从指南看代谢治疗

从指南看代谢治疗第一页，共四十三页，编辑于2023年，星期五目录2013年稳定性冠心病治疗指南冬季心绞痛发作特点----频率高、程度重冬季心绞痛频发重要原因----心肌能量供需失衡冬季心绞痛防治要点----及早联合代谢治疗第二页，共四十三页，编辑于2023年，星期五2006年稳定性心绞痛指南2013年稳定性冠心病指南时隔7年ESC再次推出SCAD指南第三页，共四十三页，编辑于2023年，星期五新指南在

定义、诊断评估及治疗方面做了大量更新定义扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断与评估强调PTP的重要性在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程区分了诊断与评估流程更新了风险分层的方法和标准治疗简化了药物治疗推荐微调了药物治疗地位重新评估了冠脉血运重建的价值对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析第四页，共四十三页，编辑于2023年，星期五重新定义了SCAD，扩大了疾病范畴

SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30传统定义的SCAD左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状本指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状第五页，共四十三页，编辑于2023年，星期五瑞典注册研究：超过60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脉造影显示无狭窄瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-61VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变第六页，共四十三页，编辑于2023年，星期五非阻塞性CAD同样存在心肌缺血，但缺血特点与阻塞性CAD不同弥漫性心内膜下缺血缺血成点状散布于小面积范围内LanzaGA，etal.Circulation.2010;121:2317-2325第七页，共四十三页，编辑于2023年，星期五非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险Group1：无症状Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄)合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP>140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡GulatiM,etal.ArchInternMed.2009May11;169(9):843-50研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高第八页，共四十三页，编辑于2023年，星期五指南强调SCAD具有多种发病机制TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30心肌缺血的发病机制固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变第九页，共四十三页，编辑于2023年，星期五指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。影响PTP的因素有性别、年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP<15%，无需进一步检查浅蓝：PTP15-65%，可行运动心电图等检查浅红：PTP66-85%，应进行无创功能成像检查深红：PTP>85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30第十页，共四十三页，编辑于2023年，星期五在PTP基础上形成了SCAD的3步决策流程确定疾病的临床可能性Nothing<15%进行进一步的无创检查第1步15-85%检查患者是否有冠状动脉狭窄？缺血证据可视的冠脉狭窄第2步第3步最优化的药物治疗危险分层缺血程度冠脉结构位置有创血管造影和血运重建确诊SCAD高危患者TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30PTP>85%第十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期五指南强调：药物治疗是SCAD治疗的基础一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗最优化药物治疗：至少1种改善心绞痛/缺血症状药物+预防事件药物第十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期五多靶点干预成为指南制定治疗策略的原则之一OpieLH2012.NitratesandNewerAntianginals.第十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期五药物治疗流程图：

干预靶点多样化+药物治疗地位调整TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30第十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期五长效硝酸酯类的用药地位下降与2006年ESC稳定性心绞痛指南相比，长效硝酸酯的用药推荐从“I”下降至“IIa”TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30指南指出：由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要进行再评估第十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期五具有降心率作用的药物地位得到明显提升静息心率是SCAD预后的独立危险因素指南提到：<60次/分是SCAD患者心率控制的重要目标一线治疗药物中，β受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB时也优先选择具有降心率作用的药物单纯降心率药物-伊伐布雷定获IIa推荐TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30第十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期五代谢治疗药物：地位得到明显提升TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30新的干预靶点曲美他嗪与伊伐布雷定、长效硝酸酯、尼可地尔、雷诺嗪并列为心绞痛症状治疗的二线药物第十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期五指南还特别指出

万爽力可改善糖尿病患者血糖控制状况P=0.02FragassoG,etal.AmHeartJ2003;146:e18.P=0.05糖尿病合并缺血性心肌病患者，n=16，采用交叉设计，患者分别接受曲美他嗪20mg，3次/天或安慰剂治疗，分别在15天(短期)和6个月(长期)评估曲美他嗪的抗缺血疗效和血糖状况第十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期五目录2013年稳定性冠心病治疗指南冬季心绞痛发作特点----频率高、程度重冬季心绞痛频发重要原因----心肌能量供需失衡冬季心绞痛防治要点----及早联合代谢治疗第十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期五冬季---心血管病患者“生命的寒冬”ReaveyM,etal.IntJCardiol.2013Feb26.[Epubaheadofprint]冬季，心血管死亡率和住院率均显著增加平均比例在瑞士成年患者中研究心血管疾病死亡率和住院率的周期特点，死亡率数据来自1996-2007年间的CVD事件数据(n=869,,863CVD事件)，住院率数据来自1997-2008年间的CVD事件数据(n=959,990CVD事件)第二十页，共四十三页，编辑于2023年，星期五LiY,etal.AmJEmergMed.

2011;29(7):768-74ChanEY,etal.BullWorldHealthOrgan.

2013;91(8):576-84n=7037，北京院前急诊医疗系统注册急性冠脉综合征患者（ACS）中国北方(北京)气温降至2℃以下时ACS风险增加近40%*****1.000.801.201.401.60ACS相对危险（RR）25~31℃20~25℃2~11℃11~20℃-10~2℃40%心血管病发生风险均随气温下降而升高中国南方(香港)气温每下降1℃，心血管疾病住院率增加2.1%262216188℃心血管疾病住院率2420141410n=3332203，观察香港地区1998-2009年寒冷季节(11月-次年3月)住院人数，分析温度与住院率关系下降18℃+38%第二十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期五张修伟等.中华内科杂志.2009;48(10):818-820n=5837，某院10年间急诊就诊患者，对受试者心血管事件发生的事件例数进行统计分析心绞痛发作例数6090\0781091112123456月份冬季030每年2/3

