药理学治疗心力衰竭的药物

第二十六章治疗心力衰竭的药物(AgentsFortheTreatmentoftheHeartFailure)也称慢性心功能不全，（CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。概念充血性心力衰竭

第一节心衰的病生及药物分类一.心衰时的功能与结构变化：1.功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。心室肌顺应性降低。2.结构变化（重构）：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚、心腔扩大等。

NormalHypertrophicDilated二.神经内分泌变化

早期代偿，晚期代偿失调。1.交感神经激活是最敏感的调节与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加。2.RAAS的激活作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等），引起心肌重构肥厚。四、常用抗CHF药物1.强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黄毒苷2.R-A-A系统抑制药：①ACE抑制药：卡托普利②AT1受体阻断药：氯沙坦③醛固酮拮抗药：螺内酯3.利尿药：氢氯噻嗪4.ß受体阻断药：美托洛尔5.其他①血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等②钙拮抗药：氨氯地平③非苷类正性肌力药：米力农、维司力农1.定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。第二节强心苷类（CG）Cardiacglycosides2.来源：①从植物中提取，如洋地黄毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；②动物分类慢效中效短效药物

洋地黄毒苷地高辛毒-KPO吸收率%

90-10050-903-30

蛋白结合率%

9725少肝肠循环%

267少消除方式

肝代谢肾排泄肾排泄

t1/2

5-7d33-36h21h常用强心苷体内过程比较1.对心脏作用（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）特点：①加强心肌收缩力；②不增加甚至降低衰竭心脏的心肌耗氧量；③增加衰竭心脏的心输出量。

[药理作用]影响心肌耗氧量的因素：衰竭心脏用强心苷后收缩力↓↑心率↑↓心室壁张力↑↓总耗氧量↑↓（2）减慢心率（负性频率作用）—间接心输出量↑→敏化窦弓压力感受器→反射性兴奋迷走神经→心率↓；（3）对心肌电生理的影响：直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。①兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（ERP）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。●大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。②提高浦肯野纤维的自律性，有效不应期（ERP）缩短，易诱发心律失常。(4).对心电图的影响：T波幅度变小、低平甚至倒置(早期)；S-T段降低呈鱼钩状（动作电位复极化2相缩短）；Q-T间期缩短（心室动作电位时程缩短）；P-R间期延长（A-R传导减慢）；P-P间期延长（心率减慢）。2.利尿作用①通过正性肌力作用，心排出量↑，肾血流量↑→利尿。②抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。3.对神经系统的作用

①兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心率和房室传导。②中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。4.RAAS：

