分析前质量控制

分析前质量控制第一页，共六十五页，编辑于2023年，星期五发生在临床实验室的总误差分析前误差占46~68.2%.

分析后误差占18.5~47%.

分析中误差占<15%据卫生部统计，临床反馈不满意的检验结果中，有80%的报告最终可溯源到标本质量不符合要求在提高整体质量的现代方法中,我们必须以患者的需求和满意度为中心，尽量减少检测前和检测后的误差，以确保实验室服务的整体质量水平.

(Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?PlebaniM.ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9)

第二页，共六十五页，编辑于2023年，星期五分析前质量控制的必要性分析前质量控制是国内外医学实验室管理的热点，是我国质量管理最薄弱的环节，是影响检验结果的重要因素。第三页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

应用LIS的检验医嘱和标本条形码前后

前后分析前差错率变化

注：与条形码实施前比较，**p<0.010.869**5934682852条形码实施后4.58829512643294条形码实施前差错率（％）差错例数样本数时间条形码系统实施前后分析前差错发生率变化第四页，共六十五页，编辑于2023年，星期五条形码管理系统对分析前质量控制中

各影响因素作用分析

条形码系统实施后条形码系统实施前影响因素0.013860.021136大便量不对0.34523550.3772428尿量不对0.003**220.1631048无血管0.034**2320.3282113采血量不对0.047**3210.4292761标本采集管搞错标本采集0.002120.00216采血时间不准确0.003200.00742病人未按规定准备0.000**02.08413406化验申请单不合格检验申请与患者准备差错率（％）差错例数差错率（％）差错例数影响分析前质量的因素分析（I）第五页，共六十五页，编辑于2023年，星期五条形码系统实施后条形码系统实施前影响因素注:与条形码系统实施前差错率比较，*p<0.05，**p<0.010.068*4620.119768其他原因致标本不合格其他原因0.18612720.2151386标本处理不当0.1258540.153984血液凝固0.0291970.044286血液溶血等原因标本预处理0.001**40.134863标本丢失0.002**110.3132011标本接收不当0.013**860.1971268标本送检延时标本运送与接收差错率（％）差错例数差错率（％）差错例数影响分析前质量的因素分析（II)第六页，共六十五页，编辑于2023年，星期五条形码管理系统在分析前质量控制中

存在的问题（1）不能解决标本采集技术性问题：

标本预处理和病人标本采集前准备以及采血时间等问题，主要由护士对标本采集方面知识掌握程度和标本规范化采集推广力度所决定，并非由条形码管理系统所能解决。第七页，共六十五页，编辑于2023年，星期五（2）条形码管理系统流程执行不严问题：

病区条码的打印后，为了方便即在电脑里先进行采集确认，然后再去采集标本，这样就造成电脑记录的采集时间早于实际采集时间。完成采集确认后即进行运送确认，然后等待批量运送。造成运送时间虚的延长标本送达检验科后，没有及时进行接收确认。造成接收时间不明确，对于遗失的标本难以明确遗失的环节。第八页，共六十五页，编辑于2023年，星期五3.条形码管理系统在应用管理方面的问题：条码打印的原因造成条码扫描仪无法读出，条码打印的任何环节不良都会造成条码的可读性下降；条码粘贴位置偏移，造成无法读出，特别对于粘贴于圆柱形容器时造成条码弯曲；第九页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平

医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求实验室管理层实验室设施与环境要求量值溯源和校准文件检测项目操作规程方法的选择试剂鉴定及保存仪器的校准及溯源室内质控工作与设备环境人员敬业精神及技术素质室间质控

技术管理层

处理投诉管理化文件及记录具有经常与临床信息交流文件及记录保存标本随时复查临床科室或病人投诉发出报告用于临床诊断与治疗结合临床资料分析实验结果分析后质量控制网络传送重复试验符合符合不符合不符合分析前质量控制分析中质量控制临床医师分析测定标本运送病人准备实验结果与以前实验记录垂直分析设备与校准物文件各级人员岗位职责权限及相互关系标本管理体系文件临床检验科检验科质量监督小组标本处理临床检验科全面质量管理系统参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果院长授权建立检验报告解释咨询及建议的机构内部审核管理评审保密制度持续改进文件控制编写质量手册并组织实施专人负责并有文件不符合项的控制制定质量方针目标及服务范围负责检验报告内容格式及确认的标准授权每个人员资格及工作范围建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突的工作并有人能管理继续教育素质培养技术档案上岗考核五S管理有文件(措施)保证不正当压力的影响对检验公证、诚实性外部服务供应管理指定实验室负责人制定并定期评审参考值及危急值制定

