一起学校四季豆中毒案例分析课件

二、调查、救治和处理过程

1、中毒报告情况：中毒事件发生后，学校及时向市卫生监督机构作了报告，监督机构也及时向市卫生局作了报告。因市政府不同意上报，至19日11时30分省卫生厅接分管副省长批示后，我所才赶赴现场。2、

救治情况（1）一般的催吐、洗胃、导泄；（2）美蓝1-2mg/kg体重，加入50%葡萄糖液20-40ml中静注。（3）50%葡萄糖等输液。3、流行病学调查：（1）中毒潜伏期短，为3小时10分钟-5小时；（2）发病急剧，病程较短，1-3天；（3）中毒学生都有同餐进食史；（4）所有中毒学生的临床表现基本相似；（5）无人与人之间的直接传染。4、卫生学调查资料：（1）发病当餐进食的食物有：红烧豆腐、回锅肉、炒云南扁豆、白菜汤、米饭和玉米饼。（2）经询问当事炊事员，其承认扁豆分三锅炒，其中有一锅炒的时间稍短，扁豆有些生硬（只有7-8成熟），三锅混合后分发给学生食用；(3)现场未查找到亚硝酸盐。5、实验室检验：（1）发病当餐剩余食物、菜板、菜刀、呕吐物、排泄物均未检出致病菌；（2）亚硝酸盐定性强阳性，定量为0.02g/kg；（3）皂甙阳性。三、食物中毒判定和鉴定结论对中毒原因前后经过两次调查诊断，第一次诊断为亚硝酸盐、生物碱（皂甙）中毒，最终确诊为未煮熟扁豆引起的食物中毒。四、事故后续处理安抚家长和中毒学生，稳定社会秩序。五、事故涉及的经济损失治疗费27、1万元。六、在中毒事故发生前中毒单位的自身卫生管理和卫生监督管理情况存在管理漏洞七、行政处罚和行政管理责任追究（1）处理相关行政责任人7人；（2）处理及辞退6人。一起花生豆浆中毒事故的案例分析基本情况：2001年9月18日10：00左右，某市x镇1小学学生在饮用镇教办学生奶服务部当日生产供应的花生豆浆约20分后，首例中毒学生出现头昏、腹痛、乏力等症状，之后，附近共有9所小学相继出现类似病人，2—3天内病人骤然增多，至21日共计发病达1030人。诊断结论：因实验室检出氟乙酰胺阳性有所误导，初诊断为氟乙酰胺中毒，确诊为集体食用霉变花生、大豆所致食物中毒。一、流行病学调查：（1）潜伏期短，多数病人为1—10小时；（2）发病急，病程较短，1-3天；（3）中毒学生都有进食花生豆浆史；（4）所有中毒学生的临床表现基本相似；中毒学生多数为头昏、头痛、腹痛、恶心、乏力等症状，部分学生伴呕吐、低热及口舌麻木等，（5）无人与人之间的直接传染，多数学生经1—3天的对症治疗后，病情明显缓解，至28日全部出院，无一例死亡。二、卫生学调查资料：学生奶服务部未办理卫生许可证，三名从业人员上岗前未接受健康体检和卫生知识培训；现场检查库存的大豆、花生、18日生产剩余的花生，霉粒率分别为6.6%、4.0%、1.3%；；车间布局不合理，消毒、通风、防霉设施不全；无完善的卫生管理制度；生产中清洗、浸泡、保温等关键控制环节未按规范操作，为原料中存在的霉菌提供了温度、湿度、氧气等适宜条件，有利于霉菌迅速繁殖产毒。三、实验室检验：库存花生、大豆、剩余豆浆样品中，检出黄曲霉毒素B1分别为375ug/Kg、20ug/Kg、11.5ug/Kg。排除了有机磷农药、铅、砷、豆浆中可能存在的生物有毒物质及细菌性食物中毒的可能性。四、确诊为集体食用霉变花生、大豆所致食物中毒。五、经验教训：1、

