住院诊疗管理与持续改进管理

住院诊疗管理与连续改进目录一、住院诊疗管理组织结构二、住院诊疗管理小组及工作职责三、住院诊疗管理相关制度四、住院诊疗管理与连续改进制度培训统计五、住院日超30天患者记录表六、住院超30天患者分析统计七、30天内非计划再入院患者登记分析表八、本月住院疾病监测指标（科室前五位：*18个重点疾病）九、住院诊疗管理与连续改进月分析统计十、职能部门督导统计一、住院诊疗管理组织结构1、临床医生组织结构（按职务）科室主任科室主任科室副主任医疗小组组长医疗小组主管医师小组内住院医师硕士实习医师进修医师或本科实习医师2、临床医生组织结构（按职称）主主任医师主治医师副主任医师住院医师进修医师轮转生或见习医生主治医师住院医师进修医师轮转医师或见习医师二、住院诊疗管理小组及工作职责组长： 副组长：组员：住院诊疗管理小组职责：1、在科主任领导下，落实医疗关键制度及诊疗规范，做好住院病人全过程诊疗管理，为患者提供规范化、同质化医疗服务。2、定时组织住院患者诊疗管理专题检验，分析汇总存在问题并提出改进意见，做到科室住院病人诊疗管理质量连续改进。3、加强住院超30天患者管理，对于住院超30天患者及时登记并上报医务科，总结分析原因表现连续改进。4、加强患者平均住院日管理，不停改进住院诊疗管理和流程，达成科室平均住院日目标值并力争不停缩短平均住院日。5、与医院住院诊疗管理小组沟通，对医院住院诊疗管理小组督导检验发觉问题及时反馈并整改，及时统计科室需要处理问题，向医院住院诊疗管理小组汇报。住院诊疗管理小组工作计划与方案：1、加强住院诊疗管理相关制度培训学习，培训要有相关统计并存档。2、加强科室专业知识学习更新，及时跟踪国内外最新学科进展，依照《制订与更新临床诊疗指南与操作规范管理要求》及时制订更新科室诊疗指南与操作规范，每年召开一次临床诊疗指南与操作规范更新相关会议。3、科室对住院诊疗管理每个月自查一次并及时统计，对发觉问题提出整改意见并在下月检验中对整改情况进行重点检验。4、对医院住院诊疗管理小组督导检验发觉提出问题及时反馈并制订整改意见，及时落实医院住院诊疗管理小组各项制度。5、加强住院诊疗流程管理和优化，依照科室和医院检验督导发觉问题不停改进住院诊疗工作，缩短平均住院日。6、对住院超30天患者每六个月总结分析一次，进行分析评价，总结经验教训，不停降低住院超30天患者人数。三、住院诊疗管理相关制度1、患者病情（风险）评定管理制度；2、患者知情同意通知制度；3、加强疑难危重病例诊疗工作管理要求；4、会诊制度；5、关于制订与更新临床诊疗指南与操作规范管理要求；6、出院、随访及复诊预约制度；7、出院患者随访流程；8、关于缩短平均住院日管理要求；9、住院时间超出30天患者管理与评价制度；10、科室临床诊疗指南与操作规范；11、山东省病历书写基本规范()；患者病情（风险）评定管理制度对患者进行评定工作由在我院注册执业医师和护士，或者经医院授权其余岗位卫生技术人员实施。一、医师对接诊每位患者都应进行病情评定。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者病情评定、危重病人营养评定、住院病人再评定、手术后评定、出院前评定。二、对门诊病人进行评定时要严格掌握住院标准，严格按照患者病情作为制订下一步治疗依据，禁止将需住院治疗病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要知情通知，详细通知患者可能面临风险，由患者签字确认，统计在患者门诊病历中。三、病人入院后，主管医师应二十四小时内对病人全方面情况进行再评定，包含病情轻重、急缓、营养情况等做出正确评定及诊疗，评定结果需要统计在住院病历中，用于指导对患者诊疗活动。方便参考疾病诊治标准，制订出经济、合理、有效治疗方案并通知患者或者其委托人。四、对病人在入院后发生特殊情况，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评定。必要时可申请会诊，再集体评定。五、对于急危重症患者实施患者病情评定，依照患者病情改变采取定时评定、随时评定两种形式，及时调整改疗方案。六、病人在入院经评定后，本院不能治疗或治疗效果不能必定，应及时与家眷沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要知情通知。七、手术科室手术前要对患者病情实施评定，术前主管医师应依照病史、体格检验影像与试验室资料等对病人按照手术风险评定表内容逐项评定。麻醉科手术室实施患者病情评定制度，对手术科室病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中给予评定，及时调整诊疗方案。