降低血浆肾素活性，抑制RAAS形成而保护心脏。强心昆苷强刷心作引用与充抑制淋心肌卷细胞左膜上Na+-K+-A领TP酶，华使心忧肌细立胞内Ca2+浓度增加华有关穷。抑制Na+-K+-谷AT杰P酶，婶胞内Na+↑，促进Na+-上Ca2+交换判机制念，使Ca2+内流授↑，导致怀胞内Ca2+浓度戚增加心及肌茶浆网胡摄Ca2+增多济而产摇生强渗心作匀用。[强心掏作用付机制]强心撑苷为袄什么阵能使吊心肌谈胞内Ca2+增加泰呢?中毒逝量则斥增强膝交感办神经惰活性瘦，同茄时重伙度抑匆制Na+-K+-A酷TP酶，绸使胞雨内Na+、Ca2+大量蚕增加肺，K+减少拴而致初各种卫心律君失常鼠。禁钙揉补钾冲！1.慢性察心功港能不叛全（充血考性心券力衰秩竭，CH创F）：[临床茎应用]2.某些孙心律孔失常餐：（1）心筝房颤钱动妖：35梁0-需60悟0次/分，晒不规狼则。（2）心产房扑绣动：25仅0-荷30纠0次/分，孤规则CG通过辜抑制吧房室胞传导荣，使晨较多初的心孤房冲恼动不董能下饺传到遭心室扩，从距而减型慢心洁室率晕，增朗加心缓输出牌量，岗改善闸循环攀障碍寄。（3）阵鄙发性幸室上铁性心姿动过尝速CG可缩奴短心薄房的悄有效璃不应惨期，摇折返埋冲动民，寇使扑喊动变苹成颤面动，爽进而忽通过私治疗泳房颤喂的机旬制产螺生疗怖效。(1亦)对心乡丰房颤室动、徒高血屯压、箱心瓣卫膜病遍、先幸天性郑心脏杠病等节所引逐起CH液F疗效接较好挣。(2累)对继天发于身严重易贫血呀、甲队亢及管维生恭素B1缺乏扮症的CH好F疗效欠较差枯。治弱疗宜齿根除焰病因仗为主疤。易很出现逃中毒蒙。(3课)对机潜械因闪素所延致者乖，如抹缩窄唯性心但包炎砍、严粱重二彩尖瓣宫狭窄灾等，像无效剂。心收缩力↓↑心输出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循环瘀血↑↓回心血量↓↑静脉压↑↓肾血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水钠潴留↑↓水钠潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困难）右心瘀血↑↓体循环瘀血↑↓（静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、腹水）心衰（强心苷）[不良栗反应卖及防受治]安全寄范围灰小。1.中毒成症状（1）心条脏毒速性（各亏型心暑律失腔常）抬：是CG中毒仍最严肿重的既反应斤。①快霞速型拾心律章失常衫如室崇性早菌搏；桶②房值室传烂导阻踏滞；哲③窦岩性心井动过船缓等烧。（2）胃竞肠道誉反应市：恶心紧、呕殃吐、类腹泻—是CG早期召中毒辱表现捆。（3）CN划S反应俯：头痛砍、失孙眠、任乏力察、眩霜晕。视觉岩障碍欠：黄色落、绿疏色视谣、视辟物模铺糊—是CG中毒俯的重诵要标蝇志。2.预防邻：（1）避宗免诱扰发中剩毒因依素；幸用药俭期间六，应摄禁钙拆补钾厅；（2）观察框中毒拍先兆根和心时电图凤变化；（3）监测织血药息浓度，剂材量个赵体化惜。3.治疗块：（1）一惕旦中依毒立劫即停背用强健心苷哭及排喊钾利索尿药掉；（2）快剃速型聚心律洪失常，除补迅钾外隔，并瓣可选布用苯丸妥英沟钠、润利多纽奉卡因畅治疗修；(3蜜)缓慢哭型心争律失逼常，见可选肃用阿胳托品寄或异博丙肾滔上腺拾素治眨疗。(4裤)极严氧重者递地高满辛抗昆体Fa葛b片段i.巾v，能结狡合并睁中和猜地高筒辛。[用法]1.全效秧量法（洋腿地黄陶化量刑）：指在拥短时极间内内给病垒人足龙够的翁药量罚，以光达到惨有效简血药嚷浓度睡。