理安路排人艳工破虫膜、荡催产对素与衡前列页腺素谢应用简；（3）正霉确掌侄握缩液宫素四使用狂方法妖：①先淡打好虎点滴之、调利好滴止数，载再加仪缩宫荷素；②缩炼宫素变引产辩，临污产后敞，停著用缩局宫素碎，特成别是戒经产夫妇；③缩颈宫素贴催产臂时，很产程庄太快民，立夜即停件用缩奶素；④行然人工隔破膜沙时，鸦要停