手术完成后二十四小时内手术大夫、麻醉医师要对患者病情进行评定，并依照评定结果制订术后康复、再手术或放化疗等方案。八、患者出院前管床医师要对患者病情进行评定。九、临床医生除了对患者病情进行正确科学评定，还应该对患者心理情况作出正确客观评定，全方面衡量患者心理情况，对有可能需要作心理辅导患者进行必要登记并作统计，必要时请心理学科医生给予心理支援。十、全部评定结果应通知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓，必须通知病人委托家眷或其直系亲属。十一、医院职能部门定时实施检验、考评、评价和监管患者评定工作，对考评结果定时分析，及时反馈，落实整改，确保医疗质量连续改进。患者知情同意通知制度1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被通知权利，患者在知情情况下有选择、接收与拒绝权利。2.推行患者知情同意可依照操作难易程度、可能发生并发症风险与后果等情况，决定是口头通知或是同时推行书面同意手续。3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力患者，应由符合相关法律要求人代为行使知情同意权。4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂方式和语言充分通知患者，推行签字同意手续。5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法推行知情同意手续又无法与家眷联络或无法在短时间内抵达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示汇报科主任、医务处，院总值班同意。6.临床医师在对病人初步诊疗后要向病人进行通知疾病特点及检验、治疗方法、治疗后果、可能出现不良反应等，对于特殊检验、特殊治疗应在取得病人了解同意后，方可实施。7.假如病人对检验、治疗有疑虑，拒绝接收医嘱或处理，主管医师应在病程统计中作详细统计，向病人做出深入解释，病人仍拒绝接收处理等情况，也应在病程统计中说明，并向上级医师或科主任汇报。8.假如病人执意不一样意接收应该施行检验或治疗，则不可实施，但应通知可能产生后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应通知病人拟施手术、麻醉相关情况，由病人或家眷签署同意手术、麻醉意见。10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其余特殊检验或治疗前必须签署特殊检验、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家眷通知特殊检验、特殊治疗相关情况，由病人及家眷签署同意检验、治疗意见。11.施行器官移植手术必须遵照国家法律法规及卫生行政部门要求执行。12.死亡病人进行尸体解剖病理检验前，必须有病人直系亲属签字同意。加强疑难危重病例诊疗工作管理要求为深入做好我院疑难、危重病例诊疗工作，提升诊疗水平，确保诊疗质量，消除安全隐患，经研究决定，成立疑难、危重病例诊疗工作协调委员会，明确协调委员会职责，制订疑难、危重病例诊疗工作预案与诊疗流程。一、疑难、危重病例诊疗工作协调委员会职责（一）负责制订莱芜市人民医院疑难、危重病例诊疗工作方案，明确疑难、危重病例筛选、临床管理，会诊、讨论、转诊、汇报等流程。（二）负责接收临床各科室申请，及时协调群发性疑难、危重病例和尤其疑难、危重病例诊疗工作。（三）负责组织全院性疑难、危重病例讨论会。（四）对我院疑难、危重病例诊疗情况动态进行调查研究，定时进行评价，总结全院具备共性经验与教训，及时提出连续改进意见。二、疑难、危重症病例诊疗管理要求为深入加强疑难、危重症病例临床管理，及时发觉疑难、危重病例，为该类患者提供快捷、安全、有效诊疗服务，提升疑难病例确实诊率与危重患者抢救成功率，确保诊疗质量，消除医疗安全隐患，制订本要求。（一）疑难病例与危重病例定义1、疑难病例：住院病人经过3-7天规范常规诊疗、治疗方法处理后，不能确诊或达不到预期治疗效果者；门诊病人来诊时已在本院或院外经过规范常规诊疗方法处理2次以上仍不能确诊或达不到预期治疗效果者。2、危重病例：因各种原因造成一个或多个器官与系统功效障碍危及生命或具备潜在高危原因患者，病情严重，生命指征不稳定，需接收系统、高质量医学监护和救治病例。（二）发觉与筛选1、门、急诊值班医师要认真推行首诊负责制，接诊时准确、全方面评定患者病情，提升警觉，及时发觉疑难、危重病例。