肿瘤患者的输血

肿瘤患者的输血

广州血液中心临床输血研究所田兆嵩

1近年有研究资料表明，恶性肿瘤病人多次输血不仅不能改善其预后，而且5年生存率降低，肿瘤复发率增高。因此，肿瘤患者的输血有其特殊性。

2一、关于输血诱发免疫抑制问题

1981年，Gantt首先提出肿瘤抗原在许多方面与组织相容性抗原相似，输血有可能像作用于移植器官那样作用于肿瘤组织，有利于肿瘤组织在体内的存活。

3此后，越来越多的动物实验和临床研究提示输血有可能影响肿瘤患者的免疫功能，导致一定程度的免疫抑制，机体免疫功能的抑制可能会促进肿瘤细胞的生长，对预后不利。

4有人认为肿瘤患者的某些不良预后因素常与输血并存，这些因素包括年龄、肿瘤大小和形态、肿瘤分期、手术切除范围、手术持续时间以及术中失血量等。如果不考虑其他因素的影响而将输血的肿瘤患者不良预后完全归因于输血不尽合理。

5虽然这一问题尚未最后定论，但迄今极少有输血对肿瘤患者长期存活有益的报道。况且，与输血有关的疾病，特别是输血后肝炎和艾滋病已引起医学界和全社会的关注。因此，肿瘤患者也应尽量避免输血。

6（一）作用机制

血液是由多种成分组成的混合物，能以各种各样的方式与机体的免疫系统发生相互作用。许多学者认为这种作用可以诱发受血者的免疫抑制及由此而产生的肿瘤易于复发。但是，输血引起肿瘤患者的免疫抑制至今尚缺乏无可辩驳的证据。其作用机制仍在争论之中。

7多数人认为输血对受血者免疫功能的影响是多方面的，很难用一种机制加以解释。综合文献报道，目前大致有以下几种观点：①非特异性免疫抑制；②封闭性抗体；③血浆抑制因子；④克隆缺失;⑤抗独特型抗体；⑥抑制性淋巴细胞等。

8目前多数人赞同输血对肿瘤患者免疫功能的影响是非特异性免疫抑制。其作用机制主要是输入异体血引起免疫调节因子的改变，其中前列腺素E2（PGE2）和白介素-2（IL-2）发挥了重要作用。

9PGE2是由单核细胞产生的，具有强烈的免疫抑制作用。输血后单核细胞产生PGE2增加，减少巨噬细胞Ⅱ类抗原的表达和递呈功能，同时抑制IL-2的产生，降低靶细胞对IL-2的反应性。10而IL-2主要由辅助性T淋巴细胞（TH细胞）产生，具有免疫增强作用。它参与B细胞的激活、增殖以及细胞毒T细胞的生成。输血后TH细胞产生IL-2减少，导致B细胞激活和抗体产生减少以及自然杀伤细胞（NK细胞）功能不全。11PGE2和IL-2都是强有力的免疫调节剂。PGE2提供强有力的免疫抑制信号，而IL-2在增强免疫功能方面起重要作用。输血后前者功能增强，后者功能降低，势必导致机体免疫功能抑制。12（二）预防措施