检验项目实验周期计算机的维护及使用权限制定实验结果不确定度标本的合格及拒收标准与记录纠正措施与程序排除检验因素解释实验室报告实验室咨询机构对报告的补救处理结果的分析医生与病人投诉不符合报告的更改要求与权限团队精神参数内在联系分析科主任授权的报告审核人第十页，共六十五页，编辑于2023年，星期五分析前质量控制临床检验科全面质量管理系统用于临床诊断与治疗分析测定参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果分析中分析后

通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写检验科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平

医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求标本运送病人准备建立检验报告解释咨询及建议的机构临床检验科第十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期五卫生部颁发的（2006）73号文件《医疗机构临床实验室管理办法》第十五条明确规定：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施、制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。第十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期五分析前质量管理由患者临床医护人员实验室技术人员共同实施第十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期五分析前程序

pre-examinationprocedures按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输。第十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期五分析前质量管理1.规范的检验申请单的设计2.医生填写完整的检验申请单3.制定采集标本的SOP文件4.制定拒收不合格标本的标准5.建立详细的标本接收手续第十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期五分析前质量管理1.根据试验要求,采集标本前病人的准备2.注意药物,病理物质对试验的干扰3.具备规范,熟练的标本采集技术4.建立和遵守严格标本运输和保存条件5.标本采集器具品质合格第十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期五实验室高度关注分析前质量控制却无能为力。临床关注实验结果，但对分析前质量控制了解较少。第十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期五一、患者准备至关重要患者准备就是规范采集标本前患者的一切行为采集检验标本之前，患者的生活起居、饮食状况、生理状态、病理变化、治疗措施等对标本的质量至关重要第十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期五1.饮食一顿标准餐后甘油三脂增加50%胆红素、糖增加15%，丙氨酸转移酶增加10%，总蛋白、白蛋白增加5%胆红素、无机磷、钙、钠和胆固醇增加5%左右。饮食结构的不同，对上述指标的影响也是不同的第十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期五饮食高脂肪饮食会使甘油三脂大幅度升高高蛋白饮食会使氨、尿酸和尿素值升高较多。因此，要求采集标本前必须空腹12h,且前三天清淡饮食，以晨空腹为佳。第二十页，共六十五页，编辑于2023年，星期五饮食如果患者空腹时间过长（超过16小时）也会使血清白蛋白、补体Ｃ３、转铁蛋白、葡萄糖含量下降，而血清胆红素因清除率减少而升高。粪便隐血检查需要患者素食３天后采集标本。第二十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期五2.运动运动时通过神经体液的调节，人体处于与静止时不同的状态。如门诊健康体检肌酸磷酸激酶检测结果为1200U/L，3天后复查恢复正常，原因是抽血前参加篮球比赛。局部运动对局部脏器的影响，如果检测前骑30分钟的自行车，PSA将升高一倍以上。第二十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期五运动剧烈运动时，钾、钠、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、糖、无机磷、尿酸、尿素胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶均升高1倍以上尿液密度也大幅度增加血清非酯化脂肪酸迅速下降，丙酮酸和乳酸可迅速增加WBC可高达1.5×109/L以上，MPV也有明显增加第二十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

刺激物或药物

咖啡因升高：血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨

烟草成分升高：一氧化碳结合血红蛋白,硫氰酸盐,脂肪酸、

肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素

酒精升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,肾上腺素,去甲肾上腺素

降低:血糖、低密度脂蛋白-胆固醇

吗啡升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,胆红素,碱性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素降低：胰岛素,去甲肾上腺素,神经紧张素,胰多肽3.刺激物和成瘾性药物对一些血浆检验指标的影响第二十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期五4.血液内不同浓度维生素C

