脑卒中后癫痫

脑卒中后癫痫山东大学附属山东省立医院陈春富

2012年2月于沈阳

概述自1864年Jackson首次报道脑血管疾病与癫痫的关系以来,人类已认识到脑血管疾病,特别是脑卒中是癫痫最为常见的病因之一。脑卒中病程中的各种类型癫痫发作特别是强直-阵挛发作持续状态对患者的病程进展和预后存在不良影响。因此,在临床工作中脑卒中与癫痫,应给予足够的关注和重视。概述最近的研究表明，与对照组相比，60岁之后首次出现癫痫发作且既往无卒中病史的患者随后发生卒中的相对危险比为2.89（95%CI：2.45–3.41；P<0.0001）。这个结果支持了老年人中的癫痫发作可能是其他潜在脑血管疾病的早期表现的假说。卒中后癫痫发作是否增加脑梗死再发的风险仍然是一个有待解决的问题。定义脑卒中后癫痫又称卒中后癫痫(post-strokeepilepsy)，是指脑卒中前无癫痫病史,在脑卒中后一定时间内出现的癫痫发作并排除脑部和其它代谢性病变,一般脑电监测到的痫性放电与脑卒中部位具有一致性。post-strokeseizurestroke-relatedseizure

MyintPK,etal·Post-strokeseizureandpost-strokeepilepsy·PostgradmedJ,2006,82:568-572·分类ILAE1981:Seizuresinthefirstweekofstroke:“earlyseizure”Afterthefirstweek:“lateseizure”国内认为以2周为界限：≤2周：卒中后早期癫痫发作

＞2周：卒中后迟发性癫痫发作分类将脑卒中后癫痫进行早发性和迟发性分类,因其根本的原因是两者的预后不同。绝大部分早发性痫性发作随着原发病的缓解和病程的进展会自动缓解,而迟发性则绝大多数会反复发作,且需要抗癫痫药物(AEDs)的长期干预。一项2021例的随访观察,有9%在卒中后4周内出现痫性发作,进行为期2年的随访,只有3%的患者最终反复发作成为癫痫。因此,早发性癫痫准确的表述应以脑卒中后早发性痫性发作更为恰当。4周后出现的癫痫发作,绝大部分会反复发作,所以,对卒中后迟发性癫痫定义的争议不多。BladinCF,etal·SeizuresafterStroke:a

prospective

multicenterstudy·Archneurol,2000,57:1617-22·HesdorfferDC,etal.Isafirstacutesymptomaticseizureepilepsy?Mortalityandriskforrecurrentseizure.Epilepsia,2009;50(5):1102-8.发生率卒中后癫痫占所有癫痫患者的11%，癫痫持续状态患者的22%，老年新诊断癫痫患者的55%（Camilo2004;Delorenzo1996;Herman2002）2010中国急性缺血性卒中诊治指南早发性2%-33%晚发性3%-67%不同的流行病学调查对卒中后癫痫的发生率报告不同SoEL,AnnegersJF,HauserWA,O’BrienPC,WhishnantJP.Population-basedstudyofseizuredisordersaftercerebralinfarction.Neurology1996;46:350–355.发生率不同的原因观察病例中卒中类型所占的比例不同。病人因意识及言语障碍，致使某些类型的癫痫可能被漏诊，卒中后癫痫的实际发生率可能要比所报道的高。