高危儿系统管理模式

高危儿系统管理模式进展解放军第252医院儿科王琨

一、高危儿的定义高危儿(highriskinfant)指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。以下情况可列为高危儿：1、母亲有糖尿病史：孕期有阴道流血史、感染史、孕期吸烟、吸毒、酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产史，性传播疾病史，严重的精神刺激、高龄母亲。2、异常妊娠及分娩史：包括母有妊娠期高血压，如先兆子痫、子痫，羊膜早破、羊水胎粪污染、胎盘早剥、前置胎盘、各种难产、手术产如高位产钳、胎头吸引、臀位牵引、分娩过程中使用镇静和止痛药物病史等。

3、出生时异常：如Apgar评分＜7分，脐带绕颈、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、过期产儿、多胎儿。4、新生儿期严重疾病：HIE、颅内出血、颅内感染、重症感染性肺炎（或伴有多脏器损伤）、严重高胆红素血症等。二、高危儿的管理模式

1、部分高危儿出生后即进入新生儿科病房进行监护和治疗。病情严重者还需进入NICU（重症监护室），待病情稳定后于适当的时间进行新生儿神经行为评分（一般这个时间选择在足月儿生后7天、14天、28天，早产儿则在胎龄满40周后的7天、14天、28天进行）。这个测查对判断预后很有价值，做起来也挺方便的，经济、实用，不需要昂贵的器材，只需一个摇铃，一个红球和一把手电，适当的培训。若当着家长的面做（家长宣教），则对早期养育具有积极的指导作用。2、高危儿从新生儿科出院时应对家长进行宣教，使家长了解高危儿系统管理的重要性，合理评估高危儿的预后，建立高危儿档案，进行连续的生长发育监测，并接受高危儿养育指导。

3、由指定的医师负责高危儿管理。高危儿专科医师应接受相关业务培训，熟悉婴幼儿的生长发育规律，具有儿科临床经验，同时具备儿童心理发展及神经运动发育等相关知识。定期对高危儿的体格发育、神经运动发育、智能发育、营养情况以及行为发育进行监测、评估、指导。监测的时间定为：初生至6个月每月检查一次，6个月至1岁每2个月检查一次，1岁至1岁半每3个月检查一次，1岁半至3岁每半年检查一次。对检查结果进行专案记录。

4、在监测过程中，对有发育异常的高危儿要做到早期发现并及时采取相应的措施进行早期干预，以期达到降低脑性瘫痪及脑损伤后遗症的发生。因为对于未成熟的大脑，若早期采取了合适的方法进行干预可取得事半功倍的效果。所以在我们的工作中早期发现就显得非常重要。

5、在婴儿早期(0-3月)，视、听、嗅、触等感知的发育超前于运动发育，所以在这个阶段应特别注意视觉和听觉的发育状况。在新生儿神经行为测查时，我们对小儿已经进行听反应和追视的检查，另外对于胎龄比较小（＜34周）、出生体重比较轻(＜2公斤)、吸氧比较多的早产儿应在3个月内进行眼底检查，高危儿应常规在3个月内进行听力筛查。6、如不能对高危儿作出准确的诊断评估或有效的干预，应及时将高危儿转入上一级医疗机构进行诊断及干预，以免延误了最佳的治疗时机。三、为什么要进行高危儿管理

0-3岁是人大脑发育最快的时期，出生时人脑的重量为370g，此后第一年内大脑的增长速度最快，6个月时已为出生时的2倍，此时大脑的重量已占成人脑重的50%，而此时婴儿的体重只有成人体重的15％左右，儿童体重要到10岁才达到成人的50%。可见，婴儿大脑的发育大大超过身体发育的速度，第二年末时，脑重约为出生时的3倍，约占成人脑重的75%，到3岁时，婴儿脑重已接近成人的脑重范围。以后大脑的发育变慢。所以说0-3岁是大脑发育的黄金时期。1、生长突增期:身高及体重均有两个:婴儿期和青春期神经系统则只有一个:0-3岁这个阶段如果我们给予丰实的环境刺激及合适的养育方式，使婴幼儿有丰富的早期经验，就可以让正常婴幼儿的大脑得到充分的发展。而错过了这个关键期，大脑的发育就错过了最佳时机。神经系统的发育脑细胞分裂、增殖，细胞数增多，在胎儿期至生后6个月完成。脑细胞体积增大，包括树突、轴突的生长。在生后6个月至生后2岁完成。在出生时：神经细胞树突、轴突的数量少而且短，互相之间没有甚么联系。到2岁时：树突和轴突大量发展，在神经细胞之间形成了复杂的网络系统。这些网络的形成与婴儿的早期经验有着密切的关系。

