护士执业资格考试外科护理学

水的生理功能维持容量参与化学反应运输物质调节体温滑润组织前言目前一页\总数八十七页\编于点无机盐的平衡钠的生理作用维持渗透压，细胞外液容量维持神经、肌肉兴奋性参与水代谢和酸碱平衡调节钾的生理作用维持细胞新陈代谢；维持细胞内液的渗透压（决定性作用）；维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋性等维持神经、肌肉兴奋性；与酸碱平衡相互关联和影响。高K+酸中毒；低K+碱中毒目前二页\总数八十七页\编于点组织细胞食物消化系统营养内环境循环系统氧气二氧化碳呼吸系统血浆、组织液、淋巴泌尿系统细胞只有通过内环境才能与外界进行物质交换稳态原理皮肤尿粪汗目前三页\总数八十七页\编于点稳态原理细胞新陈代谢与外界物质交换影响物理性质变化如温度、渗透压等化学性质变化如：PH值等血浆是怎样维持PH相对稳定的？正常人血液中的PH通常为7.35～7.42，变化范围小。目前四页\总数八十七页\编于点稳态原理细胞核食物中的碱性物质如碳酸钠等消化系统碳酸钠组织液碳酸、乳酸等血浆中缓冲物质H2C03NaHCO3H2C03乳酸乳酸纳和H2C03C02H2O碳酸钠碳酸碳酸氢盐泌尿排出NaH2PO4Na2HPO4目前五页\总数八十七页\编于点

体液失衡病人评估

【护理评估】㈠生物层面评估㈡心理层面评估㈢社会层面评估目前六页\总数八十七页\编于点【护理诊断/问题】

○体液不足或过多。

○排尿异常—尿量及尿比重改变。

○潜在的危险—气体换气不足或过度换气。

○疲乏、活动无耐力—低钾、低钠等所致。

○知识缺乏。目前七页\总数八十七页\编于点【护理目标】1.病人体液量恢复平衡。2.病人主诉活动时无乏力症状。3.病人营养状况得以改善。4.病人恢复正常的气体交换型态。⒌病人对体液失衡危险的认知程度增加。6.病人能了解预防体液失衡的相关知识。【护理措施】体液失衡一般知识目前八页\总数八十七页\编于点体液的解剖1.主要成分：水、电解质2.含量：男性>女性儿童>成年>老年瘦人>肥胖人体液总量：男，60%；女，50-55%；新生儿，80%

60%50%80%男性女性新生儿第一节概述（体液失衡一般知识）目前九页\总数八十七页\编于点体液分布：细胞内外1.细胞内液（男：40%，女：35%）2.细胞外液（20%）血浆5%，组织间液15%（功能性细胞外液13-14%，无功能性细胞外液1-2%）体液解剖体液失衡一般知识目前十页\总数八十七页\编于点电解质

细胞外液：主要阳离子：Na+主要阴离子：CI-,HCO3-,蛋白质细胞内液：主要阳离子：K+,Mg++主要阴离子：HPO4--，蛋白质渗透压：细胞内、外液相等290--310mmol/L体液解剖体液失衡一般知识目前十一页\总数八十七页\编于点体液失衡一般知识

水的来源：（一）水的平衡1）饮水1300mL/D2）食物中含的水

900mL/D3）代谢产生的水300mL/D主要来源人体各组织或器官的含水量目前十二页\总数八十七页\编于点（一）水的平衡水的排出：1）肾

1500mL/D尿液2）皮肤

500mL/D皮肤蒸发

3）肺

400mL/D呼出的水汽

4）大肠

100mL/D未被吸收的水、消化液5）分泌液很少泪液、唾液等

机体能通过调节排尿量，使水的排出量与摄入量相适应，以保持机体的水平衡。最主要途径目前十三页\总数八十七页\编于点（二）无机盐的平衡钠（Na）来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：食盐（主要）6-10

g/D小肠（几乎全部）主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）

目前十四页\总数八十七页\编于点（二）无机盐的平衡钾（K）来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：食物（蔬菜等）2-4