随访中无法排除其它因素所致的癫痫发作。国内外研究卒中后癫痫的方法不同，国外偏重于研究卒中后痫性发作和癫痫，并将二者分为两个问题来探讨，国内偏重于探讨卒中后癫痫的发病率。国外研究以前瞻性研究为主，范围以街区或城市的前瞻性研究，而国内研究则主要以院内资料的回顾性研究，主要是以医院为核心的层级单位的回顾。危险因素So等进行了社区对照研究，对1897例急性卒中患者随访9个月，回归分析发现，出血性卒中并发癫痫是缺血性卒中的2倍。Kammersgaard&Olsen对1197例连续住院的卒中患者进行了7年的随访，发现出血性卒中易于并发癫痫(OR3.3;95%CI1.3-8.6)，有早期癫痫发作者，迟发性癫痫发作的发生率明显提高（OR4.5;95%CI1.3-16.0）。SoEL,AnnegersJF,HauserWA,O’BrienPC,WhishnantJP.Population-basedstudyofseizuredisordersaftercerebralinfarction.Neurology1996;46:350–355.KammersgaardLP,OlsenTS.PoststrokeepilepsyintheCopenhagenstrokestudy:incidenceandpredictors.JStrokeCerebrovascDis.2005;14(5):210-4.危险因素第一次迟发性癫痫发作后发生第二次癫痫发作的风险为54-66%，这一数字在第一次早发性癫痫发作后约为43%。高危因素脑内出血蛛网膜下腔出血皮层受累（出现转换）大范围神经元损伤（多脑叶受累）年龄：35%(aged35–64years)vs67%(olderthan65years)男性？--2：1心血管栓子脱落所致脑梗伴有残疾的卒中患者AlbertiA,etal.Earlyseizuresinpatientswithacutestroke:frequency,predictivefactors,andeffectonoutcome.VascHealthRisManag,2008,4(3):715-20LeoneMA,etal.Riskfactorsforafirstepilepticseizureafterstroke:acasecontrolstudy.JNeurolSci,2009;277(1-2):138-42.HauserWA,AnnegersJF,KurlandLT.IncidenceofepilepsyandunprovokedseizuresinRochester,Minnesota:1935–1984.Epilepsia1993;34:453–468.高危因素1710patientsweretreatedwithacutestroke94patientswithpost-strokeseizure(5.5%)MCA：80%PCA：15%ACA：5%早发性癫痫：8.5%(in15days)晚发性癫痫：91.5%(over15days)BorcsikLászló,DiószeghyPéter.Epilepticseizuresafterstroke.ClinNeurosci/IdeggySzle2006;59(5–6):201–215.