对实验项目的影响第二十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期五Vc浓度实测值与理论值之间的变化率（%）Mg/LGLULDHTGTCUA2.5-2.0-3.15.0-10.0-8.27.5-15.9-0.5-13.615.0-27.6-4.6-0.9-19.722.5-33.7-6.2-4.3-34.930.0-38.1-11.8-5.2-57.475.0-54.2-4.9-14.7-10.1150.0-9.1-48.9-36.1225.0-12.0-54.7-39.9第二十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期五口服剂量（3次/日）晨尿维生素C（mg/L）

100mg/次37.3±22.6200mg/次96.1±37.5300mg/次317.4±91.3400mg/次622.8±175.8八一275.不同浓度Vic对尿干化学检查结果的影响口服不同剂量Vic不同时间尿内Vic浓度第二十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期五不同浓度Vic对尿干化学检查结果的影响

±±±±±±±±±±±±±±±±±±±

标本（1）（2）（3）（4）前30’60’120’240’4.15743483441645.284661835412781540476347162

＋－－±±±－－±±±－－±－＋＋＋＋

时间前30’60’120’240’前30’60’120’240’前30’60’240’VitC(mg/dl)糖(试纸法)

＋＋＋＋＋＋＋＋＋±±±＋＋＋＋±±＋－＋＋＋＋蛋白(试纸法)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋潜血(试纸法)

＋－－－－＋－－－－＋－－－＋－－－－胆红质酮体28解放军总医院

第二十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期五八一29解放军总医院

给药前（单位）

药物剂量给药后

0.5123456

240万++ - ±++240万

++- +++ 320万 ++-+++ 320万++ - -+++480万 ++ - - - -±++ 480万 ++ - - -±+++6.大剂量青霉素注射后对干化学检测尿蛋白的影响第二十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期五二、标本的正确采集采集标本的时间采血的部位采血时的体位止血带的使用输液的影响抗凝剂和防腐剂的应用避免标本溶血第三十页，共六十五页，编辑于2023年，星期五1.采集标本的时间

⑴.血标本血中不少物质有每日、每月的周期变化，因此应该知道标本采集时间，才能对每次结果进行比较，最好在同一时间采集标本，以减少由于不同时间所造成结果的波动。第三十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

检验指标的昼夜变化检验指标峰值期低值期增加幅度（%）ACTH6～100～4150～200睾酮2～420～2430～50T48～1223～310～20醛固酮2～412～1460～80血红素6～182～248～15嗜酸细胞4～618～2030～40铁14～182～450～70钾14～1623～15～10第三十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期五采集标本的时间

⑵.尿标本采取尿标本有的留取晨尿，有的留取1小时或24小时尿，有的需加防腐剂，有的不需，均应严格按照监测项目要求留足尿量。采集标本做细菌培养时应在患者高热、寒战时、抗生素使用前或下一次抗生素使用前采集。第三十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期五不正确的采集标本的时间患者当天已用抗生素,有时是上午一种或二种抗生素刚注射完，体内血药浓度正值高峰时，采集了尿培养或血培养标本；对气管插管或切开的患者采样时，气管内刚使用含有抗生素的痰液稀释剂后，紧接着吸痰，留取痰培养标本，导致连续多次痰培养结果“无细菌生长”。第三十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期五3.采集标本的部位血标本：勿在病人输液同侧采血尿常规标本：留取中段尿粪便常规检查：应注意留取病变部分。第三十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

采血部位不同对WBC、RBC、Hb测定结果的影响50例正常人和30例患者不同部位的WBC结果*以耳垂血的WBC结果为标准划分（低WBC＜4.0，高WBC＞10.0)

