苗接种引起的群体性心因性反应事件

疫苗接种引起的群体性

心因性反应事件

卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编委会

学习目的通过本案例的学习，学员应掌握熟悉群体性心因性反应的特点和判定方法掌握现场调查方法分析影响突发公共卫生事件发生发展的因素了解《疫苗流通和预防接种管理条例》第一部分事件发现与报告教学建议：阅读和讨论10～20分钟，重点是引导学员讨论规范处理此类事件的相关要求和规定，复习有关背景知识。2005年6月18日下午17：15分，SZ卫生局接S县卫生局电话和传真报告6月17日晚23时15分S县疾控中心接到疫苗接种异常反应报告上午8时30分至10时30分，D防保所对本镇水刘小学的105名学生进行了甲肝疫苗预防接种，有26名小学生接种后，出现头晕、胸闷、恶心、乏力、肢体麻木等症状。指示病人刘某某，女，12岁，4年级学生，于6月17日上午10时接种甲肝疫苗，接种后2～3分钟即出现头晕、胸闷、恶心、面色苍白、出冷汗等症状，接种人员当即令其休息，注射肾上腺素处理，未见明显好转，即转入第三人民医院治疗。17日中午12时发现病人6例，晚10时增加至23例，其中两例转入县人民医院治疗。18日上午又出现3例，累计26例。其中男13例，女13例，年龄最小7岁，最大14岁，18日上午有2例出院。S县已成立指挥领导小组，医疗救治组；立即停止该批次疫苗的预防接种；对出现异常反应的26名接受疫苗的接种者已被安排到S县人民医院进行观察治疗。问题1：类似事件应该如何报告和处理？《疫苗流通和预防接种管理条例》第四十二条规定：疾病预防控制机构和接种单位及其医疗卫生人员发现预防接种异常反应、疑似预防接种异常反应或者接到相关报告的，应当依照预防接种工作规范及时处理，并立即报告所在地的县级人民政府卫生主管部门、药品监督管理部门。接到报告的卫生主管部门、药品监督管理部门应当立即组织调查处理。处理时，可遵照《疫苗流通和预防接种管理条例》、《疫苗接种工作规范》和《疫苗接种管理办法》等有关规定和要求进行。问题2：何为预防接种异常反应？根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定：第四十条预防接种异常反应，是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。第四十一条下列情形不属于预防接种异常反应：（一）因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；（二）因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；（三）因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；（四）受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；（五）受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；（六）因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。问题3甲肝疫苗有哪些接种反应？接种甲肝疫苗后出现过敏性紫癜；注射部位表面出现糜烂、并有少量黄色渗出液；注射后出现全身荨麻疹；注射后5分钟出现过敏性休克；变态反应性关节炎；胃肠道反应；偶合其他疾病死亡等都有报道。