覃永旗急性上消化道出血

急性上消化道出血诊治南丹县人民医院内三科

覃永旗概述上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包括食

管、胃、十二指肠、胆道和胰管等。按病因分为两类：非静脉曲张性出血

静脉曲张性出血概述急性上消化道出血占前三位病因十二指肠溃疡胃溃疡食管胃底静脉曲张

诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计临床表现典型表现A、呕血B、黑便

或血便C、常伴失血性周围循环衰竭（胃内积血量大于250-300ml）（50-100ml/天）（一次出血量<400ml,可不引起全身症状，>400～500ml可出现心、血管反应；周围循环衰竭短期内出血量超过1000ml。）

呕血—上消化道出血的特征性症状呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多呈棕褐色咖啡渣样出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短呈鲜红或有血凝块

黑便或便血—上、下消化道出血均可表现为黑便

黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。有黑便者不一定伴有呕血通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。失血性周围循环衰竭头晕、乏力、心悸出汗、口渴、尿少黑蒙、晕厥意识改变

少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。其他临床表现贫血和血常规变化发热：２４小时内出现低热，持续数日至一星期氮质血症：数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常上消化道出血病情严重程度分级

分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5注：休克指数=心率/收缩压急性上消化道出血急诊诊治流程三个阶段紧急治疗期病因诊断期加强治疗期紧急治疗期

A、时间：患者入院６～４８小时，

控制急性出血

B、治疗目标是：

维持患者生命体征平稳

病情做出初步诊断及评估

ＰＰＩ

C、治疗手段：联合应用生长抑素

抗菌药物诊治流程中国医师协会急诊分会

推荐使用”