教训：在实验室检出氟乙酰胺阳性的情况下，尽管感到临床表现不典型，未大胆对此予以怀疑；经验不够，主观认为市级检验水平不可能出现这样大的差错。2、

经验：在实验室告知排除了有机磷农药、铅、砷、豆浆中可能存在的生物有毒物质及细菌性食物中毒的可能性的情况下，仔细查找每一个线索，常规花生易霉变产毒，由于原料花生霉变不明显，便在大豆上找突破口，感观发现大豆霉变较为明显，马上检查百分率，确认为霉粒率为6.6%，认为有意义，立即通知实验室检查黄曲霉毒素B1，最终找到证据。一起副溶血性弧菌重大食物中毒案例分析

一、中毒基本情况：2000年9月20日早上8：00某中学校医室接到第一批病人，共9人，主诉肚子不舒服、恶心、呕吐、拉水样便，医生给常规抗菌素等治疗并未纪录。21日凌晨2：00—6：00陆续有学生到校医室就诊，7：30市医院向市防疫站报告时发病已达30多人。晚21：00发病已经达100人以上。省监督所于21日晚组织食品卫生监督、流行病学、微生物及理化实验室等部门人员，赴现场直接介入开展调查处理工作。至9月22日凌晨2：00点，在校医室就诊人数达238人，被送医院入院治疗的中毒学生为219人。

二、调查、救治和处理过程

（一）中毒报告情况：1、学校未报告疫情；2、发病近20小时病人陆续进医院后，市医院向市防疫站报告，发病与接到报告时差23.5小时。（三）流行病学调查：1、中毒潜伏期短，最短6h，最长72h，一般集中在10~14小时。

2、发病急剧，病程较短，1-3天；3、中毒学生都有同食堂进食史；4、所有中毒学生的临床表现基本相似；5、无人与人之间的直接传染。（四）卫生学调查资料：1、食堂布局不合理，卫生设施不完善，食品从业人员操作不规范，食品卫生安全管理存在较大隐患2、食堂5个师傅中三人分别于9月19日下午15：00至9月21日下午15：00发生腹痛、腹泻、拉水样便，2—4次，但他们却坚持上班。其中炊事员龙某曾于9月16日回老家看望父母，在家曾经进食海产品，17日下午回食堂上班。9月19日下午15时开始发病，腹泻多次。

（五）实验室检验：1、发病住院学生7例，厨房炊事员8例粪检副溶血性弧菌阳性；2、食堂的1个砧板副溶血性弧菌阳性。

三、食物中毒判定和鉴定结论

学生食堂炊事员染病后带病从事食品制作，使提供给学生的饭菜受到污染而引发的一起副溶血性弧菌重大食物中毒。四、事故后续处理安抚家长和中毒学生，稳定社会秩序。五、事故涉及的经济损失中学食物中毒学生住院抢救治疗219人，治疗2—3天不等，抢救、治疗费平均每人500元，医药费共计10.9万元。学校食堂停业整改期间送餐造成损失3万元。食物中毒监测与体检费2.3万元。其他营养费、家长旅差费、陪护误工费、管理费等无法计算。此次中毒事件涉及的可计算的直接经济损失约16.5万元。六、中毒单位的自身管理和卫生行政部门的卫生监督管理况

当地卫生行政部门发放卫生许可证把关不严，布局不合理，卫生设施不完善；发证后日常卫生监督不力、食品从业人员操作不规范，食品卫生安全管理存在较大隐患的重点学校学生食堂竟然能继续营业。发生食物中毒后监督机构处理不力，21日上午接到食物中毒报告后未采取严厉的控制措施，未能阻止食堂继续经营中晚餐。食物中毒前，学校对学生食品卫生安全重视不足，食堂简陋卫生设施不完善，卫生管理制度不健全，卫生检查不落实，学校卫生管理人员责任不清，无责任追究制度，卫生管理几乎处于自由放任状态。七、行政处罚和行政管理责任追究某中学发生学生食物中毒引起社会反响很大，省卫生厅除了对该中学停业整顿和罚款外，市卫生局下文对市卫生防疫站副站长、办证员、食品科3名卫生监督员等5名责任人处以行政记过处分，扣发全年奖金。某中学对学校负责后勤事务的党委书记、学校副校长给予免职处分，其他相关人员也做出相应处理。省政府很重视该中毒事件的处理工作，特派出由省纪检、检察厅组成的调查组对中毒事件的处理进行了督察。八、经验、教训

1、炊事人员发病携带致病性病原菌未及时调离工作岗位继