群体性癔病反应甲肝疫苗禁忌症包括正在患急性传染病或其他严重疾病发热、体温超过37.5℃免疫缺陷或正接受免疫抑制药物治疗过敏性体质孕妇第二部分现场流行病学调查教学建议：阅读和讨论，时间30～80分钟，介绍事件发生经过，引发学员思考，回答学员的相关问题，让学员总体了解事件过程。基本情况S县位于安徽省东北边缘15个乡镇、1个开发区，面积1787平方公里，人口86万，农村人口75万。是安徽粮棉油生产大县。DZ镇位于城北25公里，面积89平方公里，33个行政村6.5万人；小学26所、中学3所，约7000人。6月16～17日，DZ镇防保所擅自组织21名乡村医生，组成8个接种组，在该镇17所小学和2所中学进行了甲肝疫苗群体性接种工作，共接种2444人。D镇水刘小学发生首例病人

6月17日上午，接种组来到大庄镇水刘小学接种甲肝疫苗。开始时，接种在教师办公室进行。由于秩序太乱，学生和家长人多拥挤，影响教师办公，后改在教室接种，按学前班至高年级的顺序进行。当接种到四年级时，接种学生中出现了首例反应：刘×妹，女，12岁，接种前健康状况良好，无发热及急性传染病，无接种禁忌症，于6月17日上午10时接种甲肝疫苗，接种后2-3分钟出现头晕、胸闷、恶心、面色苍白、出冷汗、手足麻木等症状，接种人员让其休息，并注射肾上腺素处理，症状未见好转，送卫生院治疗，入院途中呕吐1次。

水刘小学接种当日发病情况首例病例发生后，接种人员向学生、老师及在场部分家长解释，这只是一般反应，不必恐慌，并继续接种。之后陆续出现了5例类似症状的学生(其中女生4名、男生1名)，引起了老师的警觉。学校通知家长，接种疫苗的学生如有反应要到医院看病。截止6月17日晚12：00，D镇卫生院共收治相似症状的病例23例，发病年龄为7-12岁，男12例、女11例，其中2例症状重，转县医院治疗（表1）。6月18日停止接种疫苗。S县疾控中心调查后认为，反应系“群体性癔症”。表1D镇水刘小学首日（6月17日）接种甲肝疫苗事件的反应人数年级学生数接种人数反应人数反应发生率（％）学前班341500一年级3221210二年级302000三年级6427830四年级4116956五年级6211436合计2631102330全镇发病学生数迅速上升

除D镇卫生院外，S县医院、县中医院也相继收治病人，病人的主要症状为头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、气喘、四肢麻木无力，部分学生心率减慢，个别学生四肢抽搐，部分学生心肌酶升高。6月19日，SZ市卫生局组织市立医院、BB医学院附属医院和NJ解放军总医院的专家进行会诊，诊断结论为“甲肝疫苗接种后过敏反应”。6月20日累计住院数达到78例。6月21日，《新安晚报》对此进行了报道，至6月22日，累计住院数攀升到119例。学生家长由于存在害怕心理，对孩子注射甲肝疫苗后不管有无症状，直接拔打120或亲自把孩子送到县医院和中医院，要求住院检查治疗，造成两所医院的救治工作秩序混乱，床位紧张。6月21日，省食品药品监督管理局、省卫生厅组成联合调查组，赴S县进行调查。住院赶期间汪儿童习李×死亡6月26日省考专家倡组调吹查分对析，糊李×的直和接死闻因为统全身怠炎症德反应惑综合虑征，柏导致该多脏桐器功舅能衰铲竭，冷并最蚂终因榨呼吸仍循环耀衰竭趴死亡欲，家拆属拒吉绝尸绒体解驰剖。“全身兆炎症奸反应共综合两征，觉主要嘉为感磨染导唐致，需使多摆脏器屠严重课受损穴。炎掉症反驰应不烛排除粪与接第种甲技肝疫驱苗有宵关。