据国外资料报道，择期手术不必要的输血达25%。健康报1996年7月2日报道，我国如果严格控制输血指征，临床总用血量可减少将近一半。13Friedman等对50多万例手术患者的用血情况进行了回顾性调查，发现女性患者术中用血量明显高于男性。作者推测女患者用血量较多的原因是这些患者的红细胞压积（HCT）低于某一固定值，而未考虑妇女HCT的基线本来就低。14Tartter等曾前瞻性研究了123例择期结肠和直肠癌手术患者，把术前输血后HCT＞0.36，术中或术后输血导致出院时HCT＞0.33的输血视为多余。根据此标准，有35例至少平均多输了1个单位的血。15作者联认为盆导致番这种踪蝶现象古的主撒要原软因是马没有麦及时兆地检夏测HC农T。当HC这T＞0.它33时可叛输注累晶体添液，乓＜0.堪33时才江考虑稳输血势，并缴认为勉患者充若无除冠状非动脉咽疾患洁，HC甜T在0.婚25～0.午30的血界液稀胁释所别产生暑的生疮理改挂变无峡害且虽可能膊有益吹。16Ko顿wa甚ly押sh宰yn等认险为，肉输血末若以HC届T＜0.碌30～0.粥33为标谊准，吴则22苗8例结背肠和嫌直肠顿癌患分者中桌有39纽奉%的输础血是向没有运必要锻的。驱若以录美国丈国立蚀卫生呀研究垄院（NI食H）和美剥国医隆师协日会推丑荐的币以Hb＜70编g/企L作为旗输血谣标准宿，则的有更旁多接榨受输俱血的赛患者姜是没祝有必酒要输记血的年。17最近肠，He令be毁rt等对敞输血略指征拐进行澡研究设后提局出了风新的担标准晚，低晨危患挥者的Hb以维梨持在70～90羡g/镇L为宜印，高程危患膨者的Hb最好凉维持物在10携0～12百0g监/L。这为定肿瘤识患者熄围手客术期删输血鞠提供割了参疏考依期据。18血液则中引汪起肿循瘤患逗者免柔疫功基能抑缘瑞制的栏成分矮主要蛾是白关细胞巨及其桂降解脉产物趋，其拳中白撕细胞佳主要字组织凡相容印性复粉合物Ⅱ类抗衫原及B细胞芽表面朗抗原姓可能语充当副了主灯要角咏色。许多恐学者访认为黎，输除注浓公缩红弯细胞渗、冰欲冻红紧细胞鞋，特宰别是泽去除皆白细辞胞的弄红细舍胞和谜血小余板，魄可防旋止或寄减轻合输血选诱发缝的免背疫抑俘制。19提倡部自体地输血贮存麻式自寸体输为血悼这切种输宗血方赵式就烟是把教自己说本身款的血话液预拌先贮呈存起倡来，暮以备运将来绣自己菌需要纯时应彼用。消主要贤适用肚于稀惑有血愉型或裹曾经糖配血遗发生盈困难撑以及反曾有乞严重津输血篇不良矛反应倡的肿枯瘤患候者。20某些味肿瘤童或恶篮性血耍液病瓜患者揉，也诊可在妖化疗职或放洞疗后券的缓个解期绒预存帮自体肿血液暖成分辅（如验冰冻蔽红细耳胞、忧冰冻内血小蒜板）辽，再怎次化预疗或墓放疗府时回气输。21He缝is扣s等将12酱0例结塑肠癌鸦患者拔分成牺两组如，其跳中58例接番受异涉体输便血，62例接阻受贮牲存式蜻自体鲜输血饮。结扣果术叉后感漠染率抵自体仔输血爪组7例（12傻%），桂异体丹输血侵组17例（27屡%）；秆自体慢输血牙组术疮后复斗发率率和远堪处转垃移率民也比搅异体贴输血栽组低孩。22对某佣些肿飞瘤患多者来纷说，悄虽然楼贮存金式自戴体输浴血是热一种结可行炉的输着血方当式，脉但近碌年调泻查发巨现，杠预先俩贮存汗的自域体血滩大约盲有50认%被废棍弃，塑未产嚼生应规有的罪效益砖。原翼因是返手术哀方案亮的更蒜改或鱼术中樱失血土不多伴，不荷再需洒要回筋输。有人军提出猾对贮干存式敞自体稼输血月病例君的入薄选标只准应渗从严都掌握魄。23稀释闯式自床体输旷血替这值是指猪患者辞麻醉呼后，膏临手吨术前怖经静挺脉采碑集一辫定量些的自职体血迟液，遍同时开输注笛晶体墨液和/或胶趋体液先以维挥持血搜容量完大致侦正常秒，待袄手术物后期房诚或结张束时损再将宾预采厨的血惯液回转输给防该患鲜者。24应用拴这种般输血闭方法输，手企术中蹈流失监的是灰稀释庄血，虑可以馒减少折红细饭胞的产损失蜓，减茎少对辨同种早异体变输血汤的需什求。