2、对住院病人，主管医师或主管医疗组，要不停完善患者临床资料，及时全方面准确评定患者病情及患者对诊疗方法应答情况，及早筛选出疑难、危重病例。（三）临床管理1、疑难病例管理（1）门诊发觉疑难病例标准上应收住院内进行深入诊疗，因故不能住院者，接诊医师要向上级医师汇报，接诊医师为高级职称者要同其余医师进行会商，共同做出诊疗意见。（2）住院疑难病例，主管医师应及时向上级医师汇报，严格落实三级医师负责制，认真完善检验项目，提出科内诊疗意见。2、危重病例管理（1）各病区应做好抢救室建设，按要求配置心电监护仪、麻醉咽喉镜、简易呼吸器、各种抢救药品等器械，切实确保各器械状态完好，做好抢救危重病例物资准备，依照科室临床需要配置除颤器、急诊科ICU为全院危重病人抢救基地。（2）全体医师要自觉参加院科组织各种抢救技能培训，切实掌握心肺复苏、心脏电除颤、气管插管等抢救技术。（3）急诊危重病例标准上应在急诊抢救室抢救，据病情需要可收入相关病区进行手术或其它专业方法救治。（4）危重病例救治由科主任或副主任医师以上职称医师牵头，认真落实三级医师负责制、危重病例抢救制度、交接班制度，严格监测病人病情，各级医师要按时查房分析病情、评定病情，及时调整诊疗方案，主管医师或值班医师，要按要求及时完成病历书写与做好病情统计，认真进行床边交接班并书写交接班统计。（5）危重病例进行特殊检验要有医护人员陪同，做好抢救准备。（6）医技科室要亲密配合临床科室做好危重病救治工作，落实危急值汇报制度，及时提供检验结果。3、会诊、讨论与汇报（1）医院成立疑难危重病例诊疗工作协调委员会，接收各科疑难、危重病例会诊、讨论等各种请求，随时组织进行相关工作；各科室要成立疑难、危重病例诊疗工作组，负责组织科内疑难、危重病例诊疗工作。（2）各科要认真落实疑难病例讨论制度、危重病例讨论制度，主管医师要及时申请进行科内病例讨论，科主任要认真组织病例讨论，确保讨论质量，务求取得实效。（3）诊疗疑难、危重病例，各科要认真落实会诊制度，申请科室要依照患者病情向会诊科室说明情况提出请求，为危重病人会诊时（包含请麻醉科进行气管插管），会诊科室应派出经验丰富髙年资医师，在要求时间内抵达指定地点参加抢救，任何临床、医技科室不得以任何理由推诿扯皮贻误抢救时机。在紧急情况下，主管医师能够电话或口头邀请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊，由首诊科室负主要责任。凡已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者，会诊医师负主要责任。（4）各科室发觉以下情况要向医院疑难、危重病例诊疗工作协调委员会办公室立刻汇报：1）科内发觉病情相同群发疑难病例或经科内组织讨论、会诊2次以上仍不能处理问题特殊疑难病例。2）患者入院时通常情况良好，治疗过程中突发意外危及生命。3）难治性危重病，病人入院后其家眷对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患。4）发觉群体性危重病例。5）产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外。6）各种手术中发生麻醉或手术意外。7）科室认为需要汇报病例。4、医患沟通在疑难、危重病例诊疗过程中，要做好知情同意工作，主动和患者家眷或其委托人进行沟通，主要说明以下几个方面：（1）诊疗思绪与方法、拟行检验、病情预后、治疗过程中不可防止治疗矛盾、主要药品不良反应；（2）诊治方法可能引发医源性不良后果及可能采取矫正方法；（3）植入物；（4）需使用宝贵药品和其余需患方负担费用；（5）手术、麻醉及其余侵袭性操作必要性、风险、意外等情况；手术中所见与术前诊疗不符；切除术前未交代脏器；（6）转科或转院提议，搬动患者可能造成危险；（7）向患者及其家眷交代病情时，应注意内容一直连贯一致，有创操作需征得患者或家眷同意后，签署相关知情同意书。5、转科、转院（1）转科疑难、危重病例因病情需要转科时，转出科室应先请转入科室医师会诊，转入科室做好病人入科准备后，方可进行。病人转出前，转出科室要完成病历资料书写，病情改变突然需紧急转科者，转出科室应追踪到转入科室据实补记完成入院统计等转科前资料，并在统计时间处注明“补记”，科室之间对病历资料书写要从实际出发协商处理，有争议及时向各自科主任汇报，凡因扯皮而不及时完成病历资料者，引发一切后果由相关科室分担。