狠”事件脱引起熊广泛踪蝶关注串，住岂院儿雹童数谷再度州增多县政铁府经际济补悼偿6月23日以隔后，扣更多孕媒体暖对事汪件进泄行了孟追踪励报道6月26日中李央电妥视台《经济挺半小故时》和《焦点炭访谈》的报汗道引雄起了定全社扣会更盛广泛壳的关帮注。6月27日新溉增住跳院多嫁达70人。咽至6月30日累续计住醒院人总数达驳到最吨高峰31划1例，乔累计搁出院72例，安见图1。D镇接欺种甲挪肝疫淋苗事性件的匠住院叫、出卫院数赚时间茂分布多方丧努力厘，病拆人逐匠步出侵院6月27日，姻卫生唤部首阵批专密家抵奏达S县。6月28日，旨卫生疗部部境长高灵强、错国家帖食品碰药品丽监督艺管理图局劭达明立间一行伞到达S县检毛查救桥治工驼作，演下午绞卫生刷部部坑长高旱强主识持召筹开专咱家讨松论会茫，讨维论结纯论此故次事手件为续一起搭“接晌种甲也肝疫抗苗后画引起驱的群超体性让心因庄性反戴应”贝事件奏。6月27日～7月2日，烂卫生销部先贴后派3批专美家对忧事件偿进行娱调查男，协勾助当妻地进撑行处歉理。随着寻卫生谊部、乐省、驰市、祖县专撑家组抱和地委方政枯府不趁断采转取有复力的关诊治蓝措施诵和疏及导工咐作，司自7月1日开袖始无内新增摧入院谣病例糠，住供院人搁数逐睛渐减甲少。至7月10日，狠病例丙全部宇出院洗。问题4此类摸事件束，到钓达现嘴场后鸦应该庄调查叮那些牛内容陆？发病涂信息哪如：锣患者往临床拒表现掏、流炎行病宵学分董布、踏实验纲室检缝测结旨果、谦特别挨要关消注首轰例病趴人、宝指征鉴病例建和特岂殊病位例的圈情况哗；疫苗摊接种衣相关勿信息莲如：共疫苗足的生垫产厂胀家、捡批号萌、数浩量；盐购买止渠道巡寿、时耍间、枣运输尿和保话存方封式；振使用俱的注投射器长情况饼；接直种方奇式等等。接种情实施精过程锡：接顷种活煌动的戴组织令和实辣施过孟程、压接种露场所工；接甚种人赖数；补接种贺人员将资质丙等；其他茅可能世偶合姜疾病讯的发羽病信向息：躁肠道勾病毒浮引起且的病扬毒性德心肌介炎、赛链球艰菌引虽起的踪蝶心内窜膜炎稳、化照学性傲中毒并等。认真爱核实租诊断疮、开条展调吨查、谢科学闭定性摆事件6月17日晚夜，县骆疾控庆中心束对D镇卫博生院牢收治链的水妄刘小锅学23名学阿生进梦行了害流调罩，初垄步诊朋断为扒“接土种甲顿肝疫句苗引浆起的插群发掉性癔品症”常。由于粒很多拣学生量心肌访酶异伸常，6月19日SZ市卫辩生局呈组织纯三家勿医院堵的专命家再谅次对难病例迅进行认联合连会诊性，诊络断结沟论为尾“甲筒肝疫弹苗过还敏反佛应”逼，推槐翻了测县疾积控中促心所宇下的被结论秘。为从勿根本纵上查乔清事检件的震性质居，国鼓家、赶省、耽市联非合调夕查组狮，全通面进再行临浪床核搭实诊喊断、殖现场桃流行额病学拿调查串。病例读的临菌床特演点临床表现人数构成比%胸闷16054.8头晕10540.0头痛7325.0乏力6523.6四肢麻木3712.7发热3211.0腹痛289.6恶心279.2腹泻268.9呕吐227.5抽搐20.7呼吸困难10.3重点罩病例府核实6月27～28日，忠专家衔组对25奥0余名恨现住浓院儿计童进型行了都排查燥，发板现有青明显谅临床垃症状滔的儿裹童仅10名，泛通过忌详细柄检查碑，这鲜些儿专童均泻有原兽发病念症，即其中拍麻疹2例、糕急性岸支气升管炎2例、拉室性论早搏3例、忠扁桃腿体炎1例、植鼻窦胀炎1例、范病毒皇性感耳染1例。很这些汉病例利实际祥上是饮接种艘时的乱偶合蜂病例验，不欠能归诊因于蕉甲肝嘱疫苗淘。首例陕病例茶核实首例牙病例狡经过获专家着会诊身，诊傲断为己“疑侨似心练肌炎驾”，那早期烈伴有乏心因再性反宰应。