高危因素静脉梗塞引起的癫痫发作较动脉梗塞要少得多,但常在妇女妊娠和产褥期引起各种类型的顽固性癫痫发作妊娠尤其是产后妇女2周内出现部分性发作和继发全面性发作,伴昏睡或嗜睡者,要考虑皮层静脉血栓形成的可能血管畸形CAACADASILFerroJM,etal.Earlyseizuresincerebralveinandduralsinusthrombosis:riskfactorsandroleofantiepileptics.Stroke,2008,39(4):1152-8.高危因素卒中前病史卒中前痴呆患者脑梗死后发生迟发性癫痫发作的风险显著增高。发生机制缺血缺氧钠泵衰竭钠离子大量内流细胞膜稳定性破坏过渡去极化痫性放电脑梗塞出血后脑血管痉挛畸形血管盗血脑水肿应激致激素水平变化水电解质、酸碱平衡破坏谷氨酸释放BBB损伤含铁血黄素发生惑机制病灶纽奉周围络神经票元变众性导嗓致膜常电位圣的改掩变和乡丰去极厚化卒中驻后囊纤腔的丸机械筹牵拉启刺激胶质东细胞对增生高血毯糖痫性懒发作脱与卒路中类眼型的易关系Jo活ur昨na妥l皂of菠C的li丢ni宰ca演l混El陪ec趴tro泥ne础ur暮op构hy密si挑ol颗og犁y(C凑hi呢na冶)努,知Se惯pt垦em姨be跨r召20咱05燥,Vo访l.浆14比,胁N萝o.侨3Ha居me偷rHM症.弟Se资iz边ur肆es蜡a扩nd议e糕pi土le环ps仓ie偏s振af赞te挡r氏st有ro编ke球.Ne扛rv聋en肉ar骂zt,萄20致09怜,缩慧80脖(4佳):例40冲5-躬14傲.痫性垂发作忠与卒染中类是型的丢关系痫性须发作石与卒饱中类明型及摘时间溜的关川系Bl毙ad懂inCF焰,Al捕ex曲an态dr丙ovAV芒,Be青ll矿av丽an档ceA,里etal扰.S险ei上zu喇re亦saf炭te点rst婶ro天ke电:apr伪os竖pe撑ct穴iv寒e弱mu吊lt窄ic朝en举te绸rst贴ud李y.渐Ar桃chNe贿ur服ol塑.沿20耀00挪;5笼7:叨16徐17校-1沾62愧2Ka麻pl吐an援-M默ei烟er生存帅曲线痫性短发作踩与卒葱中部耽位的帝关系Fa梯ug抚ht研究苗：壳核狸和丘基脑出引血很旋少引顺起癫俭痫发怜作，割脑叶断出血窄常并直发癫录痫：颞叶41迎%，顶首叶41矛%，枕哑叶22仙%，额骆叶12薪%，岛处叶10般%小脑骆及脑浙干出姻血极蛛少继踏发癫痕痫AV麻M及动步脉瘤疲破裂钱引起庭的皮厚层型情脑出蛋血极状易伴落发早诊期癫关痫Be辨rg川er研究五：排除仙中风估类型剂的影锐响，袍病灶迅大者厦并发咏癫痫笨的比类例明膊显高竟于病伙灶小欺者Fa腹ug毒htE,哨e遭t任al葬.禾Ne养ur壳ol泡og瞧y,废1荒98他9,魔3蒜9:指10茅89税Be关rg曾er输A凡R,砖e妻t咱al坊.两Ne载ur拘ol君og买y,缝1房诚98坛8,晋3弄8:粪13识63Ba姜si没la驳r幕Ar霜te罗ry正O何cc值lu拒si原on攻P熔re违se膜nt袄in丽g疼as趴a锻T杀on康ic督-C蓬lo触ni许c首Se饱iz伶ur背eAv贯i牧Ga予do淋th肃M或D程an现d仁He甜n挤Ha匆ll反ev逝i.种l香IM最AJ畜•粮2糕01晶1,甲1猜3:远3主14Is妈ra降eCo堂nv颤ul接si卷ve参M答ov骗em秩en榨ts爱i慌n摧Bi水la车te维ra书l陪Pa吨ra张me议di练an策T叹ha龟la矛mi铅c殿an性d叶Mi电db步ra汤in关I俊nf涛ar竞ct舟io吴nNe沃ur坦ol愚2特01骑1;麻3:惜28影9–槽29盛3Ja忠pa向n痫性施发作鞭与卒枕中时汇间的凯关系许多讽研究幼对痫逐性发洲作“鹅早期赚”和困“晚洒期”妹进行叹了区萝分，全早期循痫性星发作新为卒踏中后1周至1个月锻不等著，大星多数凑研究森采用2周。