胸部损伤肋骨骨折

胸部损伤肋骨骨折第一页，共33页。肋骨折好发部位-结构力学12条肋骨分为真、假、浮肋1~3肋粗短深藏。暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、腋血管神经、胸内脏器4~7肋细长固定无缓冲易折。累及肋间血管、肺8~12肋前端可以缓冲不易折。折则常伴胸脏器伤、膈伤胸骨不易折。折则常伴心挫伤肋骨骨折（ribfracture）第二页，共33页。肋骨骨折（ribfracture）材料力学tissue&injury胶质钙质—年龄—绿枝骨折病变损害—肿瘤、结核侵蚀应力-应变strength&injury

（受力方式）间接受力—远处外突骨折直接受力—局部内陷骨折肋间血管、肺刺伤。血、气胸第三页，共33页。肋骨骨折类型单肋骨折单肋单处（单纯/简单肋骨折）如无并发症，无须处理单肋多处（少见）多肋骨折多肋单处（多发性肋骨折）多肋多处（连枷胸）第四页，共33页。连枷胸壁、连枷胸骨连枷胸壁多肋多处骨折所致侧胸壁浮动反常呼吸、纵隔扑动、残气对流肺部挫伤（ARDS、创伤性湿肺）连枷胸骨胸骨折伴多发肋软骨-胸骨脱位所致胸骨内陷，前胸壁浮动反常呼吸心脏挫伤、大血管损伤可能连枷胸意义：不但胸壁伤重，而且影响心肺第五页，共33页。胸壁浮动纵隔摆动残气对流FlailChest浮动胸壁ParadoxResp.反常呼吸Pendelluft?残气对流?Mediastin.Flutter纵隔扑动阐述有关争议？第六页，共33页。CIBACollection1980：Pendulluft：图文Maloney：浮动胸壁的低氧血症由实质挫伤所致。蒋耀光：1980s,实验证明不存在摆动气流何鹏《重症胸部创伤救治》2002年P90”低氧血症”文字“摆动气”2002七年制教材：P.443,Fig.38-2第38章2节肋骨折—胸壁软化反常呼吸图2003五年制教材：P.335,Fig.27-2第27章2节肋骨折—胸壁软化反常呼吸图更多残气对流争议和现行教材第七页，共33页。肋骨骨折多根多处肋骨骨折示意图第八页，共33页。临床表现：1.

胸部疼痛2.

痰中带血3.

呼吸困难4.

肺不张和肺部感染5.血气胸、连枷胸、呼吸循环衰竭肋骨骨折第九页，共33页。诊断：病史、症状、体征、辅助检查1.

外伤史、咳嗽或大力活动史2.

局部疼痛（确切的胸痛、固定痛点）3.

挤胸试验(+)4.

胸壁塌陷、反常呼吸5.

X线、CT等检查：肋骨骨折第十页，共33页。肋骨骨折X线肋骨骨折第十一页，共33页。多发肋骨骨折X线肋骨骨折第十二页，共33页。肋骨骨折CT片肋骨骨折第十三页，共33页。肋骨骨折B超肋骨骨折第十四页，共33页。肋骨骨折的并发症：

1.

气胸

2.

血胸

肋骨骨折——并发症肺损伤心脏损伤血管损伤气胸血胸第十五页，共33页。肋骨骨折--连枷胸吸气相呼气相吸气时胸壁内凹患侧胸腔压力>健侧纵隔移向健侧呼气时胸壁外凸患侧胸腔压力<健侧纵隔移向患侧3.连枷胸连枷胸反常呼吸第十六页，共33页。肋骨骨折--连枷胸多根多处肋骨骨折胸壁失去支撑形成软化区两侧胸膜腔内压力不平衡反常呼吸纵隔扑动静脉回流减少通气量减少引起缺氧和二氧化碳滞留严重者可发生呼吸和循环衰竭连枷胸病理生理改变第十七页，共33页。肋骨骨折--连枷胸连枷胸X线第十八页，共33页。肋骨骨折--连枷胸连枷胸CT第十九页，共33页。4.

皮下、纵隔气肿5.胸腔内感染纵隔气肿皮下气肿气胸肋骨骨折——并发症第二十页，共33页。治疗原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防止并发症单处骨折：镇痛治疗、预防并发症、胸壁固定少用多根多处骨折：1.

厚敷料包扎；2.

软化区外固定——牵引支架；3.

手术内固定——钢丝；4.呼吸器内固定；5.预防感染：①

抗生素；②祛痰药。开放性：清创缝合、固定。胸膜破损者：胸腔闭式引流。肋骨骨折第二十一页，共33页。肋骨外固定：压迫法和牵引法压迫固定法平卧固定叠瓦状胶布固定多头带全胸壁加压局部加压包扎牵引固定法滑轮支架（卧床）胸壁支架（可活动）第二十二页，共33页。肋骨骨折胸壁固定第二十三页，共33页。肋骨内固定法1手术内固定法剖胸止血后进行肋骨钻孔穿钢丝钢板或克氏针经皮克氏针固定第二十四页，共33页。肋骨内固定法2呼吸机内固定指征大块胸壁软化双侧反常呼吸严重肺挫伤呼吸衰竭第二十五页，共33页。固定前是否需要复位无需复位的直接固定一般，肋骨折固定不必复位，可畸形愈合某些情况，骨折需要复位固定手术时，内固定可先行复位非手术，外固定某些需要复位锁骨折（方法如图）胸骨折（方法如图）心前区内陷性肋骨折第二十六页，共33页。锁骨复位固定术返回第二十七页，共33页。胸骨折复位方法返回第二十八页，共33页。连枷胸—肺挫伤—呼吸窘迫征连枷胸、肺挫伤、急性呼吸窘迫综合征ARDS密切相关前二者是发生ARDS的重要原因骨性胸廓受损程度与肺挫伤程度正相关因此，有无骨性胸廓受损？是判断是否发生ARDS的重要标志治疗存在争论，需临床/研究中更深探讨第二十九页，共33页。连枷胸钝性胸伤中，多肋多段/胸骨折，连枷胸，死亡率>10%特征——胸壁浮动+反常呼吸：呼吸困难的重要原因早期不明显。疼痛肌痉挛，易延诊1~10天，延误率20%病生和胸壁浮动生理和治疗上的争议治疗存在争议第三十页，共33页。胸壁浮动生理和治疗上的争议多数学者：连枷胸不存在“摆动气”，呼吸窘迫与缺氧的原因不是摆动气流而是肺挫伤≠开放性气胸“摆动气”不存在争议双方：呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症的原因临床部分呼吸窘迫-低氧血症，与肺挫伤程度不一致，而与反常呼吸程度一致因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气量，成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因第三十一页，共33页。因此，连枷胸治疗争议固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实验/临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。非固定法。这类作者