死亡玻病例虚核实专家丈组对论死亡挽病例短死因今为重区症感桥染导参致呼难吸循暖环衰插竭死捕亡，泊根据污临床酸资料海判断置，感拖染最垄可能耻为“夕中毒裂性菌饲痢”乡丰，与说接种稳甲肝戴疫苗崇无关栏。D镇接蓝种甲揭肝疫泻苗事勺件住娃院儿休童的惕接种由日期接种时间接种数构成比％6月15日20.76月16日6522.36月17日21272.66月18日103.46月19日10.3不详20.7性别筝分布：男习性占54被.1共%、女护性占45励.9高%，男韵女病肺人数涝基本爸相同不同辩学校肤的学辉生住瓜院率儿童杯心肌盈酶调拨查结汗果在D镇甲阴肝疫馅苗群苍体性绝事件扛中，才患者匆多数匠临床抓表现炕为头庭痛、衰头晕炸、胸攀闷、疼四肢饼麻木侦、乏赖力，姜少数污出现音呼吸尚困难豪、间类歇性贼四肢升痉挛决等症拆状，充个别犹病例颈心电集图异笋常，装部分蛾心肌拒酶指蒸标有饰不同栗程度砌升高凝。经个对22陵0名4～15岁接授种甲貌肝疫烦苗的蛛住院伯儿童旷心肌篮酶检讽测结项果，CK毕MB超过皮参考扩值16律0例，舌占72肌.7穿%，LD呈H超过毯参考金值49例，蒸占22泡.4如%，CK超过丸参考舟值61例，陪占27渡.9缓%，HB里DH超过工参考纪值49例，摧占22砍.6鼠%，AS退T超过匠参考之值31例，肢占14倚.2壤%。22好0例住披院儿男童病隶人心亲肌酶林谱检污测情盘况项目检测数正常数异常(正常值倍数）异常率％1234>=5AST21919028210014.2CK219158321453727.9CKMB220601133590372.7LDH21917048010022.4HBDH21717144101322.6问题5对此驴次群豪体性绘事件疤的初雁步判口断是驻什么秃？群体垒性心肌因性捉反应捆事件,依据咱为：绝大郊多数面病人糕表现波为相稼似的俱自诉经症状蓝，无郑明显膊客观纽奉体征久；发病吉年龄休多为9～12岁，将发病纲开始杨时以竹女性当为主袄，存扭在地美区聚愧集性愈；首例暮病例磁具有窑明显抵的“展扳机捐”作桥用，滑随后艳反应洁增多逐，发按生反证应的晋强化叼因素哀包括耍学校买、政刻府、匙媒体焰过度贡关注网、出丘现偶铸合死葛亡病踩例等存在捉明确究的少狮数偶愤合病侨例或挣原发榜疾病最；这控些特采征符旧合群焰体性宇心因擦反应伶的特模点。问题6对此喊次事非件的应定性填还需历要做前哪些虏工作攀？心肌阻酶谱膊升高蚂的原均因疫苗状的质隆量疫苗机的接间种实臭施过屋程心肌新酶谱因调查背景顿资料心肌瓜组织浑含有倦多种傲酶,心肌渐损伤题时,其所丧含的尾酶即倾释放轿入血,引起暑血清部中相协应酶谦活性侨增高讨。与女心肌炭关系领较密址切的扣肌酸注激酶(cr恶ea蛙ti喊neki发na臣se秀,C崭K)、肌质酸激由酶同说功酶(is泼oe简nz荡ym网eofcr柳ea开ti凝neki巧na标seco探nt木ai地ni蓝ngMa洪nd作Bs烤ub粮un莫it云s,盘CK-M飞B)、天薄门冬皱氨酸陈氨基丙转移劳酶(as炮pa府rt尸at椒eam叫in印ot狮ra姜ns扛fe旬ra斩se拣,A摇ST)、乳秘酸脱圈氢酶(la掏ct害at涨ed盯ehy宗dr符og毫en罢as能e,去LD宣H)、-羟丁寺酸脱腐氢酶(-hy析dr隔ox迫yb棚ut圣yr办at合edhy逮dr基og车en炭as室e,,-H庸BD句H)共同探组成谜心肌脑酶谱,是诊扔断病害毒性替心肌碧炎所垄必不古可少齿的检凡查。婆目前挣国内球心肌异酶谱贫只有皮成人洁参考马值,尚无龙小儿漆各年伯龄组赵参考尿值。曲心肌池酶谱狠升高拨的因奋素有土很多窑，如谣：外盐伤、待感染盈、肌擦肉注闭射、商运动巡寿后等。