急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗治疗后再评估病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗病因平诊断臣期时间命：入占院４８名小时微内急性密出血姓得到算控制疗，患疏者血旅液动福力学挠稳定祖的情写况下则，行急诊枕内镜谱检查以明确所病因并进萍行相孝应的防内镜稠下治厨疗。无法沿行内相镜检恨查的评患者盘，可班根据舰情况但进行愚经验抬性诊俘断、唇评估凤和治暑疗。加强蜡治疗昨期时间搜：入驳院后３～思７天治疗牲目标蜓：病介因治登疗，滨预防耻早期震再出六血的舰发生稠。病案因明稼确后劣，可蝇根据尼不同矩病因缎采取虑不同奴的治盗疗手舌段。临床似推荐辛：采能用以药物尼联合淡内镜犬治疗为主早的综父合治删疗方还法。快速阻补液扮、输图血纠检正休裂克①通助常主季张先型输液碍，存家在以召下情近况考观虑输巡寿血：惑收缩茅压低盏于９浇０ｍ策ｍＨ被ｇ或滑较基乞础收茫缩压捉下降旺超过矩３０鬼ｍｍ或Ｈｇ尚；血富红蛋率白低燥于７歌０ｇ寻／Ｌ仔，红幕细胞喇压积喜低于混２５血％；枯心率碑增快齿，超睁过１档２０类次／旺ｍｉ班ｎ。②病决情危态重、荒紧急州时，乞输液赞、输聪血同击时进台行。熄不宜吸单独源输血林而不踢输液丈，因赔患者喘急性饮失血影后血榴液浓粥缩，谎此时停输血蛮并不甜能有书效地锐改善闭微循苍环的惑缺血污、缺茄氧状僻态。炮输注料库存悲血较罚多时仅，每蛛６０斥０ｍ斗Ｌ血坏应静昨脉补到充葡划萄糖纽奉酸钙贞１０巨ｍＬ鸭。对倾肝硬健化或胞急性秆胃黏酬膜损秧害的孤患者息，尽息可能削采用撒新鲜合血。快速夸补液期、输钓血纠五正休格克③对务高龄团、伴激心肺施肾疾眨病患恼者，挪应防狼止输欧液量慌过多陪，以定免引班起急限性肺犁水肿勺。对昨于急捕性大反量出城血者苦，应警尽可榴能施蓬行中终心静饲脉压兽监测鞋以指凡导液场体的测输入掀量。④血怠容量忌充足滚的指同征：挣收缩杏压９纪０～俗１２龙０ｍ欲ｍＨ察ｇ；域脉搏色﹤１报００放次／异ｍｉ侦ｎ；傻尿量屯﹥４似０ｍ筛Ｌ／著ｈ、离血Ｎ黑ａ﹤颂１４会０ｍ病ｍｏ鸭ｌ／猫Ｌ；停神智航清楚坏或好块转，掉无明溜显脱付水貌妙。抑酸合药物奥美展拉唑撞８０电ｍｇ疼静脉拾推注榨后以业８ｍ价ｇ／啊ｈ输掏注持期续７舱２小溪时。常用庆的Ｐ乞ＰＩ郊针剂参还有胡埃索接美拉霞唑或纽奉泮妥票拉唑狗、兰阴索拉百唑、皱雷贝豆拉唑么等。常用押的Ｈ抛２Ｒ输Ａ针烧剂有漠雷尼盼替丁伟、法吼莫替甚丁等靠。在明确钟病因撞前，值推荐槽静脉愈使用保ＰＰ干Ｉ进森行经骡验治严疗。提汽高胃昨内ｐ若Ｈ值走，既亿可促季进血需小板糠聚集域和纤有维蛋虽白凝他块的舰形成拨，避貌免血条凝块高过早轮溶解起，有部利于究止血棕和预宗防再撒出血岁，又坊可治股疗消嚷化性伴溃疡缝。生长殿抑素蚊及其扑类似泽物能够绣减少列内脏请血流穴、降低框门静虫脉阻悄力、抑制根胃酸简和胃条蛋白源酶分践泌、抑制稳胃肠供道及迷胰腺庭肽类觉激素矛分泌蜂等。临床冬常用寸于急忌性静慢脉曲酸张出逐血（辟首选着药物丝式）和课急性孕非静卸脉曲割张出允血的秆治疗减。可显唯著降能低消押化性快溃疡榴出血喊患者脚的手差术率拾，预卡防早怕期再伙出血同时奴，可先有效仪预防踩内镜光治疗逮后的姐肝静惨脉压插力梯虾度（悄ＨＶ婆ＰＧ悦）升得高，损从而册提高厦内镜刮治疗嫌的成近功率恰。生长亚抑素盛使用梳方法半衰社期一扮般为3分钟凯左右来，静搜脉注结射后罢１分舒钟内款起效逮，15分钟贱内即阻可达聋峰浓上度。首剂荷量25盼0u提g快速绒静脉述滴注砖（或心缓慢利推注玻）后遍，持找续进洞行25征0u仍g／h静脉想滴注伯（或私泵入胃），榆疗程5天。对于赵高危随患者炭（ch事il免d－Pu汗gh尊B、C级或镰红色洪征阳添性等奸），倚高剂浊量输养注（50酸0u迅g／h）生凳长抑敌素，闻在改钉善患槽者内翁脏血渐流动润力学会、出盟血控阳制率逆和存塘活率秃方面叼均优兵于常夏规剂霸量。可根种据患厉者病凳情多路次重灯复25浓0u喉g冲击吩剂量良快速医静脉茎滴注役，最瞒多可尿达3次。生长咬抑素翁类似腰物保留醉了生艳长抑仰素的斗多数江效应窝，也园可作胡为急胆性静并脉曲超张出懒血的屡常用包药物麻，其在督非静连脉曲色张出念血方躬面的换治疗香作用故尚待桥进一扰步研做究证闹实。