g/D消化道主要存在于细胞肾脏（主要）、粪便多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）

目前十五页\总数八十七页\编于点（三）渗透压平衡生理意义维持体液容量影响水的交换晶体渗透压正常值280-310mmol/L(2×血Na+)血浆胶体渗透压正常值(2⒌-27mmHg或34-37cmH2O)胶体渗透压kpa=(白蛋白g/L×0.55４＋球蛋白g/L×0.143）×0.1333目前十六页\总数八十七页\编于点Ｎａ＋、Ｋ＋可增高神经、肌肉应激性；Ｎａ＋、Ｋ＋缺乏时，神经、肌肉应激性下降。Ca+、Mg+、H+可降低神经、肌肉应激性；Ca+、Mg+、H+缺乏时，神经、肌肉应激性增高。电中性定律

体液中阳、阴总量相等;膜两侧渗透压相等。ECF中Na+与Ｃl-、HCO-总和间恒定关系。注意：

目前十七页\总数八十七页\编于点体液平衡的调节主要脏器：肾主要机制：神经--内分泌系统1.垂体后叶--抗利尿激素恢复和维持体液的正常渗透压。2.肾素--醛固酮恢复和维持血容量。目前十八页\总数八十七页\编于点调节过程机体缺水--渗透压增加：

口渴---饮水抗利尿激素增加--少尿缺水--血容量减少：

肾灌注压降低------肾小球滤过滤降低--肾素--醛固酮:保交感神经兴奋钠水排氢钾目前十九页\总数八十七页\编于点酸碱平衡的维持正常范围：pH=7.40±0.05酸碱平衡的调节系统：肺，肾肺：呼吸调节

HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-即调节血液中的呼吸成分---PaCO2

---H2CO3目前二十页\总数八十七页\编于点肾：调节固定酸和过多的碱调节机理

1.H+-Na+交换2.HCO3-重吸收3.分泌NH3与H+结合成NH4+排出4.尿的酸化而排出H+目前二十一页\总数八十七页\编于点体液平衡在外科的重要性外科临床工作中经常遇到影响外科病的治疗效果

四个平衡四个稳定三个间隙两种力一个环境目前二十二页\总数八十七页\编于点第二节体液代谢的失调体液代谢的失调的种类1.容量失调：体液量等渗减少或增加（缺水或水过多）2.浓度失调：细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠血症或高钠血症）3.成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒)目前二十三页\总数八十七页\编于点缺水时的体液分布细胞间液血液ICF高渗性缺水

等渗性缺水低渗性缺水正常体液容量ECF目前二十四页\总数八十七页\编于点（一）等渗性缺水

等渗性缺水：又称急性或混合性缺水病因：1.消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等）2.体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感染或大面积烧伤等）体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收目前二十五页\总数八十七页\编于点等渗性缺水的临床表现：一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口不渴。缺水5%体重（丧失ECF2５%），为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。缺水6-7%体重（丧失ECF30-3５%），休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。目前二十六页\总数八十七页\编于点等渗性缺水的评估：1.病史：2.临床表现：3.实验室检查：尿比重升高，血液浓缩目前二十七页\总数八十七页\编于点等渗性缺水的治疗1.去除病因2.补充血容量：补什么？等渗液（即平衡盐溶液：1.86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2;

1.25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2）。补多少？补丧失量3000ml左右/60kg，快速。另外加补当日需要量2000ml和氯化钠4.5g目前二十八页\总数八十七页\编于点（二）低渗性缺水低渗性缺水又称慢性或继发性缺水主要病因：1.胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘2.大创面慢性渗液3.肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂）4.等渗性缺水治疗时补充水分过多目前二十九页\总数八十七页\编于点体液变化的特点：1.水和钠同时缺失2.缺水少于缺钠3.血清钠低于正常范围4.细胞外液呈低渗状态目前三十页\总数八十七页\编于点低渗性缺钠是机体的调节过程：.抗利尿激素分泌减少---尿量增加.组织间液入血---血容量增加.血容量减少--肾素--醛固酮--吸收钠,氯,水--尿量少，尿氯化钠降低。.血容量减少--垂体抗利尿素增加--尿少。.血容量明显下降----休克目前三十一页\总数八十七页\编于点临床表现：随缺钠多少而异

