一例多发伤患者的护理查房

一例多发伤患者的护理查房第一页，共二十八页，编辑于2023年，星期四查房目标1、指导年轻护士对多发伤患者的康复护理内容的了解2、掌握临床常见的康复护理专科操作3、通过查房能有效提高患者护理质量第二页，共二十八页，编辑于2023年，星期四病史汇报男性别65岁年龄主诉：“外伤致头部、踝部外伤3小时余”2016年9月28日09:48入院工人职业2床卞存官第三页，共二十八页，编辑于2023年，星期四现病史

患者2016年09月28日因不慎外伤，致头部及踝部损伤，伤后神智不清，呼之不应，具体过程不详，无呕吐，无四肢抽搐，无气喘，右侧脚踝部开放性外伤。急送我院急诊治疗，诊断为多处损伤，头部外伤，右侧额叶出血，蛛网膜下腔出血，右踝开放性损伤伴骨折，于2016年10月17日由南ICU转入我科。既往史

有高血压病史，未服用药物治疗，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种。第四页，共二十八页，编辑于2023年，星期四个人史无特殊。婚育史已婚已育，育有一子。家族史无第五页，共二十八页，编辑于2023年，星期四体格检查（2016-10-17）转入查体

T36.5℃P72次/分R20次/分

Bp133/80mmHg神志：神志模糊，疼痛可刺激睁眼，对疼痛有回避反应，GLS评分9分。瞳孔：双瞳等大等圆，直径约3mm，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射灵敏。肌力：肌力检查无法合作，右侧踝关节包扎固定中。肌张力：四肢肌张力正常。感觉：感觉检查无法合作，双侧腱反射基本对称。ADL评分0分。第六页，共二十八页，编辑于2023年，星期四体格检查（2016-10-17）项目时间评分Braden2016-10-1712GCS2016-10-1792016-10-2212ADL2015-10-170Autar2016-10-1714管道滑脱风险评分2016-10-1717长海痛尺评分2016-10-170跌倒2016-10-172第七页，共二十八页，编辑于2023年，星期四实验室检查2016-09-28头颅CT

左侧额叶顶叶挫伤出血；双侧额颞部硬膜下积液，蛛网膜下腔出血，脑室系统内积血，右侧额颞顶部软组织肿胀，正副鼻窦内密度增高，眼眶内侧壁骨折，右眼眶内积气。10-09右腿CT右腓骨下端骨折，右跟骨粉碎性骨折，右舟状骨、右2/3楔状骨、右4/5跖骨骨折，右距骨后缘条状性密度影10-14X线右上肺及左下肺炎性病变10-20头颅CT

左侧额叶顶叶出血较前片明显吸收；双侧额颞部硬膜下积液，纵裂池密度略高，副鼻窦内密度增高，

第八页，共二十八页，编辑于2023年，星期四

项目数值日期红细胞计数(*1012/L)血红蛋白（g/L)白细胞总数(*109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）血小板计数（*109/L）钾（mmol/L）肌酐(umol/L）D-二聚体(ug/L)2016-09-284.75146↓15.6↑84.7↑7.7↓2393.21↓67.072710↑10-073.33↓100↓14.0↑82.6↑7.9↓396↑-------51.0↓--------10-163.03↓88↓9.4279.8↑10.6↓471↑3.6348.0↓--------10-183.16↓92↓9.3173.9↑17.7↓512↑3.9151.7↓4625↑第九页，共二十八页，编辑于2023年，星期四治疗经过2016-09-28入院收治于南ICU予抑酸保胃、化痰、脱水减轻脑水肿、止血、营养神经、止痛、控制血压等抢救治疗。脑外科会诊，清创缝合，暂保守治疗。右侧足部开放性伤口，予清创缝合，破伤风杆菌肌注。09-30予胃管鼻饲营养，吸氧，脱水减轻脑水肿、止血、营养脑细胞、抑酸、化痰、控制血压等对症治疗。密切监测生命体征、瞳孔、神志变化。10-06继续予以抗感染、控制颅内压、改善循环等治疗。第十页，共二十八页，编辑于2023年，星期四治疗经过2016-10-15经骨科会诊后，10：20在硬膜外麻醉下行右跟骨跖骨切开复位内固定术。10-1715:20患者病情较前尚可，一般生命体征平稳，转入我科继续治疗。带入尿管、胃管各一根。转入后诊断：多处损伤，头部外伤，蛛网膜下腔出血，右眼外伤，右踝部开放性损伤，右侧跟骨跖骨骨折，右下肢神经损伤。遵医嘱予以改善循环，营养神经、化痰等治疗，心电监护，吸氧。第十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期四治疗经过2016-10-19根据患者实验室检查结果，补充诊断：轻度贫血，低蛋白血症。予以叶酸、维多铁口服治疗。10-24遵医嘱予以高压氧、中频电治疗。10-25遵医嘱停止心电监护。第十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期四今日情况汇报患者今日转入我科第12天T36.4℃P69次/分R19次/分