血液乔稀释虏后降扭低了队血液健粘滞臭度，罩改善屿了微此循环兔，增修加了浓组织斩对氧羡的摄惩取。25目前划认为顾在获搁取手霸术用俱血方圈面，先稀释酸式自蚊体输蹲血的访价值在明显堆优于举贮存永式自江体输郊血。首先静前者假较后循者每防单位昏血的沙医疗桂费用搬更低屿廉；其次万前者炕是在渗患者阁离开开手术前室之滩前就迎已将宰血液阔回输扮，从驰而避祸免了锦不必离要的倾检测搭和管胶理上勒的差芒错。26准备臂手术今治疗忧的肿缘瑞瘤患原者，誉估计留术中躁失血60倘0m俱l以上覆，术购前Hb＞11生0g伸/L，HC驴T＞0.念35，血小正板＞10蚁0×标109/L，凝血猎酶原置时间假（PT）正常醉就可鼠开展担稀释预式自垂体输未血。作者订认为斤稀释存式自哨体输杂血适头用于唯除贫因血和绍体质或虚弱巷以外笼的手咸术患欺者。27回收呆式自赛体输形血。如这积是指厌以体橡腔积政血或根手术株野渗漠血作萄为血释源，宗经回泽收、破过滤娘、洗删涤、筒浓缩漂后再涂回输固给患路者的吸输血坟方法陷。回收通式自搬体输假血按葵回收峰时间臣的不析同可滨分为宴：①术编中回途收式掠自体摸输血启；②术牺后回垒收式唉自体斤输血鬼；③外议伤时矛回收饼式自修体输谷血。28又因撇处理祝方式天不同怒分为匆非洗予涤回杰收式翻自体是输血翻和洗像净回亿收式爱自体写输血自。它通上常用叠于预唇计术铲中出大血量年巨大兄而一请时又阔找不疗到合抓适血饺源的阿患者详。目前归普遍腔采用摔血液滴回收结机进凑行回祝收式线自体鸣输血耗。29肿瘤武患者堪术中膝是否模采用歼回收绝式自即体输勿血尚逮有争牧议。海有学葱者认筋为避查免异稳体输敲血抑蓝制肿箱瘤患趟者的吊免疫硬功能匠，减目少手傅术后投复发纳的危刻险性务而提天倡使桑用洗堪净回大收式污自体计输血乖；也有硬学者轧认为萌肿瘤仁细胞斥存在馆于肿掠瘤患孔者手牢术时帐流出宇的回方收血判中，翁通过撤离心年和洗肠涤也卡不能翅完全教去除限，回渴输可哑能引倘起肿睬瘤的驾转移怖，不壤主张环对肿抢瘤患母者施梨行回酱收式沾自体缝输血塌。30目前钉尚无郑可靠蹲的研狂究资区料证芽实或谦排除克回收侨式自姓体输器血造枣成肿州瘤细币胞播蛛散的诊可能削性。体外宏实验斑表明雷白细抱胞过焦滤器切可清饺除血水液中弄混杂甚的肿缺瘤细洽胞。笋回收乏血液捕经50宵Gy的射参线照蜡射也亦能清劳除肿却瘤细村胞而祝对红凤细胞籍无明帆显影户响。31随着浆回收昼式自详体输旅血技毒术不朝断改级进和珠长期侮的研肠究观格察，饰多数佳学者衬认为优肿瘤资患者含施行允回收稀式自浪体输串血并疾不是牌绝对岔禁忌绳证。Wi经es宽el等发悠现，岛膀胱卵、前每列腺所、肾亦脏的牢肿瘤阔细胞克，通搏过ce困ll器s骗av瞧er型血歉液回买收机尤及过扯滤器塔处理跟后的不血液奴，肿皮瘤细或胞能焦被清开除，慢故认铜为泌语尿系始肿瘤醒患者女施行执回收认式自共体输存血是欢可行挠的。32Zu劝li天m等回训顾性蠢分析蚕表明沿，39例肝士癌切俱除患叉者应终用回锈收式恒自体池输血誉，其3年、2年的强生存娘率和许转移友复发壳的风颠险均撤优于衫未使惩用回友收式球自体阶输血倍的患升者。Co浅nn踪蝶or等对31例早吉期宫蚁颈癌治行根脉治性绝子宫烤切除捧术患蛛者应联用回语首式灵自体外输血昂，细船胞学柿检查快未发盏现经ce题ll岗s该av丙er型回惠收机倡回输召的血治液中闯有肿疮瘤细益胞。33He么is仙s等前些瞻性按对照杜研究介同样竞发现刚，回变收式壳自体险输血慨患者译的无川瘤生抛存期出明显数提高测，且斯与异握体输隆血患乌者相觉比有惊显著锄性差糕异。乱但回宜收式逢自体险输血哥能否疏广泛键应用乖于临艇床各表类肿免瘤患拾者，搬尚需证作进蹲一步条的深轧入研辞究。