轻度缺钠

Na+<135mmol/L,缺NaCl0.5g/kg软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。

中度缺钠

Na+<130mmol/L,缺NaCl0.5-0.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，尿中几乎无钠，氯。

重度缺钠

Na+<120mmol/L,缺NaCl0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痉挛,反射减弱,休克目前三十二页\总数八十七页\编于点低渗性缺水的评估病史临床表现实验室检查：.尿钠,氯降低，尿比重降低.血清钠降低.RBC，HB，Ht升高.NPN，BUN升高目前三十三页\总数八十七页\编于点低渗性缺水的治疗去除病因补液：补什么？含盐溶液或高渗盐水补多少？轻、中度缺钠根据程度估计补(17mmolNa=1gNa)

缺钠量×体重/2+4.5(1/2+4.5g)怎么补？先快后慢，分次补足重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环（先晶后胶），再补高渗液补钠量mmol=血钠正常值–血钠测得值×体重×0、6（女0、5）注意:NaHCO3、K+补充目前三十四页\总数八十七页\编于点（三）高渗性缺水高渗性缺水又称原发性缺水主要原因：1.水的摄入不足，如食道癌2.水分丧失过多，出汗烧伤等体液变化特点：

1.水钠同时丧失,缺水多余缺钠2.血清钠升高3.细胞外液渗透压升高目前三十五页\总数八十七页\编于点机体调节过程：1.下丘脑口渴中枢兴奋---口渴---饮水2.细胞外高渗--抗利尿激素--少尿3.血容量减少--肾素--醛固酮--钠水重吸收4.细胞外高渗--细胞内水外移目前三十六页\总数八十七页\编于点高渗性缺水的临床表现

主要为口渴.轻度缺水：2-4%体重，仅有口渴.中度缺水：4-6%体重,极度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮肤干皱,眼凹,烦躁.重度缺水：>6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷目前三十七页\总数八十七页\编于点高渗性缺水的评估病史：临床表现：实验室检查：1.尿钠升高2.尿比重升高3.RBC，HB，Ht升高4.血清钠升高＞150mmol/L目前三十八页\总数八十七页\编于点高渗性缺水的治疗去除病因补液1.补液种类：低渗液（0.45%氯化钠）2.补液量：*：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml*：按血清钠浓度计算,补水量ml=血清钠测得值–血清钠正常值×体重×4（分两天补给）注意：适当补钠及补钾目前三十九页\总数八十七页\编于点水中毒水中毒

又称水过多或稀释性低血钠病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全临床表现：急性水中毒：脑水肿的表现慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡等，常被原发病掩盖。治疗：限制入水，增加排水，防重于治。目前四十页\总数八十七页\编于点缺水间的相互关系等渗性缺水高渗性缺水

低渗性缺水只补水只补水不处理不处理大汗腹泻小结：目前四十一页\总数八十七页\编于点问题目前四十二页\总数八十七页\编于点问题目前四十三页\总数八十七页\编于点Classisover.（课间休息）目前四十四页\总数八十七页\编于点二、钾的异常血钾浓度：低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L目前四十五页\总数八十七页\编于点低钾血症低钾血症的常见原因：1.长期进食不足2.应用利尿剂3.补液未补钾静脉营养未补钾4.呕吐，肠瘘等丢钾5.钾向细胞内转移目前四十六页\总数八十七页\编于点临床表现1.肌无力---软瘫等2.消化道症状--口苦、恶心呕吐、肠麻痹3.心脏传导及节律异常，心电T波低平双向倒置，S-T降低，QT延长，U波出现4.碱中毒反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性(2Na+.1H+3K+；Na+.H+≥Na+.K+)低钾血症目前四十七页\总数八十七页\编于点评估：病史，症状，化验，心电治疗：去除病因，补充KCl判断补钾量：<3mmol/L补200-400mmo/L3.0-4.5mmol/L补100-200mmol/L可提高血钾1mmol/L