2、对于有损伤的大脑，如窒息儿、缺氧缺血性脑病患儿、早产儿等，通过早期干预则可以有效地防治智力低下及降低脑瘫及脑损伤后遗症的发生。这是因为未成熟的大脑可塑性最强，代偿能力最好，神经系统早期的可塑性表现为可变更性和代偿性。可变更性是指某些细胞的特殊功能可以改变，例如把视觉系统细胞移植到其他器官，如果移植得早，视觉细胞则可以改变它的功能和新的伙伴一起发挥新的作用。过了一定的敏感期，视觉细胞不但不能起作用，反而会死亡。代偿性是指一些细胞代替另一些细胞的功能，在神经细胞损伤或破坏以后可以得到功能的恢复，这个功能只能发生在生长发育早期，过了一定的敏感期，这种缺陷将成为永久性。有不少病例证明，在发育的早期受到脑损伤，既便是头颅CT可见到空洞或缺损，经过适当的干预，到成年时脑功能可以不受到影响，而如果成人发生了同样的脑损伤，则不可能得到完全代偿。3、关健期理论的支持：关健期是指某种知识或行为经验，在某一特定时期或阶段最易获得和形成的时期，错过了这个时期，就不能获得或达不到最好的水平。（1）著名的“印刻现象”（2）印度狼孩：卡玛拉（3）二战时日本士兵：横井庄一4、最狸近中执国优谎生优监育协越会摇督篮工揭程的惑科研黎成果《早期干预昆降低膀早产用儿脑吃瘫发求生率》显示忌通过棋早期俭干预逢可降低罪脑瘫缴的发塞生，宣减轻改脑损掏伤的敢程度桌。四、震如何旋才能董管理昆好高乓危儿既往有的儿闪童保肯健模薪式比扎较单技一，信不够牢全面嘱。注拢重的是昨儿童著体格妹发育靠及营沟养的阀监测工，对啊儿童塔精神谎运动虫发育，添心理谱行为详的发炭展关拿注不狠多。病要管左理好脚高危帮儿就添务必熟剖练掌亲握婴扩幼儿券生长铜发育日的规山律，瞎了解久各个柳年龄简精神运毙动发罗育的情特点立，心悦理行包为发检展的也特点仁，同贵时对困体格发利育及在营养谢情况牢进行免监测炼，并短把正纹确的挡养育霸方法宅传授给炕家长戒，使脆家长覆能真悉正起披到第秃一任买老师气的作保用，仅通过反怒复的坐评估→指导→再评拥估→再指输导的谢良性扁循环蜻的干预签方法已，促兵进高凯危儿廊的早砍期综志合发懒展，焦达到邀降低遍伤残，忽提高坝高危米儿生践存质劫量的杠目的驴。五、自以早利产儿哲为例识进行析系统仇管理象的讲科解早产彩儿是怖指胎踏龄不矿足37周的据活产论婴儿仅，常嫩与母必亲孕越早期相疾病嘱、外趴伤、劝生殖途器畸的形、隔过度疲劳累瞎有关阔，多缺胎、脂胎儿揪畸形网及胎版盘异雪常也码是引拿起早畏产的先原因轻。早产打儿的件特点画是各吧系统喊脏器崇发育炮不成泄熟。然对外拉界环真境的余适应友能力屋差，孕容易姓产生遵一些糖严重骆的并桃发症万，如反：颅珍内出沾血、甚肺透伏明膜漏病、耻坏死乞性小青肠结肯肠炎傻等。跃经过段新生生儿科世的护蓝理及每治疗侨，出设院时行已具聋备了宣一定师的生层活能泽力。经过茂新生蹄儿科掘病房建的宣硬教，乖一般委的早名产儿恒在出迹院后艰即会猾建立斑高危轰儿随含访档礼案，爬并开票始第紧一次客检查赵。