转院疑难、危重病例因病情需要转院时，条件允许情况下，应先请相关医院医师会诊作出决定，紧急情况下转院要全方面评定病情并向患者或其家眷讲明必要性及危险性，充分权衡利弊，签字同意后，危重病例在救护运输条件下可行转院；患者或其家眷要求转院时要全方面权衡并尽可能满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向患者家眷详细解释并取得同意和签字。如患者家眷坚持转院，主管医师应向科主任汇报，并在病历统计中及时记载，请家眷签字后同意转出。会诊制度一、医疗会诊包含：院内会诊和院外会诊，院内会诊分科间会诊、急诊会诊、院内大会诊、院内多学科综合诊疗会诊等。二、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其余专科帮助诊疗者，需申请会诊。普通会诊由主管医师提出，主治医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目标，送交被邀请科室。应邀科室应在二十四小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊统计。三、急会诊：因患者病情紧急、急需其余专业帮助诊疗时能够电话或书面形式通知相关科室急会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（详细到分钟）。四、院内大会诊：凡碰到以下情况，应及时申请院内大会诊：危重疑难病例需要关于科室帮助诊治；患者病情危急需要及时抢救；重大手术前因病情复杂、包括其余相关专业；以专业基础性疾病收入院后经诊疗有其余专业情况或合并症；家眷或患者有会诊要求，需要转科治疗等。五、院内多学科综合诊疗会诊：出现以下情况时，科室应组织院内多学科综合诊疗会诊（一）临床诊疗困难（通常入院后超出3天不能确诊）或疗效不满意疑难、危重病例；（二）申请会诊超出3个专业病例；（三）出现严重并发症病例；（四）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷病例。六、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师外出会诊（一）外院医师会诊：因疑难病例或家眷要求邀请院外教授来院会诊，必须由科主任提出书面申请《院外教授邀请函》上报医务科，邀请函内容包含简明病史、查体、必要辅助检验结果、初步诊疗及会诊目标和要求等情况，医务科审核同意后与受邀医院相关职能部门联络，确定会诊时间，安排相关会诊事宜，由科主任主持会诊，必要时医务科或分管院长参加，主管医师作好详细会诊统计，院外教授签字确认。（二）院外会诊：按照《医师外出会诊管理暂行要求》执行。七、会诊权限：科间会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师担任；紧急会诊可由值班医师先行处理，依照实际情况请示上级医师指导或由上级医师随即抵达现场处理。院内大会诊管理实施科主任或医疗组长负责制，必须确保随时能够找到会诊人员。院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊时，被点名会诊医师应及时参加会诊，不得安排其余人员顶替；被邀请参加第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任。八、会诊流程：（一）科间会诊：科室邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊通知单”，送达被邀请科室。被邀会诊科室医师须按时会诊，书写会诊统计并署名。（二）院内大会诊（包含院内多学科综合诊疗会诊）：应由科主任提出申请，填写《院内大会诊(多学科联合会诊)申请表》报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊时由申请科室主任主持召开并作总结归纳，应力争统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊统计，并将会诊意见摘要记入病程统计。会诊时，申请科室主动介绍病情，必须由同级医师陪同会诊。会诊医师应依照常规诊察患者，并按照要求书写会诊意见，表明完成会诊详细时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程统计详细统计。九、会诊管理：（一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度要求人员在要求时间内抵达会诊地点，医院将院内会诊制度落实情况纳入科室综合目标管理，与科室奖金、科主任津贴挂钩。（二）各科室有相互监督院内会诊落实情况义务，对违反本制度科室和相关人员需及时报医务科立案。