第三十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

输液同侧采血和异侧采血结果比较

项目同侧抽血异侧抽血

钾2.50

3.96

钠182.10

140.50

氯62.00

96.00

磷0.66

1.18

尿素氮3.10

4.16

肌酐106.20

132.70

尿酸312.00

112.50

葡萄糖38.80

10.90

第三十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期五4.采血时的体位坐、立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水从心血管系统转移到间质中去。正常人直立位时血浆总量比卧位减少12%左右，可使血红素、红白细胞计数、总钙、甲状腺素、IgG、IgA、白蛋白、胆固醇、甘油三脂等20余项检验项目受到影响。第三十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期五5.止血带的使用使用止血带1min以内，血样中各检验指标（包括凝血因子V）没有明显改变。止血带加压时间过长，可促使局部血管扩张，激活血液中的某些物质，引起检验结果的变化。凝血酶原时间因凝血因子的激活消耗而使结果偏低尿素氮扎止血带后80s下降，200s可降低4%，AST可升高5%左右第三十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期五压迫时间40秒，总蛋白增加4%、AST增加16%超过3分钟，局部血液浓缩，血清铁、血清钙、ACP、ASP、血钾升高，乳酸升高，pH减低第四十页，共六十五页，编辑于2023年，星期五因此要求采血时应尽量统一采血姿势应尽量在使用止血带1min内采血，见回血马上解开止血带当需要重复使用止血带时，应改换另一上臂。第四十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

6.抗凝剂的影响某些实验项目对采血量的要求很严格，特别是进行凝血因子检查时。需抗凝的血样中，血液比例过高时，由于抗凝剂相对不足，血浆中出现微血凝块的可能性增加。1:9是指1份抗凝剂对9份红细胞压积正常的血液中的血浆而言因此，当红细胞压积>70%或<20%时，就要调整抗凝剂的浓度，否则就会产生错误的结果。第四十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

红细胞压积(%)抗凝剂:血液PT（秒）40～501:911.740～501:518.7471:910.8721:912.915.21:510.715.21:910.8抗凝剂的影响抗凝剂与血液比例对PT的影响第四十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期五Hct对抗凝剂用量血浆的影响Hct(%)102030465060708020304060APTT(s)Hct(%)PT(s)APTT(s)1010.0±0.5824.3±3.22010.4±0.1728.2±1.44611.1±0.6633.3±4.36013.5±1.4637.2±4.07014.9±0.9838.5±3.18052.5±7.7460.5±10.3第四十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期五LyMPH%＋0.421MXD%－0.039NEEUT%0.540LYMPH#3.1×109/LMXD#0.3×109/LNEUT#3.9×109/L双草酸盐7.2×109/L0100300fl200LyMPH%＋0.518MXD%-0.024NEEUT%-0.458LYMPH#2.2×109/LMXD#0.1×109/LNEUT#1.9×109/L肝素1.2×109/L100200300fl0LyMPH%0.377MXD%0.054NEEUT%0.569LYMPH#2.5×109/LMXD#0.4×109/LNEUT#3.6×109/LK2-EDTA6.5×109/LLyMPH%0.394MXD%0.089NEEUT%0.517LYMPH#2.4×109/LMXD#0.6×109/LNEUT#3.2×109/L枸椽酸钠6.2×109/L300fl300fl20020010010000WBCWBCWBCWBC不同抗凝剂对WBC检查的影响第四十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期五7.避免标本溶血

是保证标本质量的重要环节采血时的一些不良习惯和劣质采血器具均易造成溶血：A.将血从注射器中推到试管中，血细胞会因受外力而溶血;B.采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去均会造成血肿和溶血;

C.混匀含添加剂的试管时用力过猛，或运输时动作过大，均可导致溶血;D.从已有血肿的静脉采血，血样可能含有已溶血的细胞;第四十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期五E.穿刺处消毒所用酒精未干即开始采血、注射器和针头连接不紧、采血时有空气进入或产生泡沫等均会导致溶血。F.如果相对试管中的添加剂来说采血量不足,由于渗透压的改变会发生溶血;G.皮肤穿刺时，为增加血流而挤压穿刺部位或从皮肤上直接取血，都可以造成溶血;H.盛血的试管质量粗糙，运输过程中挤压血细胞造成溶血。第四十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期五红细胞内外液中某些物质的浓度（单位：酶用U/L，其他为mmol/L）物质细胞内液细胞外液内外比值