早锡产儿郊的年辅龄有剖两种兵计算鉴方法播。一约种是大按出昨生年朴龄计鬼算，闯第二躺种是炸按纠乒正年晒龄计五算。川早产敬儿的察纠正发年龄诵从预蔽产期饥开始著计算肥，比舌如一议个孕32周出理生的象早产妈儿，医现在艘出生夕后10周，奔计算旨其纠塔正年咸龄，虽则为32周+1划0周-4叙0周=2周，双故其庸纠正改年龄路为2周。懂以此咱类推后，一牺般至好少纠累正到1岁。俩因为例有两琴种年享龄的咱计算俭，所看以我接们对脚早产睡儿的伸要求脂有两贿个标尽准，低一个茶是高洋标准础，一痒个是羡低要杨求。著如果露小儿寨发育许良好国，可牙以达盆到出誓生年宇龄的扯要求美，则授用高董标准鞠要求辉，如属果赶铺不上严出生阅年龄屡则要肃求至析少达勒到纠孩正年迅龄的做标准无。早产肤儿在煮纠正趁年龄0-庆28天内牙进行分新生桂儿神芝经行你为测誓评：包括领新生忠儿行配为能剂力、租主动笨肌张培力、锁被动苗肌张挥力、情原始反射爷及一母般状取态五阻个项据目，20条模敞的评介分共串计40分，架若评分手低于35分，加则提彻示预悲后不葡良，淡需重虎点干曾预。早产混儿在辫纠正紧年龄1、2、3、4、5、6、8、10、12月各行一叛次神者经运效动检匹查，腥同时换进行坟体格萌发育袋、智岩能发段育及营养悲情况吊的监袄测。泄对有谱异常段倾向执的患椅儿早己期进伏行相散关的干预箩。对皇发育脖正常堂的患辛儿进墙行早匪期发后展指丙导。早产平儿在县纠正萄年龄6月及12月时忠进行惊智力鲁测验尖，在8个月误行婴怨儿气耳质评逮定，写在12月时是行感筑觉统扰合评伤定。一般首胎龄宅在32剩W以上雀患儿1岁时迫大多肌已能蹄赶上全同龄孩子晃，此按时可张逐渐叫取消尼纠正拔月龄卡的计哄算，丸而对凤于胎森龄在32冰W以下急的早袜产儿1岁时昌仍不优能赶棍上同震龄孩忠子,可纠唇正年龄咳至2岁。早产怎儿因赴过早宿地脱业离母亚体，督所以其其多吊方面膏营养划的蓄婆积不盏够，程容易瘦发生剃钙、芹铁、迎长链剧不饱豪和脂络肪酸剂等营饺养素晓的缺希乏。问较正泡常婴愿幼儿寺更容粘易发杂生佝摄偻病经、贫串血及勺智能蹦发育作低下火。所淋以早而期补特充包捎括维店生素A、D等多右种维粮生素碰，补惭充铁观剂及勾长链视不饱毫和脂晶肪酸里很重老要。生一般扑地在缠生后1周开搏始补塞维生紧素A、D，在喂排除派地中或海贫脆血后贴可预伞防补你铁，奇添加DH种A对促差进早这产儿感的脑祝部发搏育也郑很重赌要。六、讨如何蓬做到社早期串诊断纲，早民期识葡别介高前危儿恒的异始常表街现早期午诊断颈的意掠义：绑从小先儿脑竿瘫的烛定义标中就息明确扔了脑战瘫的主要氏障碍勉为肢证体的乎运动青功能匆障碍谎和姿灶势异搅常，详即所谓瘫至痪。着除瘫佩痪外思，脑鉴瘫还该经常兆合并缎有智拢力、渣心理等其高它障拖碍，叨并随劝着月扭龄的桨增长捧，逐不渐表给现出闹来。所以蒸确定堡诊断蹈往往猛需要熊有一堵定的饺时间意。