的心绞痛发生在冬季冬季心绞痛发作频率高，程度重冬季因心绞痛发作到急诊就诊患者是其他季节的3倍第二十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期五心绞痛症状越严重，预后越差0.612340-2425-4950-7475-100西雅图心绞痛问卷（SAQ）评分年p<0.001AmHeartJ2003;146:101522.生存率n=8909，冠心病患者，使用西雅图心绞痛问卷进行心绞痛严重程度评价，平均随访2年以上第二十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期五目录2013年稳定性冠心病治疗指南冬季心绞痛发作特点----频率高、程度重冬季心绞痛频发重要原因----心肌能量供需失衡冬季心绞痛防治要点----及早联合代谢治疗第二十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期五寒冷状态下人体缺血阈值下降P<0.01JuneauM,etal.Circulation.1989;79:1015-1020入选24例稳定性心绞痛患者，用运动平板试验检测不同环境温度下患者心肌缺血的阈值第二十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期五王淑琴等.中华临床医师杂志.2011;5(6):1570-1574n=1800，原发性高血压患者，探讨患者血压与季节、气温、湿度等的关系寒冷导致外周血管收缩，血压升高

心脏后负荷增加第二十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期五冬季血液黏度增高

增加心脏泵血阻力，心脏负担加重HightowerCM,etal.VascHealthRiskManag.

2009;5:1001-5N=232，成人健康受试者，检测受试者夏季和冬季血细胞容积和血压差异p≤0.001第二十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期五SahaPN,etal.IndJourMedRes.1963;51(1):153-163n=7，健康成年男性受试者，测量受试者12个月内基础代谢率冬季机体基础代谢率增高

心脏做功增多第二十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期五寒冷导致感染风险增多

心脏负担加重1~34~67~910~12月流感爆发期冬季MadjidM,etal.EurHeartJ.2007;28:1205-1210对1993年~2000年俄罗斯彼得堡10个街区居民进行调查，汇总该人群急性呼吸道疾病患病例数以及活检证实的死于冠脉事件的患者例数，分析两者相关性每周病例数急性心梗死亡率呼吸道疾病发病率时间(年)第二十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期五NabelEG,etal.Circulation.1988;77:43-528例冠脉正常对照（组I），9例为轻度冠脉狭窄（<50%）患者（组II），13例为重度狭窄（>50%）患者（组III），在做冷压试验时行定量血管造影及多普勒冠脉血流速度检查正常对照轻微血管狭窄患者严重血管狭窄患者正常部分轻微狭窄部位严重狭窄部位20100-10-20-30冠脉直径变化百分比(%)病变冠脉在寒冷刺激时扩张受限

心肌能量供应不足第三十页，共四十三页，编辑于2023年，星期五1.王淑琴等.中华临床医师杂志.2011;5(6):1570-15742.SahaPN,etal.IndJourMedRes.1963;51(1):153-1633.MadjidM,etal.EurHeartJ.2007;28:1205-12104.NabelEG,etal.Circulation.1988;77:43-52心肌能量供需失衡是冬季心绞痛频发重要原因第三十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期五目录2013年稳定性冠心病治疗指南冬季心绞痛发作特点----频率高、程度重冬季心绞痛频发重要原因----心肌能量供需失衡冬季心绞痛防治要点----及早联合代谢治疗第三十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期五多靶点干预

是2013ESC稳定性冠心病指南的治疗策略OpieLH2012.NitratesandNewerAntianginals.第三十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期五研究显示：即使经充分血流动力学药物治疗

心绞痛症状仍然高发1.NEnglJMed.2007;356:15032.NEnglJMed.2011;364:1016COURAGE研究：n=2287，稳定性冠心病患者，随机接受PCI+最佳药物治疗或单用最佳药物治疗，随访4.6年SYNTAX研究：n=1800，三支病变或左主干病变患者，在标准药物治疗基础上随机予PCI或CABG治疗第三十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期五最新2012AHA/ACC稳定性IHD诊治指南缺血瀑布FihnSD,etal.Circulation.2012;126;e354-e471缺血的进展性表现短心肌氧供需失衡的暴露时间长血管功能障碍心内膜灌注下降代谢改变舒张功能障碍心外膜灌注下降局部室壁运动整体收缩功能障碍复极化/ECG改变2012ACC/AHA-SIHD指南指出代谢改变开始于心肌缺血的早期阶段并贯穿始终第三十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期五2013ESC稳定性冠心病指南指出：

代谢治疗是心绞痛症状治疗的有效药物第三十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期五2013ESC稳定性冠心病指南指出

万爽力优化能量代谢，对血流动力学参数无影响Fundamental&ClinicalPharmacology.2003;17:133EuropeanHeartJournal.2006;27:942*长链3-酮酰辅酶A硫解酶，简称3-KAT：线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶万爽力选择性抑制3-KAT酶，使心肌脂肪酸代谢途径向葡萄糖代谢途径转变，对其他血流动力学参数无影响第三十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期五2013ESC稳定性冠心病指南指出

万爽力抗心绞痛疗效与β受体阻滞剂相当DetryJM,etal.BrJClinPharmacol.1994;37(3):279-88稳定性心绞痛患者，n=149，对比曲美他嗪20mg，3次/天与普萘洛尔40mg，3次/天缓解心绞痛的疗效，共治疗3个月第三十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期五2012EMA再评估：β受体阻滞剂基础上加用万爽力

显著改善劳力诱导的心肌缺血p<0.01p<0.01SzwedH,etal.EurHeartJ.2001;22(24):2267-74多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选426例稳定性心绞痛患者，在美托洛尔治疗基础上随机接受曲美他嗪20mg，3次/天或安慰剂治疗，为期13周，观察两组方案的抗缺血疗效第三十九页，共四十三页，编辑于2023