（1克KCl=13.4mmol）补钾注意事项：速度不能过快<20mmol/h;浓度不宜超过40mmol/L;量不能过多<100-200mmol/D;见尿补钾（尿量>40ml/h）低钾血症目前四十八页\总数八十七页\编于点三、酸碱平衡的失调反映酸碱平衡的三大基本要素:1.pH(酸碱度),2.HCO3-(代谢因素),3.PaCO2

(呼吸）

种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调代偿情况

部分代偿、代偿、代偿过度目前四十九页\总数八十七页\编于点代谢性酸中毒代谢性酸中毒：HCO3-原发性减少阴离子空隙--未定阴离子（血浆钠浓度减区HCO3-CI-浓度,10-15mmol/L）病因：1.碱失多，阴离子空隙正常：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等致HCO3-丧失。肾小管泌H+失常。体液中加入HCL。2.酸生多，阴离子空隙增大：乏氧等致体内有机酸生成过多。肾功不全排H+障碍

3.肾功不全排氢少目前五十页\总数八十七页\编于点机体调节过程1.HCO3-

减少-H2CO3增加--CO2增加--PaCO2升高--呼吸中枢兴奋--呼吸深快--H2CO3减少--代偿性代谢性酸中毒。2.肾碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高--NH3+H+=NH4+--

H+减少--NaHCO3重吸收增加--代偿性代谢性酸中毒。目前五十一页\总数八十七页\编于点代谢性酸中毒的临床表现轻症时,为原发病的表现重症时，疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁，呼吸深快、酮味，面色潮红，心率加快，血压偏低，昏迷等目前五十二页\总数八十七页\编于点代谢性酸中毒的评估：三要素(血气分析)治疗：去除病因纠酸：HCO3->16-18mmol/L无需给碱性液HCO3-<10mmol/L立即补碱性液所需HCO3-量mmol=HCO3-正常值–测得值×体重×0.4(2-4小时补一半）5%NaHCO320ml含Na+和HCO3-各12mmol目前五十三页\总数八十七页\编于点问题需什麽、补什麽？需多少、补多少？缺什麽、补什麽？缺多少、补多少？原则恢复血容量。纠正缺氧。纠正酸碱中毒。纠正成分失调。目前五十四页\总数八十七页\编于点【外科补液护理措施】

①体液不足的评估。

②体液过多的评估。③保护肾功能。

④治疗原发疾病，促进器官功能的恢复。

⑤体温过高的危险。

⑥对气体交换障碍的危险。

⑦全面纠正水、电解质、酸碱失衡。

⑧给病人、家属以心理支持。第三节外科补液实施护理方案目前五十五页\总数八十七页\编于点

一、定量（输液总量）（一）生理需要量（二）已经丧失量（三）额外丧失量目前五十六页\总数八十七页\编于点（一）生理需要量

每日水的生理需要量估算

体重

A（第一个kg）B（第二个kg）C（其余体重kg）

需水量

100ml/(kg.d)50ml/(kg.d)20ml/(kg.d)1.公式计算法目前五十七页\总数八十七页\编于点A(kg)×100ml+B(kg)×50ml+C(kg)×20ml；◆大于65岁C项应改为15ml/（kg.d）；◆婴儿及儿童体重<10kg，日需水量按实际体重（kg）×100ml算；◆体重<20kg，按A（kg）×100ml+其余体重（kg）×50ml计算。目前五十八页\总数八十七页\编于点2.基础需要量计算法5%～10%GS1500ml5%GNS500ml10%KCl30～40ml基础需要量2000ml目前五十九页\总数八十七页\编于点（二）已丧失量：

指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。需补充的液体量为体重的轻度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。目前六十页\总数八十七页\编于点

（三）继续丧失量：有称额外丧失量，包括外在性内在性丧失。◆外在性失液，应按不同部位消化液中所含电解质的特点，尽可能等量、等质地补充。◆内在性失液，如腹（胸）腔内积液、胃肠道积液等虽严重但并不出现体重减轻，因此须根据病情变化估计补液量；体温每升高1℃，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg;目前六十一页\总数八十七页\编于点成人体温达40℃，需多补充600-1000ml液体；中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g);出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml;气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为800-1200ml。目前六十二页\总数八十七页\编于点