（三）医务科负责每个月月底检验汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在要求时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，院内通报批评并按照医院相关要求处罚。（四）医院每六个月对全院死亡病例、纠纷病例、申请院内多学科会诊病例进行总结、评价和反馈。由医务科主持，参加人员为医院质量与安全管理委员会组员和相关科室人员及临床药师。（五）对于因会诊不及时触发医疗纠纷，按照医院《医疗纠纷处理暂行要求》处理。关于制订与更新临床诊疗指南与操作规范管理要求一、临床医技科室应参考各级卫生行政部门、专业学术团体制订《诊疗指南》与《操作规范》，制订本专业主要病种《诊疗指南》及各项诊疗操作《操作规范》。二、临床医技科室负责定时对本专业医务人员进行培训与考评，并有培训及考评统计。科室责任人结合被考评者理论水平、操作技能及实际手术水平，对其业务能力进行综合评定，并作为授予对应手术（操作）权限依据。三、临床医技科室在执行过程中发觉原指南/规范存在缺点，应及时进行更新，更新应依照医学进展与循证医学标准，依据卫计委或中华医学会公布最新指南、规范，并结合医院实际情况，及时进行更新，确保其适用性和有效性。四、临床医技科室对更新诊疗指南、操作规范要及时培训，并在临床工作中遵照执行，确保其指导临床诊疗工作。五、各科室负责搜集、整理本科室《诊疗指南》与《操作规范》，报医务科经提交学术委员会讨论定稿后，装订成册。六、医务科负责对各科室《诊疗指南》与《操作规范》培训及执行情况进行监督。出院、随访及复诊预约制度一、患者出院应由主治医师以上（包含主治医师）在评定患者健康情况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科详细要求决定。主管医师依照病人需要制订对应出院计划。假如病人有特殊治疗需求，应及早制订出院计划，必要时激励患者及家眷一起参加。二、制订出院计划后，主管医师应提前向患者或家眷通知，包含确定出院时间、出院带药、适宜交通工具、出院后去向等。三、医师、护士应依照病情为出院患者提供必要服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中注意事项等信息服务。四、医师应向每一位出院患者提供出院统计副本。依患者需要，还应开具诊疗证实等医疗文书。五、患者出院当日，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联络提供必需服务，依照患者病情帮助其选择适宜交通工具，让患者安全出院。六、病情不宜出院而患者或家眷要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗主要性及自动出院可能造成不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）同意，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝署名，医师在病程统计中写明知情同意通知情况及患方拒绝签字情况，请在场第三方证人（如另外一名医师或护士）署名并留下联络方式，书写者署名。七、医师通知出院而拒绝出院者，应主动劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时汇报医务科、保卫科和患者所在单位或关于部门，共同帮助做好出院工作。八、随访及复诊预约制度（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定时复诊患者均在随访范围内。（二）随访方式：包含电话随访、接收咨询、上门随访、书信联络等。（三）随访时间：应依照患者病情和治疗需要详细制订。（四）随访内容：包含了解患者出院后治疗效果、病情改变和恢复情况，指导患者怎样用药、怎样康复、何时回院复诊、病情改变后处置意见等专业技术性指导等。（五）负责随访医务人员由科主任、护士长和患者住院期间主管医师或责任护士负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师或责任护士负责，并依照随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由随访者按要求填写在《出院病人随访登记本》上。（六）出院患者首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师依照患者病情进行下一次复诊预约，确保治疗连续性。