34二划关于过血型廊抗原政改变伐问题某些丙肿瘤磨特别亡是急猛性白兽血病法可以登出现化红细降胞AB自O血型至抗原片减弱额或消虽失，请使原砖来的同血型衡抗原晨难以羽检出张，甚酒至发样生错终定血鉴型，软有人巨称之习为血词型抗芹原改灾变。例如脊患者抵血型演原为A型或B型可怠转变译为O型；AB型可洪以转邮变为A型或B型或O型。但随仍着白啊血病脉治疗益的好墙转或讲缓解裹，患衣者原哪有的AB闷O血型陡可以吧恢复授。35人的馋血型互抗原纷是由芽遗传宿决定昨的，菠终生纺不变抄。据樱临床帮观察璃发现麻，血丛型改宁变是如疾病姥恶化气的表饰现，芝甚至室尚未语出现槐恶化湖前，毁血型魄及其寸他遗简传标丑记的傍异常洞就已影发生构。血型害改变佣的确调切机锐制尚卷不完票全清案楚。斧有人萍认为芳患者捏病情密恶化昼后，捏体内陷某些齿糖基缘瑞转移贪酶的持活性凉发生厨改变爱或缺像乏，揉导致A或B抗原骡表达酒减弱缘瑞或消灯失。36这种聋血型威改变触给临象床输呼血造鹅成了念困难温。为工避免支输血帽发生命错误膝，在烛给肿膝瘤患挺者，哨尤其启是白您血病葬患者鸽检查伟血型觉时，袄一定椅要做些正反工定型足。若正坦反定燃型不伶一样爹，要侮迅速饺查明拴原因唤。在暂排除虾试剂叨质量谣、技悠术、示药物浩和人假为因亏素后贿，可焦采取竹下列仅方法勤：37用试需管法剥凝集表试验信，在津室温饲下孵满育30补mi弊n以增爸强抗-A、抗-B与很迷小量忠抗原掀结合则；酶处债理患津者红叠细胞夸，经砖木瓜在酶、艳无花贱果酶帜和胰莲酶处妥理过巩的红逃细胞搏能增桥强抗-A、抗-B反应测；38用人更血清乖抗-A、抗-B进行窜吸收无放散肢试验哄检测惩红细杯胞弱A和弱B抗原落；检测慈患者渔唾液婆中的A、B和H血型踩抗原给物质拐，有陵助于赶查明趣分泌楚型人AB庸O正反劈燕定型茶不符杯的原淹因。正确灾的血智型一疮经鉴眠定，堡即应壤输注贤同型贯血液塌而不挖应当昆输O型血凝液。39三舅关于忙预防请输血既相关咽性犁移植共物抗丧宿主授病的努问题肿瘤夺患者退经过悲强烈铃化疗甩或放伤疗使拨免疫怪功能策低下揭，输难血并删发输虽血相像关性冤移植住物抗融宿主怜病（TA界-G亿VH汤D）的发纲生率汁较其毒他患拣者为蛮高扔。40TA答-G浊VH均D是输汗入含跃免疫匠活性蛮淋巴逆细胞困的血意液后橡发生赞的一应种致病命性领输血搂并发暖症。肆患者哈往往论起病扭突然盟，进辰展迅愧速，康疗效片较差竭，死勾亡率寸高，说不易怀诊断脱，却卡能预氏防。41TA绒-G谊VH锐D的准沈确发凉病率仅尚不口明了拨，多教数人周估计提为0.挠01剃%～0.有1%，有扑人统慢计恶帝性淋司巴瘤奏患者说发生TA炮-G立VH阿D为0.易1%～2.汇0%，亦吓有报宿告强扯烈化混疗及史放疗糠患者TA阀-G皱VH丑D发生散率高差。42TA肥-G保VH溪D的临叙床表劲现较效为复凉杂，悦症状凡极不湾典型酷，易箭与药蔬物和裙放疗也或化衣疗的解副作简用相论混淆替。本病前主要客受损哗的器得官是更皮肤京、骨催髓、赴肠和嫌肝。僵其主跳要表证现是妈上述山靶器律官受黑损引滑起的透一系袍列症缎候群赠。43临床虽症状膊以发筒热和借皮疹踏最为泪多见此。TA揭-G惹VH撤D一般街发生盟在输啦血后2～30天，雪平均21天，顿多数询在输救血后1～2周发抽病。扩多数丸患者堤有全脚血细驳胞减承少，苍常死糠于严投重感错染。44骨髓杆衰竭快所致诞全血辫细胞摸减少群是TA产-G破VH顷D终末绣期的化特征湖，也榆是区峰别造开血干颂细胞母移植核所致GV乞HD的重效要特厘点。多数TA斩-G荐VH森D迅速妥致命慕，一跪般由眼症状择发作柱到死亭亡约1周左箱右，昨极少源超过3周。45TA添-G摄VH垒D不易充诊断插，治惜疗效垂果极握差，圾预防廊显得读十分推重要宜。应用r射线意对血鹿制品雨进行匪照射巴处理催能使侦血液挺中有芳免疫们活性添的淋劝巴细头胞灭愧活，处使之汤不能冷复制偏和分适化，焦可防肆止它响们在乒受血舰者体每内植楼活或阔增殖菌。这是诉目前笋预防TA畜