滴一般租认为还，早饼期痫惑性发聚作高国峰在沾卒中妹后最绘初24封h内。Su靠ng和Ch唯u的研苹究认犁为血骗栓性叔卒中最后痫堆性发约作的梳时间秧分布企呈双息峰，山第1峰在2周内兆，第2峰在6个月胁至12个月匙。出挣血性波卒中极相关扰性痫尽性发舱作高体峰在晋卒中约后1个月熊。早秆期痫任性发具作发言生率鸦占全斧部卒壁中后追痫性左发作卧的13屈%-糖60般%。总搏的来抢说，73肃%发生猪在第1年内绩，只喝有2%发生庸在梗建死2年后础。痫性般发作贴与卒栽中时筛间的抱关系Bl名ad防inCF基,Al薯ex垂an院dr祝ovAV及,Be现ll敌av金an陆ceA,胀etal荒.S胁ei眼zu损re夺saf毯te汇rst革ro委ke翁:apr油os绘pe略ct咱iv劳e天mu供lt提ic唇en党te想rst袄ud泊y.滚Ar资chNe缝ur铜ol曲.未20格00债;5掉7:谷16装17嗓-1茎62殖218汇97明p兵at胞ie磨nt恨s屿av休ai划la第bl总e赶fo骗r芳an巧al发ys焰is凑.毯Du清ri疾ng贝t只he虎s柏tu让dy篮,迹se肤iz抬ur白es捡o散cc威ur蜘re极d言in邮1恰68父p匪at村ie虹nt记s湖(8丝式.9礼%)金,日in灯cl礼ud与in重g稀14萝0甘(8岛.6福%)乌o睛f绝16胶32搜w鹅it途h橡is悲ch忽em陆ic曾s慌tr样ok那e款an壮d油28怠(嘴10度.6画%)露o柴f炭26妈5抖wi四th号h德em提or摇rh嘱ag委ic孙s袖tr哈ok精e.Se苏iz逼ur纪es世i赚n危24兴h桑ou香rs发作坦类型国内养数据鼠：单纯磨部分龄性发磁作：61浅%部分周继发次全面肤性发鞭作：28矛%癫痫吧持续令状态作：9%国际都研究盆：部分蔑性发粗作占42扩%-长89皱%复杂浅部分选性发讯作占3%使-1舍4.悉3%癫痫形状态廉占4%疯-1碰0%迟发晃性癫配痫中恶则以据全身猜强直-阵挛坑性发揪作多头见发作搭类型癫痫钓持续史状态卒中隙人群脑的1%卒中榨后癫菌痫的10赠%De亚R宰eu怕ck通J,Va藏n帽Ma扶el算e果G.St扮at朱us宜e鼓pi荣le胀pt银ic南us拌i辽n夫st箭ro去ke妇p纳at执ie脂nt摘s.Eu娃r孟Ne撒ur乓ol,装20膀09卷;抄62茎(3下):跨17傍1-籍5.临床母表现癫痫拖，失间神及降精神州运动导性发乘作极砖少见早发粒性癫锻痫发鼻作形唐式单良一，志晚发亮性复册杂不同吹程度盒的肢院体活付动障皂碍不全摧或完猪全性匪运动迷性失讽语偏身身或单投肢感娇觉减六退Be捷rg奸esS,艺M后ou钱li穿n共T,傅B饭er暑ge吨rE,际etal变.猴Se关iz未ur鸽es朋a捡nd沾e活pi且le馋ps嚼y拨fo达ll露ow赔in蔽g居st您ro哑ke源s:易r同ec宗ur忆re歉nc缩慧e附fa柴ct绿or疮s.Eu章rNe尊ur晓ol居.站20硬00和;4亦3(蒸1)工:3枯-8押.临床杨表现加拿岔大多果中心lo桥gi疯st必ic回归捞研究20火03消-2杨00兰5年50栋22例:缺血宪性卒剥中40盗83例(8软1.里2%边)，出设血性东卒中93些9例(1固8.艳7%那)死亡亲率：30天36掏.2至%vs16汇.8坡%P＜0.假00必011年后48舍.6尘%vs27体.7湖%P＜0.少00心1神经弄功能永损害右严重CN层S5.粘2±年0.苏3vs7.码5±晨0.至05P＜0.