因娇此，推实际上作蚁为早连期康妙复治晶疗对永象的爽小儿真，不纹一定塌是诊投断确定的寨脑瘫探儿，稼而是梦大部槐分将业来有垫可能延发展撤为脑恩瘫儿的婴险幼儿久（中穿枢性档协调歼障碍誓）。浇也可核以说早期纹诊断的意迎义并恩不一剂定是烈对脑章瘫的鼻确定司诊断弹，而血是判某断是否应向该作法为早脱期治浴疗的徐对象。为股了明曾确诊粘断而捞延误治疗叫是得煎不偿露失的仅。所异以，恼可以拾在治苹疗的剧同时金逐步明确剃诊断郑。我们恐都是康来自成基层摇的医坛务工衡作者坝，大舅部分守单位改并没柳有专业康摊复训梅练的乏能力如，所个以早羞期识牲别高谎危儿斤的异硬常表战现，判断胞是否愧应该疾作为晓早期责治疗渠的对尼象并早及时捉转送约上级星治疗机构扶，使雾有需吹要的靠患儿俊得到歪及时轧和合烈适的旺干预驻及治春疗就成为像我们横最重沃要的返任务峰。早期割常见咳异常阀表现0-栋3个月这个手阶段粉的正顾常婴眼儿视筛、听意、触锁觉等诸感知奥觉发添育良好。柿听声雷音会贝转头险，会哑追视灯，视欠听交坛流良须好；闻头部绕有一定的冬控制藏能力狐，可帖俯卧愚抬头90盈°，头各竖立伯好，矿支撑挑及踏步反获射存堂在，叹会发赚元音造、可剂笑出帽声。异常超表现妈：（1）不此能追绞视（2）听居声音辨不会险转头（3）头畅竖立遵困难咐，俯仇卧抬惰头困臣难（4）四袖肢肌烤张力魂过高侄及过恒低4-竭6个月这个倦阶段森的正挪常婴昆儿能鹊翻身队，头鲁竖立达良好伙，俯炭卧抬也头90竖°以上狭，可跨抬胸向，会督主动辽伸出袍手够快取眼旗前的倦物体觉，双手会王配合多，比驳如一垃手抓协一个博，玩仁具传投手等害，可庙靠坐识，会听自俊己的剪名字忘，能晕发爸制妈等蔑音。异常涝表现戒：（1）笑步不出舱音，不发音护少（2）6个月圾仍不伶会伸侮手够踢取眼庆前的踩物体（3）6个月湖仍不墓能翻服身（4）头荷竖立鞭不良弓，俯敏卧抬瓶头困箱难（5）三须个月静后仍脆拇指温交叉扭到掌钩心持液续手握拳7-源9个月这个执阶段恳正常盲婴儿匹能独酸自坐途稳，财学会娇匍匐样爬行仙。双柄手会把伟弄玩昏具，吹比如龄玩具榆对敲拼、传驻手、杯会用岛手指坡捏取翅小玩具，置部分腿小儿缝能听迟懂简挺单的付指令锡，能问无意慨识发脑“爸洽爸、幅妈妈、碑大大累”等吨。懂壶得“奥不”致的含游义，欺会看缠大人岁脸色瘦。异常抵征象组：（1）扶成尼立位将时足咽尖着忠地，炸双足交叉恢不会叫跳着僻玩，涌两腿捉挺直（2）8个月魔不儿异仍不昌会坐10婶-1羽2个月这个袖阶段加正常雅婴儿都能拉悲物站捎起，惭扶物许蹲下励再站慕起，可扶店物迈密步，晶部分技小儿析能独嫩自站缝立，领双手池的动泻作更执精细，麻会拇动食指毅对捏窗，懂份得有幅目的被投放办。部款分婴栏儿会少有意识叫泰“爸收爸、普妈妈服”，促会指怕认常世见人尤与物华，能芹执行钻简单折指令。异常待征象牵：（1）10个月滩不能端用手省指捏粉东西（2）10个月何后双道手仍编不能敲对在订一起（对卖敲）（3）够伯东西幸总是辆用一饰只手惭，另俩一只肺手不活拦动1岁以都上1岁仍辩不能炉理解巨一般纤的日鬼常用宰语1岁半膛仍不扭能