《肿瘤的发生与诊治》

肿瘤的发生与诊治

.肿瘤的概论第一节肿瘤的概念和基本知识肿瘤的概念和基本知识.肿瘤的定义

肿瘤是机体正常组织细胞在致癌因素和促癌因素的长期刺激作用下，发生基因突变导致过度增生或异常分化而形成的机体新生物，它丧失了正常组织细胞所具有的生长方式，从而表现出其生长自主性、局部浸润性和远处转移性。.肿瘤的定义良性肿瘤

生长缓慢，与周围组织界限清楚，不转移，对人体健康危害小。恶性肿瘤

生长迅速，转移到其他部位，产生有害物质，破坏正常器官结构，使机体功能失调，威胁生命。

.癌症就是恶性肿瘤

癌：起源于上皮组织。多发生于老年人，以淋巴转移为主，晚期才出现血道转移。

肉瘤：起源于间叶组织。生长速度快，多发生于青少年，早期即有血道转移。

肿瘤的定义.近20年来癌症呈现年轻化

发病率“三线”走高的趋势死亡率癌症城市居民死因的第一位农村居民死因的第二位男性死亡率高于女性

恶性肿瘤的流行病学.72008年：全世界756万人死于癌症中国：196万人占26%.

恶性肿瘤的流行病学2012《中国肿瘤登记年报》我国新发癌症病例约350万/年死亡约250万/年2014《全球癌症报告》

2012年中国新增癌症病例高居第一位

中国新增和死亡病例世界第一

...11预计2020年全球将有1000万人死于癌症中国276万.中国癌症态势不容忽视CancerBurdeninChina.

肿瘤的发病因素肿瘤的概论.

肿瘤的病因肿瘤是环境与基因相互作用引起的

环境因素：化学因素、物理因素、生物因素

宿主因素：遗传特性、免疫、内分泌、神经精神等

目前认为，环境因素是肿瘤发生的始动因素，而个人的遗传特征决定肿瘤的易感性。

.致癌因子分为三大类:物理致癌因子:辐射：如核辐射，热辐射，紫外线，X射线等化学致癌因子:经发现有致癌作用的化学物质有：⑴长期大量接触铬、镍、砷、铅、钼等；⑵多环状碳氢化合物，如3~4苯丙吡⑶亚硝胺类化合物.生物致癌因素：病毒：逆转录病毒、乙型肝炎病毒、乳头状瘤病毒、EB病毒细菌：幽门螺旋杆菌霉菌：黄曲霉菌

肿瘤的病因.

现代研究表明：1/3的肿瘤发生与吸烟有关1/3的肿瘤发生与感染、职业暴露及环境污染有关1/3的肿瘤发生与饮食有关真正符合孟德尔遗传规律的肿瘤只有1％~3%.多阶段(Multiplestages)：激发、促进、进展和转移多通路(Multiplepaths)：增殖、凋亡、侵袭与转移等通路的异常多基因(Multiplegenes)：瘤基因、抑瘤基因、损伤修复相关基因、细胞周期调控基因等。肿瘤是一类全身性疾病，涉及多个阶段、多条通路、多个基因的病理过程肿瘤发生机制.肿瘤发生机制.肿瘤发生机制.

肿瘤的临床表现肿瘤的概论.

恶性肿瘤的临床表现局部表现

肿块

肿瘤引起的阻塞、压迫症状

呼吸困难、吞咽困难、排便困难等

肿瘤破坏所在器官的症状出血疼痛溃疡等.

恶性肿瘤的临床表现全身表现

发热消瘦、贫血、乏力黄疸肿瘤伴随综合征（副肿瘤综合征）如：黑棘皮病、皮肌炎、肺原性骨关节增生、周围神经炎、肌无力综合征等.肿瘤的预防与控制肿瘤的三级预防.一级预防病因预防控制吸烟改变不良饮食习惯加强职业防护和环境保护避免阳光过度照射生物因素—控制感染避免应用有致癌风险的药物保持心情愉快、心理健康.

二级预防

早期发现、早期诊断警惕常见癌症的十大危险信号

肿瘤的普查健康查体，在无症状人群中发现肿瘤.

常见癌症的十大危险信号体表可触及的肿块逐渐增大，如乳腺、皮肤持续性消化异常，或食后腹部饱胀感吞咽食物时，胸骨后不适感乃至哽噎感持续性咳嗽或痰中带血、声音嘶哑耳鸣、听力减退，鼻咽分泌物带血.

常见癌症的十大危险信号

月经期外或绝经期后的不规则阴道流血，特别是接触性流血大便潜血、便血、尿血经久不愈的溃疡黑痣、疣短期内增大，色泽加深，脱毛，痒，破溃等现象原因不明的体重减轻.

