医学专题-CKD伴高血压患者危险因素综合干预

第一页，共五十页。编辑课件内容(nèiróng)概览CKD患者(huànzhě)高血压药物综合管理策略探讨CKD患者(huànzhě)中的高血压管理探讨的意义CKD患者基数庞大，高血压是极常见合并症降压治疗可改善CKD患者预后CKD中高血压管理存在指南短板第二页，共五十页。编辑课件我国拥有广大的CKD患者基数(jīshù)

高血压已成为肾衰竭的第三大病因ZhangL,WangF,WangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.LiuZH.NatRevNephrol.2013Sep;9(9):523-8.我国CKD患者(huànzhě)数量近1.2亿57.4%16.4%10.5%肾小球疾病(jíbìng)糖尿病高血压CKD1CKD2CKD3CKD4-5肾衰竭病因构成第三页，共五十页。3编辑课件高血压既是CKD的诱因(yòuyīn)也是并发症GFR：肾小球滤过(lǜɡuò)率KDOQI.AmJKidneyDis.2004;43(5Suppl1):S1-290.第四页，共五十页。编辑课件随CKD进展，几乎(jīhū)所有患者均受高血压所累RaoMV,

QiuY,

WangC,

BakrisG.etal.AmJKidneyDis.

2008Apr;51(4Suppl2):S30-7.GFR（mL/min/1.73m2）CKD各期高血压*患病率1期2期3期4-5期*高血压定义(dìngyì)：>130/80mmHg第五页，共五十页。5编辑课件超过一半合并高血压的CKD患者(huànzhě)死于心血管疾病ShulmanNB,FordCE,HallWD,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.KDOQI.AmJ

Kidney

Dis.

2002Feb;39(2Suppl1):S1-266.第六页，共五十页。6编辑课件血压控制在理想范围(fànwéi)有助CKD患者实现生存获益KovesdyCP,

BleyerAJ,

MolnarMZ,etal.AnnInternMed.

2013Aug20;159(4):233-42.一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国(měiɡuó)退伍军人，中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系血压与死亡风险(fēngxiǎn)的理想J型曲线仍在探讨中第七页，共五十页。7编辑课件指南对CKD中血压靶目标的“放松(fànɡsōnɡ)”

是理性的回归也揭示CKD患者中相关证据的匮乏高危（包括(bāokuò)CKD）的高血压患者存在更高的心血管风险，因此过去主观认为这部分患者血压管理更激进2013年各指南均放宽CKD患者(huànzhě)高血压的靶目标范围130/80mmHg140/90mmHg无可靠循证证据支持这一目标值降压治疗J型曲线现象日益受到关注第八页，共五十页。8编辑课件CKD中高血压管理

循证指南并不能完全满足(mǎnzú)临床需求指南(zhǐnán)试图统一CKD中高血压药物管理策略临床上CKD各分期有不同的血压(xuèyā)表现、临床特征CKD高血压的综合管理=基于循证的个体化管理第九页，共五十页。编辑课件内容(nèiróng)概览CKD患者(huànzhě)中的高血压管理探讨的意义CKD患者高血压药物综合管理策略探讨早期药物选择关键：心肾综合保护晚期药物选择关键：药物综合干预(gānyù)终末期药物选择关键：策略综合制订第十页，共五十页。编辑课件血压控制的生存获益随肾功能衰退而减弱，

提示及早(jízǎo)开展肾脏保护极其关键KovesdyCP,

BleyerAJ,

MolnarMZ,etal.AnnInternMed.

2013Aug20;159(4):233-42.尽管(jǐnguǎn)CKD患者中最佳血压尚无定论，但是血压控制的生存获益无疑会随着肾病进展而减弱临界高血压1期高血压2期高血压与120/80mmHg相比的死亡(sǐwáng)风险一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人，中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系第十一页，共五十页。11编辑课件CKD晚期血压较难控制的事实(shìshí)也提示，

CKD早期是开展血压管理和肾功能保护的关键时期DeNicolaL,GabbaiFB,AgarwalR,etal.JAmCollCardiol.2013Jun18;61(24):2461-7.CKD分期(fēnqī)高血压患病率（%）黑：顽固性高血压

灰：假性顽固性高血压第十二页，共五十页。编辑课件降压本身(běnshēn)对延缓肾功能衰退的作用存在局限性WrightJTJr,

BakrisG,

GreeneT,etal.JAMA.