ALT160246.7AST9882540K1004.422.7LDH58000360160ACP200367Na16140

0.11Ca0.550.1第四十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

溶血标本的影响与处理溶血的标本不能使用或经临床申请用发现溶血标本要排除体内溶血的可能规范采血步骤，改正不良采血习惯注意采血用具和试管材料的质量妥善处理溶血标本，及时通知临床第四十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期五三、标本的传递与贮存第五十页，共六十五页，编辑于2023年，星期五标本放置时间是影响结果的重要因素影响:PH:酸→碱酮体:乙酰乙酸→丙酮胆红素→胆绿素尿胆原→尿胆素葡萄糖、蛋白分解,细胞破坏

51解放军总医院

八一原则：新鲜尿液且留尿后越早检查越好规定:

留取尿液后2h之内检查第五十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期五1.血标本采血完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快检测，时间耽搁得越少，检验结果的可靠性就越高。因为标本储存时，血细胞的代谢活动、蒸发作用和升华作用、化学反应、微生物降解、渗透作用、光学作用、气体扩散等等，直接影响标本的质量。第五十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期五2.激素和肿瘤标志物在室温下，类固醇激素是比较稳定的，可保存3天；通常，这也适用于肿瘤标志物。如果多肽激素不能当天分析，应该深冷冻，尤其是不稳定的ACTH、肾素、血管紧张肽、胰岛素、生长激素和降钙素。第五十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期五3.凝血因子凝血因子极不稳定，随着时间的延长，保存环境温度的增高，凝血活性逐渐消失。进行凝血因子检查，应在采血后2h内完成检测。如仍不能及时检查，应放在-80C冰箱中保存。第五十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期五不同条件下保存血浆对因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ，Ⅻ的影响32℃（水箱内）20℃（室温）4℃（冰箱内）06h12h24h06h12h24h06h12h24h95%45%29%Ⅷ活性134655571341225641134127613948%41%5%94%42%30%*125121112106Ⅸ活性1258273371251211049397%88%90%70%58%29%96%83%74%*10210310098Ⅺ活性1028782631021019991100%99%96%85%80%62%99%97%89%*101%100%102%Ⅻ活性85848582858783868586858798%100%96%102%97%101%*第五十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期五不同条件保存下对APTT的影响564℃20℃32℃06h12h24h2628303234363840424446485052第五十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期五4.血氨某一标本，抽血后立即送检，血氨为298；放置1h，为400；2h后则更高。因血液中氨主要来源于肠道中细菌利用氨基酸和分解尿素产生。此外，血细胞和组织细胞也有多种酶能产生氨，因此如不能及时送检，将会随抽血时间延长而大幅度增高。短时未能送检时应置于冰瓶中冷藏血样，以抑制细胞代谢。第五十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期五5.不同温度下体液酶的稳定性

（活性变化小于10%）酶室温(25℃)冷藏(0-4℃)冷冻(-25℃)LDGGTALTASTCKChEAMYALP1天2天2天3天1周1周1月2-3天1-3天1周5天1周1周1周7月2-3天1-3天1月不稳定1月1月1周2月1月第五十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期五6.尿常规标本：尿液标本搁置过久，污染的细菌可将其中尿素分解产生氨，pH值上升而影响蛋白质及密度测定酮体中丙酮和乙酰乙酸都具挥发性，细菌污染后，酮体消失，白细胞破坏。第五十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期五如无法及时送检，应采用冷藏或防腐保存，4~8℃一般不超过6小时。细胞管型等有形成分的防腐用甲醛，浓度约为400g/l甲醛5-10ml加入1L尿中尿糖等化学成分的定性或定量用甲苯，5~20ml，加入1L尿中，主要是形成甲苯薄膜，阻碍空气接触浓盐酸主要用于激素类的防腐，如肾上腺素，儿茶酚胺17-羟，17-酮等其他还有麝香草酚，碳酸钠、冰乙酸、戊二醛等。第六十页，共六十五页，编辑于2023年，星期五标本的保存标本必须加塞保存，或者存在5%CO2和95%空气混合气体环境中贮存时间(min)

标本pHAir5%~95%CO2Air

07.407.42457.74