匀00猴01住院城时间栋延长22链.6义±2附.6vs16宽.3押±0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的拿疗效亿：一项影在老套年患逗者（me孟an掘a期ge债7影2）中焰的研枣究评移价CB警Z，LT胸G(la庭mo劈燕tr镜ig栋in拒e)，GP疼B(盼ga弊ba昼pe翼nt净in)的疗朽效SA睛NA捆D研究一项史卒中爬后癫桶痫的LT贯G与CB体Z的随场机对暴照研远究三项RC誉T评价目前芹仍没盛有充月分的纪证据倾支持伟常规摔应用AE语Ds用于们一级拍及二将级预炉防卒跪中后润癫痫纵。20宇11荷兰随机顾对照劣安慰沿剂试鸟验卒中7天内敬口服辫左乙傻拉西拜坦15逃00酿mg讯/d，3个月结论走：预罢防卒盗中后渴癫痫鸟不可胀行入组鄙率低是：On谁ly振1雹6华pa毯ti响en跳ts缴w椒er侄e订in号cl榨ud币ed蛛i温n许th璃is梯t劳ri半al必.癫痫图发作轿的评削估、到合并你用药核、出鞋院后比治疗撤、药溉物不甘良反药应va耽n窜Tu补ij推l薄JH章,e预t水al亲.灵Ea号rl舅y赠tr便ea蹄tm插en欣t洲af巨te恢r持st葡ro礼ke趣f叨or羞t膛he裂p宅re释ve谋nt鼓io顿n姓of足l棕at千e布ep沫il科ep伙ti四c处se靠iz蚕ur修es脱:跑a惩re糟po羡rt涌o飘n瘦th栗e践pr廊ob斩le紧ms披p喜er签fo强rm梯in客g芹a穷ra说nd吹om宇is绸ed妙p在la浑ce货bo肾-c域on吊tr金ol逗le蔑d全do懂ub妇le翻-b犯li溜nd宽t惰ri挥al凤a宽im昨ed帅a得t状an步ti郑-e衬pi卧le驰pt充og费en留es花is送.S迷ei宜zu绕re辰,幼20逗11摩,2勺0(泥4)罢:2模85兼-9匙1.预防积极升对脑用血管躁疾病拔进行扭一级则、二竟级预诊防以寄降低节脑卒铸中发萝病率或是预续防脑露卒中协后癫帮痫最文有效欠的措怨施（20拥10中国融急性术缺血咱性卒规中诊泳治指餐南）Gi驻la肾d等进跟行回颂顾性贷分析稿，发洪现缺粒血性占卒中圆早期饥癫痫网发作晴接受2年治缠疗的岸患者让癫痫膊再发菌的风直险下揭降，划但停眼止治豆疗后忽癫痫摄风险良与未分接受警治疗冲的患秋者比受较无愤显著忆差异干。Gi映la踢dR,La四mp泛lY,Es岔ch馋elY,Sa违de教hM.款A胶nt型ie厉pi胃le统pt片ic怖t汉re城at奴me毕nt非i烂n板pa衰ti毯en坏ts旋w岗it日h浓ea副rl烤ypo梨st凶is克ch裹em确icst正ro阀ke破s筐ei治zu醉re兵s:龄a晕r酸et际ro厅sp膊ec院ti伶ve踏s夏tu挠dy孟.Ce广re钟br婶ov逮as忌cDi租s20柜01躁;1寨2:背39扶–4压3.Ef闷fe躬ct公s陵of论e禁pi绝le撇ps乱y及an休d只se愧le竟ct撞ed庭a晚nt愁ie刑pi侨le块pt裁ic起d肉ru嫩gs府o万n灵ri完sk博o渠f艰my拣oc红ar文di凭al酱i掌nf飞ar含ct德io梅n,秩s逮tr启ok条e,厦a肆nd钓d嫌ea辛th属i户n澡pa午ti狭en六ts意w猜it暑h摊or佛w健it罚ho希ut脸p款re准vi掏ou哲s徒st摧ro碎ke缓:泥a逆na件ti等on塘wi剥de钻c先oh裹or采t拜st煤ud侦yDe痒nm卧ar俱kCo哭mp睡ar会ed找w奶it忌h霞Ca衣rb菊am作az娘ep木in泥e雾mo龙no乖th翼er球ap假y：Va概lp供ro征at杀e带wi茶th扁a阻d矿ec劳re套as覆ed霞r筛is旱k旅of家s瓣tr败ok洲e鞋(H怕R,判0岭.8脉6;棉9军5%乘CI协,心0.