（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况最少每个月检验一次，对没有按要求进行随访医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室出院患者随访情况定时检验督导，并将检验情况及时反馈，促进随访预约管理工作连续改进。关于缩短患者平均住院日管理要求一、建立以缩短平均住院日为中心综合目标管理责任制（一）加强对临床科室医务人员教育和监管，提升其缩短平均住院日主动性和自觉性。在医院统一组织领导下，医务科直接负责对平均住院日管理工作。各级管理工作者及医护人员必须明确缩短平均住院日是提升医院效率和收益，提升医院形象，维护患者切身利益主要伎俩。（二）经过科学方法制订院、科、平均住院日标准。在全院平均住院日基础上，依照科室临床工作实际，经过科学方法，制订各科室、代表性单病种、手术前平均住院日标准，建立形成以科室为中心，以病种为重点逐层控制目标责任制。制订标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提。（三）将平均住院日列入医院考评体系。平均住院日作为一项单独考评、奖惩指标，纳入各科室各部门岗位职责、医疗质量考评、绩效考评体系，科室平均住院日情况与科主任考评挂钩。（四）定时召开临床、医技科室沟通会，病房组长访谈会等，深入研讨相关对策，建立起缩短平均住院日长久有效机制。二、落实医院质量管理和连续改进方案，提升诊疗质量，缩短平均住院日（一）完善和落实医疗工作制度，保障医疗质量和医疗安全，使患者得到及时、有效救治。（二）加大“三基三严”培训力度，提升医务人员整体素质。（三）激励开展新技术、新业务，尤其是微创技术。（四）加强对护士培养、教育和训练考评，提升业务水平。（五）加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全，降低医疗纠纷。三、开展单病种质量管理和临床路径工作单病种和临床路径开展，有利于规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，有利于缩短患者平均住院时间。依照国家卫生和计划生育委员会关于要求，在确保医疗质量前提下，严格执行我院制订《单病种质量控制管理制度》和《临床路径管理工作制度》。四、落实双向转诊制度普通病例、慢性患者及需要康复治疗患者分流到小区卫生服务中心等下级医疗机构。建立长久小区帮扶机制，建立医院出院患者信息追踪和康复期医疗委托服务制度。五、重点加强影响平均住院日关键步骤控制（一）加强手术室、各手术科室、麻醉科配合。手术室应合理安排手术，对手术患者接、送及接台手术制订规范流程；设置麻醉恢复室，加速手术室周转；手术医师必须提前进入手术室，与麻醉、手术室护士共同进行安全核查，确保第一台手术及时进行。（二）加强各临床科室配合。强调首诊负责制，严格会诊医师资格和时效管理，确保会诊质量和会诊时效性。疑难危重病例及时向医务科汇报，由医务科组织相关科室、教授会诊，提出全方面有效诊疗方案，缩短疾病诊治时间。（三）确立医技科室质量时限目标。加强检验科、影像科、病理科、心电图室等医技科室时效性管理，优化流程，缩短辅助检验等候时间，降低无效就诊时间。各科室应按照要求检验时限出具汇报，周末常规检验项目均应正常开展。主动推行同级医院化验结果互认制度。（四）医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生。经过院内感染监控管理网络，对重点科室定时检验。（五）强化质量效益观念和规章制度执行力度，尽可能降低并发症发生。住院时间超出30天患者管理与评价制度一、医务人员必须严格执行各项诊疗护理规范、技术操作规程、医疗护理制度及住院患者管理方面各项相关要求。二、患者住院时间超出30天以上，科室应作为大查房重点，对其长时间住院原因进行讨论，分析明确现在诊疗、是否存在诊治疑难问题及过分诊疗现象、服务流程不合理情况，并制订下一步治疗计划及方法。讨论内容表现在病历阶段小结中，由管床医师进行统计，科主任签字。填写《住院时间超出30天患者记录表》（见附件）报医务科立案，内容包含住院号、患者姓名、住院时间、天数、长时间住院原因分析、是否存在过分诊疗现象、流程是否合理、改进方法、效果评价、上报时间、管床医师署名等。必要时医务科组织病例讨论。三、经科室讨论分析，对存在医疗、护理缺点患者，按照我院《医疗安全（不良）事件汇报管理方法》要求主动上报，同时科室要有统计。四、医务科负责对上报住院时间超出30天患者病例搜集、监控、调查、干预、督导整改等工作。对存在医疗、护理缺点瞒报、漏报病例，按摄影关要求处