调查为查遇明此件次甲秒肝疫场苗接次种对杯学生硬心肌料酶改约变的红影响榨，S县人压民政王府组旱织对谣所有婶甲肝剂疫苗乏未发奔病的寒学生转进行躲了筛牧检，淹采集秧血液沫标本妻，进嚼行心乔肌酶帅谱检烟测。为查繁明当巧地学翠龄儿友童相弊关血惭清酶凝指标候的基棚线水胁平，籍在DZ镇开渔展接驰种的17个小检学中碍，按抱发病恨水平辱和东状、南宁、西荡、北粪、中状五个鸽方位迈，选动择9个小罚学，狗另选竖择该何镇未侦开展摔接种僚的2个小料学，影共计11个小述学，术按性柔别、甘年龄召、年散级等丝式条件稼，选屠取未猛接种功甲肝奴疫苗扁的学柏生作行为对出照，叼采集钉血清捆标本番。在采熄集学螺生标日本同恶时，想采集箩同校杏教师雁，村泉民等怕部分牧成人查血清兆标本蛋，同怀法进品行心澡肌酶恨谱检洁测。结果该镇隙接种拔疫苗烤后发惑病、唱接种释疫苗秤后未乱发病射和未校接种轧学生弄心肌栗酶谱炒各项他指标腊均有奸一定妨比例平增高蛮；三组嘱人群坐各项偏指标渔均值湿都无夏显著流性差救异；三组繁人群薯中各敞项指故标中民异常夺人数能比例模无显灾著性枕差异够。心肌都酶谱杯异常屠与接想种甲晶肝疫欢苗无哥关所采待集成娇人标获本心雾肌酶黑谱检杰测均饥无异急常疫苗牵接种尸和心讽肌酶暑谱升傲高无征关临床雅观察清到的质现象门是绝俩大多懒数心严肌酶丙谱异岁常的械儿童心，心饰电图法、超裂生心团动图妙正常检，没绢有心冒功能状受损耕表现狡。未见台过敏崖反应案无其霉它临度床表梢现而焰单纯签引起姻心肌谈酶谱矛高的泰报道葱。中国麻一直塔没有考儿童炭心肌轻酶谱播的正顿常值蛙，都扭是用埋成人图的正新常值慌做儿胡童的轨正常博参考唱值。心肌露酶谱卖升高驾的因跌素有北很多幼，如筒：外饲伤、惩感染移、肌拦肉注坟射、驱运动甲后等搬。用成祝人心饱肌酶步谱参爆考值花作为爆评判震儿童湾心肌冰酶谱哗是否习异常披的标扩准可砖能是S县DZ镇学亏龄儿俩童心的肌酶寄指标生异常擦升高寨的原首因。问题7从此你次事允件中切的心撤肌酶丙谱检歪测结忧果可筹以得羊到什笔么提自示？在本宰次发甲病学软生中展，过蝴敏反硬应中垂的一门、二趟、三简、四前各型恐变态俗反应麻都没肯有出盟现有些趣临床盲大夫袋即根兆据心肤肌酶坝谱高协推论盲出是们异常还的过捎敏反蒸应，带是错伙误的依将心弓肌酶花谱高萌和心察肌损界害划踏了等臣号。心肌海酶谱展检查票是一兆个化亦验性象检查丢，有轻没有刊心肌忌损害只必须玩去看批临床麦表现督，这功是临私床医杯生应担该从愧中要垃吸取秃的教棍训。第三碗部分鼓疫没苗流曲通和柿接种凤相关壮过程虾调查教学误建议假：阅液读10分钟换，讨斧论20～50分钟异，重探点要类求学枯员了嘉解疫缓苗流麻通的认相关讯调查贞方法刻和内稀容，果相关洒法律趟依据糖。教井师可吴在幻狸灯中歪将规萍定内伙容展锄示出躺来。一、谎未向稀主管魄部门估汇报桌擅自百进行经群体房诚性预宏防接坡种S县DZ镇卫岭生防芽疫保溪健所暴未经竹县卫喇生、五教育普主管谋部门管和DZ镇政膀府同茶意，耻擅自天与学扒校联社系，乎组织忘数名衡乡村纵医生污，组万成8个接贵种组最，为讲该镇19所学称校学血生接贪种了器甲肝扯疫苗汁。DZ镇卫蓝生防派疫保叮健所斑私自恐套印晓该县同疾控伪中心喘印章影，加豆盖于冻“甲偏肝疫肆苗接振种通繁知单灶”，贯发放镇至该何镇各辣中、孟小学捆，要皮求各男学校己配合页组织旦。问题8进行我群体绒性预朱防接涂种应晒通过门哪一亡级批耐准？县级纸以上茅地方页人民塔政府豆卫生鹿主管组部门引根据飞传染割病监匪测和谎预警短信息鼓，为小了预眠防、府控制问传染木病的渠暴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