2002Nov20;288(19):2421-31.152/96降至141/85mmHg149/95降至128/78mmHg3X2随机析因试验纳入(nàrù)1094例合并高血压肾病的患者，随访3-6.4年，旨在探究两种降压目标与3种降压药物对肾功能衰退的影响强化降压并不能进一步延缓(yánhuǎn)肾病进展（P=NS）第十三页，共五十页。13编辑课件尽早选择有肾保护作用(zuòyòng)的降压药

是CKD患者心肾进一步获益的关键RASI因其机制具有肾保护作用，权威指南一致推荐(tuījiàn)其为CKD患者高血压治疗的首选用药1-4肾素-血管紧张素系统CKDCVDARB延缓CKD进展降低蛋白尿防止CVD事件治疗心绞痛（心肌缺血）治疗充血性心衰逆转左心室肥大ACEIJamesPA,OparilS2,CarterBL1etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.；2.中国高血压防治指南(2013年)；3.临床(línchuánɡ)诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）；4NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.各降压药心肾适应证第十四页，共五十页。编辑课件最新大型观察(guānchá)研究显示，

RASI可提高非透析CKD患者长期生存率MolnarMZ,Kalantar-ZadehK2,LottEH3,etal.JAmCollCardiol.2014Feb25;63(7):650-8.一项前瞻性队列研究纳入141413例非透析CKD患者，无特殊的排出标准，较全面的纳入了各类CKD患者。使用了倾向性匹配得分模型和边缘结构(jiégòu)模型以尽可能的排出混淆因素，旨在探究RASI对长期生存的作用HR:0.8195%CIN=20247N=20247第十五页，共五十页。编辑课件RASI的生存(shēngcún)获益正是源自其对CKD患者

更优的心肾保护RASI（ARB/ACEI）VerdecchiaP,AngeliF,CavalliniC,etal.EurHeartJ.2009Mar;30(6):679-88.WrightJTJr,

BakrisG,

GreeneT,etal.JAMA.

2002Nov20;288(19):2421-31.RASI相比CCB显著(xiǎnzhù)降低CHF风险达19%（P<0.001）RASI相比CCB（P=0.004）或β阻滞剂（P=0.04）显著延缓GFR进展、降低(jiàngdī)ESRD和死亡风险荟萃分析纳入31项研究，包含225764例受试者，旨在探究RASI对CHF的作用3X2随机析因试验纳入1094例合并高血压肾病的患者，随访3-6.4年，旨在探究两种降压目标与3种降压药物对肾功能衰退的影响第十六页，共五十页。16编辑课件RASI在我国CKD高血压患者(huànzhě)中未得到充分利用朱晗玉，2014年6月。第七届中国肾脏内科(nèikē)医师年会，重庆。我国CKD住院患者(huànzhě)使用降压药情况第十七页，共五十页。编辑课件此类常见(chánɡjiàn)病例或许是阻碍RASI使用的原因之一女，45岁既往史：2周前因“浮肿2年余”入院，血压150/85mmHg。生化检查显示：尿蛋白(++)、24小时尿蛋白1.88g、尿酸472μmol/L、血尿素氮11.2mmol/L、血肌酐160μmol/L。当时诊断(zhěnduàn)为,IgA肾病，CKD3b期和肾性高血压现病史：使用ARB进行治疗2周，当前血压139/82mmHg。生化检查血肌酐200μmol/L可否继续(jìxù)用药？第十八页，共五十页。编辑课件血肌酐升高是RASI改善肾脏(shènzàng)血运的表现扩张肾小球的入球小动脉和出球小动脉，但对于后者的作用更强大，因此，降低了肾小球毛细血管内压，从而降低了肾小球滤过率，因此会引起血肌酐升高然而(ránér)这一作用减轻肾血管阻力,增加肾血流量和肾小球滤过率，从而实现肾脏保护RyanMJ,TuttleKR.CurrOpinNephrolHypertens.2008Sep;17(5):443-9.

第十九页，共五十页。19编辑课件荟萃分析显示30%的血肌酐升高(shēnɡɡāo)

预示着长期的肾脏保护作用BakrisGL,,

WeirMR.ArchInternMed.

2000Mar13;160(5):685-93.使用ACEI或ARB的肾功能异常者的血肌酐变化情况。使用ACEI或ARB通常(tōngcháng)会在2周内升高，2-4周维持稳定对ACEI研究数据汇总发现，任何研究中，肾功能下降最多的患者拥有最强的肾病进展保护(bǎohù)作用CrClear：肌酐清除率（mL/s）；Cr：血肌酐（mmol/L）；GFR：肾小球滤过率（mL/min）creatinine,μmol（mg/dL)第二十页，共五十页。编辑课件权威指南推荐