Bp128/80mmHg神志模糊，精神一般，左右瞳孔均为3.0mm,左侧瞳孔对光反应迟钝，右侧对光反应灵敏。

GCS评分12分，胃管在位通畅，出入量平衡。患者今日大便1次，无腹泻。患者右肘部肿胀，皮肤温度偏高，肘部伸直障碍，肌张力3级。尿管持续置入时间30天，间断性夹闭尿管，尿色清。持续卧床休息，床头抬高＜30º,吸氧3L/min。右侧踝关节棉垫绷带固定，末梢循环良好，敷料干燥。第十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期四意识障碍护理问题12345潜在并发症:感染、压疮、下肢深静脉血栓

生活自理能力丧失肢体活动障碍营养失调第十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期四护理措施123体位与活动：卧床休息，抬高床头15º-30º。翻身拍背q2h,翻身时保护头部和右侧踝部，动作轻柔，肢体处于良肢位摆放。饮食：鼻饲流质饮食，高蛋白、高维生素、高热量、低盐饮食，营养科配餐。患者每次进食达到1625kcal。病情观察：①密切观察T、P、R、Bp及神志、瞳孔，有无脑疝或消化道出血的先兆，并记录。②观察尿量和水电解质变化。③观察右侧踝部的敷料及末梢循环情况。第十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期四护理措施4基础护理:①保持床铺整洁、干燥，保持全身皮肤清洁，予以海绵床垫，床头置”防压疮“标识；使用床栏和约束带保护，床头置”防跌倒“标识，向患者家属进行相关知识宣教。②做好留置胃管和尿管的相关护理，妥善固定，保持通畅，会阴护理、口腔护理等。5健康宣教：给予家属进行疾病知识的宣教，使其对治疗更加配合。第十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期四护理措施6专科护理：①保持呼吸道通畅，予以吸氧3L/min，翻身拍背q2h，予以雾化吸入，化痰药物治疗。②从健侧肢体输液，除脱水剂外，其余静脉输液低速宜慢，以防颅内压突然增高，导致脑疝。③患者腹泻，按腹泻护理常规给予护理。④遵医嘱正确、及时执行药物治疗，并观察药物的疗效及不良反应。第十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期四床边查体

第十八页，共二十八页，编辑于2023年，星期四

康复护理123右侧肢体活动乏力，康复护理计划和措施?对改善患者吞咽功能障碍的康复护理计划？对右侧踝部手术后的康复护理指导?第十九页，共二十八页，编辑于2023年，星期四右侧肢体活动乏力，康复护理计划和措施?1.偏瘫患者良肢位摆放（患者出现右侧髋关节过度外旋、轻度足下垂现象）2.右侧肢体被动活动，如关节全范围训练（除右踝部），向心性按摩。（肌肉萎缩）3.右侧下肢气压治疗（康复师建议）4.左侧肢体主动和抗阻训练，如直腿抬高、踝泵运动等5.肩托和分指板的使用（康复师建议）第二十页，共二十八页，编辑于2023年，星期四对改善患者吞咽功能障碍的康复护理计划？1.饮水实验2.舌操和唇操第二十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期四饮水试验判断正常：Ⅰ级，5秒内完成可疑：Ⅰ级，5秒以上完成；Ⅱ级异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分级Ⅰ可一次喝完，无噎呛Ⅱ分两次以上喝完，无噎呛Ⅲ能一次喝完，但有噎呛Ⅳ分两次以上喝完，且有噎呛Ⅴ常常呛住，难以全部喝完第二十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期四舌操

弹舌舌搅齿内、外舔上、下唇口内摇摆唇操：

张口闭唇鼓气左右漱气

吮唇咂唇咧唇噘唇圆唇舌上抬舌平放舌左顶腮舌右顶腮第二十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期四患侧卧位第二十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期四仰卧位第二十五页，共二十八页