二、定性:高渗性脱水以补充水分为主；低渗性脱水补充钠盐为主，严重者可补充高渗盐溶液；等渗性脱水补充等渗盐溶液。严重代谢性酸碱失衡，需碱性或酸性液体纠正。目前六十三页\总数八十七页\编于点三、定时(定速)

输液速度:据病人年龄和不同疾病的需要而异。如休克病人先以20ml/kg（NS或2：1液）1/2-1小时内输完，生理需要量和额外丧失量/12-16小时内输完。

※输液速度计算（滴数/分）：输液总量（ml）÷输液时数=ml/h。ml/h÷60=ml/min。ml/min÷15=滴数/分。目前六十四页\总数八十七页\编于点四、液体疗法监护神志脉搏血压尿量周围循环血气分析血清钠水平目前六十五页\总数八十七页\编于点五、补液途径选择1、口服补液2、皮下补液3、胃管补液4、骨髓补液5、静脉补液目前六十六页\总数八十七页\编于点支持脏器功能1.GIK溶液（葡萄糖-胰岛素-氯化钾）2.FDP（1-6二磷酸果糖）3.改善通气功能4.氧疗5.纠正酸中毒，防止碱中毒6.利尿剂目前六十七页\总数八十七页\编于点控制感染血管扩张剂肾上腺皮质激素弥散性血管内凝血的治疗其他疗法目前六十八页\总数八十七页\编于点【健康教育】⒈加强老人、婴幼儿体液失衡防治。⒉正确评估每日需量，注重丧失量补充。⒊体液失衡发病因素和原发病治疗。⒋定期监测病人治疗期间的血电解质浓度和血气分析结果。⒌选教体液对人体健康的重要性。目前六十九页\总数八十七页\编于点水电解质酸碱代谢失衡病人教育程序：评估学习需求（病人要学什么）确定教育目标（护士要教什么）制定教育计划（护士用什么来教）实施教育计划（护士怎么教）评价学习效果（病人学到了什么）目前七十页\总数八十七页\编于点①维持容量体液是人体重要组成部分。体液的生理功能目前七十一页\总数八十七页\编于点②水是卫士泪冲刷尘沙腹泻排毒素体液的生理功能目前七十二页\总数八十七页\编于点③水是化学兵:物质氧化、还原、水解后吸收体液的生理功能目前七十三页\总数八十七页\编于点④水是润滑剂泪液润滑眼球唾液润滑口腔体液的生理功能目前七十四页\总数八十七页\编于点⑤水是运输兵水在体内循环运送营养、排除代谢产物体液的生理功能目前七十五页\总数八十七页\编于点⑥调节体温机体产热2400-2700大卡/天，能煮沸20kg凉水。体液的生理功能目前七十六页\总数八十七页\编于点饮水方法定时：200ml-300ml/次，3-4次/日（晨起、两餐之间）。目前七十七页\总数八十七页\编于点饮水不要等口渴时。体液的生理功能目前七十八页\总数八十七页\编于点晨起应服淡盐水一杯。体液的生理功能目前七十九页\总数八十七页\编于点最好饮新鲜白开水（20°C-25°C）。提倡多喝新鲜凉开水！体液的生理功能目前八十页\总数八十七页\编于点尤其向小儿推荐的饮水温度20°C-25°C或40°C-45°C。体液的生理功能目前八十一页\总数八十七页\编于点不爱喝水，不好！目前八十二页\总数八十七页\编于点【选择题】

1.为排除体内废物，人每天至少要排尿：

A.300mlB.500mlC.700ml

D.900mlE.1000ml2.高渗性缺水首先表现为：

A.烦躁B.口渴C.粘膜干燥

D.尿量减少E.皮肤弹性下降3.病人低渗性缺水时，其尿比重：

A.降低B.稍增高C.无变化

D.明显增高E.无明显变化4.低渗性缺水的表现是：

A.口渴B.血液稀释C.血钠增高

D.尿比重下降E.尿比重升高5.关于等渗性缺水，下列哪项不正确？

A.口渴不明显B.水、钠急剧丧失C.血清钠明显降低D.外科临床最多见