30%以内的eGFR变化(biànhuà)无需做剂量调整NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.临床(línchuánɡ)诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）第二十一页，共五十页。21编辑课件内容(nèiróng)概览CKD患者中的高血压管理探讨(tàntǎo)的意义CKD患者高血压药物综合管理策略探讨早期药物选择关键：心肾综合保护(bǎohù)晚期药物选择关键：药物综合干预终末期药物选择关键：策略综合制订第二十二页，共五十页。编辑课件对晚期CKD患者，

延缓其进入透析时间具有重要(zhòngyào)意义MortonRL,SnellingP,WebsterAC,etal.CMAJ.2012Mar20;184(5):E277-83.晚期CKD患者若可以(kěyǐ)提高生活质量，宁愿放弃7-15个月的寿命对105例CKD3-5期了解透析和保守治疗的成年进行(jìnxíng)离散选择实验，以探究影响患者治疗偏好的因素偏好保守治疗偏好透析治疗变量预期寿命延长，每年需到医院透析，每次/周旅游受限，每次第二十三页，共五十页。23编辑课件RASI的肾保护作用贯穿CKD早期至晚期(wǎnqī)

并独立于血压控制HouFF

,ZhangX,

ZhangGH,etal.NEnglJMed.

2006Jan12;354(2):131-40.主要复合终点(zhōngdiǎn)事件：血肌酐翻倍、进展至ESRD或死亡组2：血肌酐水平(shuǐpíng)CCB等常规降压药物*+安慰剂CCB等常规降压药物*

+贝那普利CCB等常规降压药物*

+贝那普利*单用或联用CCB、利尿剂、α阻滞剂、β阻滞剂以控制血压在130/80mmHg之内第二十四页，共五十页。编辑课件RASI每年可避免

5.5%的晚期CKD患者开始(kāishǐ)透析治疗HsuTW,LiuJS,HungSC,etal.JAMAInternMed.2014Mar;174(3):347-54.前瞻性队列研究纳入(nàrù)28497例台湾晚期CKD患者，中位随访7个月，比较ACEI/ARB使用者和非使用者对伴随高血压与贫血的晚期CKD患者的作用HR：0.94

P<0.001透析风险（HR）第二十五页，共五十页。25编辑课件“尽管给予标准(biāozhǔn)治疗，长期服用ACEI或ARB的CKD患者肾脏疾病的进展并未被有效阻断”《慢性肾脏病和高血压精要(jīnɡyào)》P140。胡大一，王春玲译。科学技术文献出版社，2012年。第二十六页，共五十页。编辑课件两个(liǎnɡɡè)可能的原因影响RASI的肾保护作用血压控制(kòngzhì)不理想RAAS系统阻断(zǔduàn)不完全第二十七页，共五十页。编辑课件我国CKD中血压(xuèyā)达标率极低ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.第二十八页，共五十页。编辑课件进展至晚期的CKD患者面临(miànlíng)血压更难控制的情况与CKD1期患者相比，血压(xuèyā)未受控*的风险ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.*未控制(kòngzhì)在130/80mmHg以内（浅色柱）；未控制在140/90mmHg以内（深色柱）第二十九页，共五十页。29编辑课件CKD患者往往需要多药联合才能实现血压(xuèyā)控制AbbottK,etal.JClinPharmacol.2004;44(4):431-8.第三十页，共五十页。30编辑课件CKD患者中高血压药物联用策略(cèlüè)的

循证短板阻碍临床实践三线一线1-3二线2，4空白（循证较为丰富）ARBACEI（循证较为(jiàowéi)缺乏）（通常(tōngcháng)基于经验）利尿剂JamesPA,OparilS2,CarterBL1etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.；2.中国高血压防治指南(2013年)3.临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）；4.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.第三十一页，共五十页。编辑课件美国(měiɡuó)CKD患者血压管理的成功经验

或许值得我国借鉴ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.MuntnerP,AndersonA,CharlestonJ,etal.AmJKidneyDis.2010Mar;55(3):441-51.美国经验RASI使用率74%，这些患者更易获得血压控制血压受控患者中用药比例ARB（91%）>ACEI（82%）>噻嗪类利尿剂（68%）>CCB（58%）美国与中国CKD患者血压达标比例血压达标定义为：<140/90mmHg第三十二页，共五十页。编辑课件实际操作中的降压药联用仍应始终遵循(zūnxún)

CKD患者降压三原则NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.CKD患者血压(xuèyā)管理肾脏(shènzàng)保护心脏保护有效降压肾脏保护心脏保护第三十三页，共五十页。编辑课件如何解决RAAS系统阻断(zǔduàn)不完全？血压控制(kòngzhì)不理想RAAS系统阻断(zǔduàn)不完全第三十四页，共五十页。编辑课件提高RASI用药(yònɡyào)剂量