急性丝式出血设期应陕静脉你给药避，起编始快紧速静求脉滴殖注50邻ug、继馅以25币-5哭0u连g／h持续今静脉跪滴注妇，疗院程５尊天。伐普市肽是咏新近瓦人工悟合成混的生选长抑界素类盏似物恨，以50染ug静脉伐推注薪后，谅以50邮ug／h维持乳（国跨内尚裤未上宗市）闯。抗菌欠药物活动填性出侧血时白常存奖在胃湾黏膜恐和食孝管黏漫膜炎未性水埋肿预防馋性使唤用抗良菌药依物有贫助于菠止血并可纳减少赠早期奥再出那血及执感染蛛，提椒高存奏活率挥。是否痰存在盘活动色性出气血的未评估①呕麻血或落黑便灯次数词增多蒜，呕猜吐物集呈鲜故红色惕或排肚出暗联红血微便，崖或伴角有肠怨鸣音尸活跃纷；②经镰快速对输液歪输血奴，周婆围循钳环衰蔑竭的京表现杰未见布明显肿改善隐，或谜虽暂恐时好然转而扬又再捞恶化创，中朝心静女脉压亡仍有疮波动扁，稍偏稳定外又再普下降利；③红傅细胞光计数携、血始红蛋扶白测制定与桃Ｈｃ怖ｔ继兔续下忠降，些网织修红细课胞计讨数持肺续增滴高；④补累液与沃尿量伯足够绣的情须况下惭，血秆尿素江氮持跌续或揪再次插增高葬；⑤胃称管抽李出物垒有较文多新释鲜血禽。ａ收姻缩压肚＞１以００最ｍｍ泄Ｈｇ混（１犯ｍｍ蓝Ｈｇ傅＝０.１３筹３ｋ羊Ｐａ赴），看心率迎＜１都００以次／篇ｍｉ促ｎ；每ｂ收视缩压旦＞１忘００脉ｍｍ课Ｈｇ肥，心型率＞夫１０辜０次醉／ｍ冒ｉｎ违；ｃ泪收缩币压＜勾１０菠０ｍ孟ｍＨ亚ｇ，寸心率芽１０标０＞绍次／木ｍｉ右ｎ；积分辞≥５魄分为鼓高危岛，３剧～４知分为扬中危就，０灰～２助分为体低危病因慌诊断①重袜视病剪史及最体征②内崭镜检末查是药病因效诊断沈中的炕关键久，应鼠尽早在出工血后扮２４竟～４脸８小调时进龄行③内纽奉镜检浪查阴荐性者永，可定行小购肠镜室检查界、血管造惰影、魔胃肠丝式钡剂腔造影冷或放嘱射性闸核素乓扫描非静霞脉曲脸张出昨血的稠治疗药物侧与内迟镜联月合治酬疗是延目前首选负的治兆疗方良式药物例治疗存：推荐一线使用续质子坊泵抑五制剂（Ｐ庸ＰＩ猎）、品生长斧抑素和抗陶菌药哨物的小联合台用药顷方法乐。内镜周治疗稻：起效书迅速权、疗冒效确返切，侨应作杰为上绘消化毕道出对血的首选治疗比。根据茎不同热原因梦出血禽可选物择方怀法：药物第局部茫注射；蜓热凝雷止血除（高袭频电酒凝、炼氩离贡子凝捕固术剑、热身探头搭、微波足及微事光）腥；机巧械止蜻血（盯局部志压迫廊、止枪血夹麻等）报。介入兄治疗外科唐手术歪治疗非静果脉曲懒张出底血—介入务治疗（选到择性固血管横造影析及栓忍塞治麦疗）均：选抹择性陶胃左俗动脉厨、胃客十二左指肠胖动脉仓、脾省动脉候或胰慨十二抹指肠愁动脉棕血管恢造影针对勒造影宽剂外毯溢或泼病变湾部位齐经血伏管导丛管滴跨注血走管加哥压素倾或去璃甲肾淡上腺掏素，掀导致句小动吧脉和圣毛细小血管鼠收缩门，使算出血风停止无效绩者可叼用明互胶海跟绵栓匪塞非静飞脉曲忘张出屿血—外科栋手术肾治疗诊断岩明确悔但药茧物和积介入隐治疗爹无效职者，登可考梢虑手千术结头合术压中内盟镜止通血治坏疗。静脉鸽曲张颈出血伸的治卸疗A、生长潜抑素介联合户内镜痛治疗是目挨前治稼疗急罪性静脉曲弱张出漆血的主要及方法B、气囊税压迫欢止血干：仅作棚为过深渡性挪疗法C、介入宁治疗判：TI些PS梨对急腾诊静录脉曲食张破屑裂出泻血的即符刻止装血成龟功率恰90肺%～祖88士%D、外科堪手术缸治疗静脉哲曲张孝出血—内镜剃治疗内镜旺治疗竭包括惩ＥＶ那Ｌ、谜硬化枯剂或热组织庄黏合者剂（遍氰基潮丙烯蹄酸盐您）注刃射治歉疗。生长无抑素赌联合极内镜赤治疗是目共前治朝疗急粗性静西脉曲缓张出悄血的主要轨方法。不常规增采用套扎斩和硬甚化剂屑联合治疗但由辨于出座血过滚于广豪泛而餐无法须辨别现单支守血管损进行读套扎汪时例彼外在这神种情搭况下唯，先祖进行望硬化楼剂注碧射控筒制出荐血，具并使香视野刚足够屠清晰唉，再公进行面套扎造。静脉劫曲张恶出血—内镜吸治疗20药09年至20为12年上龄消化辛出血15堂2例急苦诊胃推镜检盐查病因

例数

构成比（%）

消化性溃疡9159.87食管胃底静脉曲张2315.13急性胃黏膜病变138.55消化道肿瘤117.24Dieulafoy溃疡

31.97贲门黏膜撕裂综合症

42.63总计145