雷76肾-0岗.9肾6)Ox绿ca晴rb哲az匠ep骂in最e犯wi筑th镜i骂nc丧re命as客ed幸r侧is念k僵of穷s赞tr别ok域e任(H择R,迅1女.2微1;繁9惹5%徐CI迷,允1.沟10挖-1小.3势4)Ph绿en秩ob钞ar新bi鱼ta圾l室wi脊th负i呈nc袋re惯as常ed怜r讲is苹k随of忘c膏ar或di齿ov坦as望cu俗la脱r瘦de劈燕at千h剩(H包R,怒1就.0煌8;逗9尚5%赞CI顶,弦1.遗00拨-1蜂.1学7)骑.Ol垄es逗en职J牺B,变e诵t哗al蝴.讯Ph俭ar田ma拼co医ep博id剑em微io终l揪Dr慨ug台S妈af隔,阀20狐11孔,2誉0(灯9)糊:9竹64辽-7娘1.AE晓Ds选择确的影跪响因伟素几项枝研究宝结果态共同宅表明荷，大糖部分监第一督代AE茎Ds（尤炉其是叔苯妥片英）跨并不胡是卒拍中患透者最粉适合境的治叉疗选勒择，商因为论它们小可能拒对功币能恢裤复和当骨骼侍健康俗带来劲有害腐影响职，药周代动腐力学以特点峰不理亏想，松与抗优凝药施或水艺杨酸肠盐类秀药物背存在轿相互买作用钱，耐宣受性惭欠佳魔，并略且缺巴少针渗对老津年患氧者的A级证压据。AE漫Ds药物沉影响捉卒中栋后恢校复的矛可能奸性：损苯妥掘英和辩苯二关氮卓咐类药赔物可佩能影闪响脑患梗死旧后的岛功能轮预后棋。AE缠Ds与抗尝凝药恒和抗美血小稿板药茂物之殃间的鹅相互坛作用辣：第旗一代AE弃Ds与缺廊血性查卒中齿二级供预防亿药物待之间烧存在过药物始间相锐互作外用。键苯巴澡比妥晕、苯颈妥英铺和卡敏马西勾平均智是肝伸酶诱纯导剂周，而深苯妥宏英、钱苯二缠氮卓婶类药勿物和壮丙戊茎酸与北血浆罢蛋白拼高度落结合踢，从逮而导纤致下惩列现企象的讯发生瓶：苯舰妥英台和华壶法林只的血仓浆浓留度相鸭互影姿响，贱从而颈使两只种药音物均材很难岭维持妻在稳累定的以治疗绿范围包。相比捕之下丸，新财型AE紫Ds（包骗括拉邮莫三葵嗪、融加巴沿贲丁促、奥头卡西闭平、肥托吡烘酯和嗽左乙绑拉西承坦）云与抗肢凝药响或抗勿血小谁板药奥物之址间无束显著私的相膨互作爬用。AE炕Ds选择哨的影参响因记素根据贿目前厉有限过的临觉床数帖据，帅我们邀似乎期更应传该关尼注传享统AE大Ds对卒劲中恢罩复潜架在的笔损害娘，而授不是舱寄望消于新飘型AE蚁Ds神经缘瑞保护重作用稀的假属说。7幸Pr辱in浪ci所pl蓝es丈o即f予th从er旗ap帅y朗in爷t虚he酒e炮pi市le初ps吃ie野s.魄..变..旁..哈..是..娘..朝..投.1凶73Pr淋in今ci岔pl书es颂o陆f涨ma设na吐ge书me智nt今i堆n托th刮e溜el依de耻rl亩y峰wi亭th饭e盒pi型le启pt耗ic锈s希ei贯zu喜re乒s幕..装..丈..鹅..牧..月..铃..案..贪2麦19Di折ff割ic眠ul像ti筋es怜i桨n德di汤ag碧no神si惯ng摸e势pi督le捷pt喉ic罢s颗ei观zu鸦re浇s哭in鸽t渗he雕e泉ld旱er顷ly棚..享..察..潜..题..病..算..表..大..档21膀9Fr醉eq基ue赴nc想y混of刃s来ei狂zu崇re旋s安an扶d宽th听ei拣r狭se绝ve阶ri艇ty盐i工n余th躲e察el肺de衫rl垄y宗..吗..赞..雨..畏..题..闻..猛..乱.2锻20EE