是强化RAAS系统阻断的有效途径JordeUP,EnnezatPV,LiskerJ,etal.Circulation.2000Feb29;101(8):844-6.研究纳入42例接受40mg/日长效ACEI或150mg卡托普利充血性心衰者。监测(jiāncè)桡动脉收缩压（RASP）了解患者对AngI的应答情况使用标准剂量(jìliàng)ACEI的血压变化使用双倍剂量ACEI的血压变化P<0.05第三十五页，共五十页。编辑课件提高RASI剂量可进一步增强对CKD患者(huànzhě)的肾保护HouFF,XieD,ZhangX,etal.JAmSocNephrol.2007Jun;18(6):1889-98.第三十六页，共五十页。36编辑课件高剂量厄贝沙坦拥有

更强的肾保护作用(zuòyòng)和理想的安全性RossingK,SchjoedtKJ,JensenBR,etal.KidneyInt.2005Sep;68(3):1190-8.15%20%900mg厄贝沙坦相比300mg进一步显著降低UAE和白蛋白清除分数（P均<0.05）；同时使用900mg的患者中无一例(yīlì)发展至高钾血症UAE：尿蛋白排泄(páixiè)率15%第三十七页，共五十页。37编辑课件高剂量厄贝沙坦对中国患者(huànzhě)更强的肾保护作用

同样不以降低安全性为代价李新，陈向东，李忠心。中华内科(nèikē)杂志2011年12月第50卷第12期。P=0.004300-600mg/日厄贝沙坦治疗(zhìliáo)CKD伴高血压患者单倍剂量（150mg/日）治疗蛋白尿无效者，接受高剂量治疗48周单倍剂量治疗蛋白尿无效的CKD伴高血压者，使用高剂量总有效率达76.9%，无一例发展至高钾血症第三十八页，共五十页。38编辑课件内容(nèiróng)概览CKD患者中的高血压管理探讨(tàntǎo)的意义CKD患者高血压药物综合管理策略探讨早期药物选择关键：心肾综合保护(bǎohù)晚期药物选择关键：药物综合干预终末期药物选择关键：策略综合制订第三十九页，共五十页。39编辑课件降压药物(yàowù)被证实可降低透析患者心血管风险AgarwalR,SinhaAD.Hypertension.2009May;53(5):860-6.荟萃分析对5项研究1202例透析患者，旨在分析降压治疗对患者心血管事件的作用纳入高血压人群：降压治疗显著降低(jiàngdī)高血压透析患者心血管风险达51%三个研究(yánjiū)用药依次为：ARB，氨氯地平，坎地沙坦第四十页，共五十页。40编辑课件血压正常的透析患者使用降压药心血管风险出现明显的下降趋势，提示降压药物(yàowù)可能存在降压以外的获益尽管(jǐnguǎn)各研究中可能并未个体化的使用降压药，但是该获益趋势十分明显三个研究用药(yònɡyào)依次为：福辛普利，卡维地洛，坎地沙坦AgarwalR,SinhaAD.Hypertension.2009May;53(5):860-6.荟萃分析对5项研究1202例透析患者，旨在分析降压治疗对患者心血管事件的作用纳入正常血压人群：血压正常的透析患者进行降压治疗也出现心血管获益趋势第四十一页，共五十页。41编辑课件个体化选择(xuǎnzé)用药获益最大化的关键KDOQI..AmJKidneyDis45:S1-S154,2005(suppl3)第四十二页，共五十页。42编辑课件KDOQI为何建议RASI

为多数透析患者一线(yīxiàn)选择？“对于(duìyú)绝大多数患者来说，我们建议ACEI或ARB可作为一线治疗用药。ARB同时可以改善血透患者的左心室肥大，并且可能优于ACEI” ————KDOQI透析患者(huànzhě)高血压治疗流程KDOQI..AmJKidneyDis45:S1-S154,2005(suppl3)第四十三页，共五十页。编辑课件充血性心衰、糖尿病等

是透析患者(huànzhě)最常见的伴随疾病侯凡凡等。中华(Zhōnghuá)医学杂志2005年2月23日第85卷第7期。ZuoLandWangM.KidneyInternationalSupplements.2013;3:167–169.所有(suǒyǒu)*2005年我国五省自治区的数据；**2010年北京透析患者中的数据第四十四页，共五十页。编辑课件RASI相比其他类别(lèibié)降压药显著逆转透析患者LVHYangLY,GeX,WangYL,etal.AmJMedSci.2013Jan;345(1):1-9.ARB相比非ARB显著降低透析患者（包括血透和腹透）左心室质量(zh