然呼后逐厘日补扔充体茎内消拿除的粪药量驰，也代就是谈维持位量。（1）速架给法丢：24景h内达恨到全忙效量呢，适亭用于馆病情性危急兵，2W内没雷用过CG者。（2）缓殃给法撑：3-敬4d达到烧全效凝量，喘适用牵于轻闹症，2W内用亿过CG者。2．每日调维持鸭量法薄：地高辛累逐日液恒量权给药墓法:根据t1/叔2(3洞6h脂)给药梯，经6~掠7天可贷获治谁疗效研果。第三服节AC拍EI和AT1AC败EI和AT1①通过雄降低国代偿悬性升榨高的RA弃AS的活裹性，右扩张指血管除，减益轻心栋脏负捞荷，丘改善史血流矩动力宾学。②抑制CH队F时的驼心肌茅重构谁，改庸善心末肌的径顺应射性和盟舒张班功能纸，缓劲解或片消除街症状牧。一、例血管里紧张逗素Ⅰ转化进酶抑闸制药迅（AC踪蝶EI）常用锹的有俘：卡嘱托普夹利（ca落pt辩op浊ri饰l）、依那闻普利沿（en缝al版ap戴ri暮l）、雷米套普利阶（ra惕mi较pr轮il）等。【药理漠作用】1．抑制AC成EI的活吓性：降低An夜gⅡ含量潜；减算少缓租激肽浇的降碗解，估提高砌缓激秀肽在乖血中散的含爱量，岩进而勿促进NO、PG糠I2的生友成。2．改善师血流隙动力端学：降低勺血管邪阻力朝，增莫加心欢排出磨量；曲降低恢肾血看管阻暴力，末增加晋肾血耽流量厉。3．抑制心室笼重构及血承管壁梁增生宵，提高艇心肌宽及血贺管的西顺应点性。4．抗竹糖尿膏病作局用：增加辜对胰复岛素羞的敏庄感性收（通词过增加未缓激震肽在考血中挖的含虑量）。【临床胡应用】1．充露血性手心力讽衰竭阶：抑制An锋gⅡ的形梨成，逼干预称交感拨神经劳和RA呀AS，阻止克心肌蜓重构慈。还良可通不过抑伙制缓葱激肽于的降匹解而塔改善具左室罚重塑霸。2．高血班压和套糖尿哀病肾粪病：AC高EI是治哪疗高夏血压浑的首课选药疼物之泉一。颗对于蚀糖尿非病，余无论曲有无壤高血菌压均带能阻倡止肾训功能雄恶化侧。第四永节β受体蹲阻滞篇药美托准洛尔me徐to报pr膊ol雾ol【药理扛作用】1．逆朗转心尸肌重岗构：长期派使用翼阻断β受体击可防病止心边脏病骡的发尸展，犁逆转物慢性饲肾上浪腺素断能神汁经系夺统激嫌活介舍导的再心肌稳重构级。2．改满善心索功能役和心只肌缺贫血：竹抑腥制RA档AS和血兔管加疯压素疯的作秘用，储减轻乓心脏齐的前漂、后准负荷秋。减膏慢心夸率，鸦以降新低心秃肌耗锦氧量腹，利究于心誉肌供嘉血。3．抗砌快速烛型心狐律失静常。【禁忌压症】①支气塑管痉密挛性挎疾病诵。②心动橡过缓老及低阻血压掌。③房室昆传导海阻滞汁。④急性壶心力六衰竭捉。第五升节返利组尿药1.能促仇进Na+、水的宋排泄奸，降啦低血镜管容疤量，需降低超心脏援的前巩后负投荷，葱消除链或缓奏解水求肿。2.对轻宵度CH坏F可单疼用利望尿药葡，如贸噻嗪冷类；虫中度CH赚F可口缴服袢陷利尿织药或旁与噻盈嗪类佳和留急钾类坐药合惕用；贴严重CH萝F宜静鲜脉注最射呋溉塞米隔，并泉与AC拘EI及地植高辛闭合用肿。第六牵节号治疗CH诸F的血榨管扩肺张药屿：1.硝酸赚酯类涂：主则要通就过扩染张动臣静脉售，降让压前桐负荷谊，略眠降后燥负荷搏。明漂显改篇善呼这吸困呜难等压到症木状。蔑药物滨有硝酸酸甘拳油等翻。2煮.肼屈蛛嗪：随通过框扩张振小动危脉，沾降低袖后负斑荷，闸增加炊心排横出量庙。常腐与其虎他药黎物联雾合应遮用，粪主要烂用于甜肾功趟能不起良或惕不耐AC贯EI的CH替F者。3.硝普失钠：吼通过良扩张狗动静烫脉，手降低但心脏疮前后伤负荷跨，增梨加心爱排出渠量。戚作用馒快、贝强、逢短。快主要买作静和脉点俱滴用凭于危期急病衣例的蒸抢救愿。第七与节保非苷占类正