三级预防合理治疗与康复综合治疗手术治疗放射治疗化学治疗生物治疗中医药治疗介入治疗激光、冷冻热疗肿瘤康复.临床诊断专一性检查（理化）诊断影像诊断内镜诊断细胞病理学诊断组织病理学诊断诊断依据金标准肿瘤的诊断与检查.肿瘤的诊断与检查临床表现—症状、体征.肿瘤的诊断与检查实验室检查.肿瘤标志物检测乳腺癌：CA153，CEA前列腺癌：PSA，FPSA，PSM，PAP膀胱癌、肾癌：β2微球蛋白卵巢癌、子宫内膜癌：CA125生殖细胞肿瘤：AFP，HCG淋巴瘤：β2微球蛋白甲状腺癌：降钙素.肿瘤标志物检测食管癌：SCC，CEA胃癌：CA-724，CEA，CA50结肠癌：CEA，CA50，CA199肝癌：AFP，CA50，CA199胰腺癌：CA199，CEA，CA242，CA50肺癌：CA211，CEA（肺腺癌），SCC（肺鳞癌），NSE（小细胞肺癌）.相关临床检验三大常规化验

贫血——消化道出血、肿瘤血尿——泌尿系肿瘤大便隐血——消化道肿瘤生化检查碱性磷酸酶(AKP)——肝癌、成骨细胞瘤酸性磷酸酶——前列腺癌乳酸脱氢酶（LDH）——恶性淋巴瘤

.相关临床检验骨髓细胞学检查、骨髓活检组织学检查确诊白血病、骨髓瘤等血M蛋白定量、尿本周氏蛋白定性检测确诊骨髓瘤.肿瘤的诊断与检查影像学诊断.肿瘤的影像学诊断超声波检查-最常用的早期肿瘤筛查检查方法

X线透视及摄片CT及MRI放射性核素扫描PET-CT.超声超声诊断适应症腹部：观察胸腹部脏器的结构，鉴别肿瘤与周围组织的关系等浆膜腔积液：超声探查、定位淋巴结探查超声引导穿刺取活检.转移性肝癌.X线诊断

.X线影像学诊断乳腺钼靶X线照相(软X线照相)是国内外学术界公认的首选乳腺疾病检查方法,诊断准确性远远高于红外线和超声检查..CT诊断CT:不仅可以显示肿瘤组织本身的结构，而且可以显示肿瘤与周围组织的关系，有无局部淋巴结的转移，以决定分期及治疗方案。.肿瘤的CT成像诊断肺内气管内.肿瘤的MRI成像诊断磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）所有成像技术中最好的软组织分辨能力；无电离辐射，是一种非损伤性检查方法；无需使用造影剂能实现心脏和血管成像，无过敏之忧；无骨伪影干扰。.肿瘤的MRI成像诊断不足:检查所需时间较长；对钙化灶的显示不敏感；检查费用较高；佩戴心脏起搏器和体内有金属植入物者受限。.肿瘤的MRI成像诊断.MRI影像MRI的优点：有极好的软组织分辨力.肿瘤的MRI成像诊断磁共振水成像技术是利用相对静止的液体,通过计算机后处理技术获得类似于X线造影效果的MRI影像。已经成为胰胆系疾病，特别是梗阻性黄疸诊断与鉴别诊断的重要手段之一。类似的技术还包括磁共振血管成像。.放射性核素影像原理核素显像是一种以脏器和病变聚集放射性显像剂的量为基础的脏器病变显像方法。优点：功能依赖性显像，提供脏器血流、代谢、功能和引流方面的信息，有利于疾病的早期发现和诊断，优于多种结构显像。适应症：甲状腺扫描、骨显像.

放射性核素诊断全身骨骼核素显像适用于肿瘤病人的分期、骨痛评价、预后、随访和骨转移瘤疗效分析。此技术主要应用于骨肿瘤的筛查，确诊需配合X线、CT及MRI。.PET/CT正电子发射计算机断层显像PET-CT将PET与CT完美融为一体，由PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，而CT提供病灶的精确解剖定位，一次显像可获得全身各方位的断层图像，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，可一目了然的了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。缺点：昂贵、自费.PET/CT正电子发射计算机断层显像.放射性核素诊断.肿瘤的诊断与检查内镜诊断.肿瘤的内镜诊断内镜的历史与发展

硬式内镜、纤维内镜、电子内镜、胶囊内镜常用内窥镜：鼻咽镜、喉镜、支气管镜、食管镜、胃镜、胸腹腔镜、纵隔镜、肠镜、膀胱镜.肿瘤的内镜诊断优点查明病变部位、范围进行活检、病理诊断用于治疗，如取异物、吸出分泌物以利于引流、胃镜下止血、切除肿瘤等.食管癌.肿瘤的内镜诊断.肿瘤的内镜诊断.肿瘤的诊断与检查病理检查.活检利用器械活检钳或手术取得有病变的组织，进行病理检查的方法，包括钳取、针吸、切取或切除等。脱落细胞学检查包括：鼻咽腔细胞标本的采集、痰液的采集、食管拉网细胞采集、胃脱落细胞采集、泌尿系统脱落细胞采集等。.结肠癌.

肿瘤的诊断肿瘤的诊断从整体上来说是一个多学科的综合诊断

定性、定位、定量.恶性肿瘤国际分期--TNM分期T——原发肿瘤(Tumor)

Tis：原位癌

T0：未发现原发肿瘤，以转移灶为首发症状。

T1～4在不同脏器的肿瘤有不同标准N----淋巴结(Node)

N0～N3M----远处转移(metastasis)

Mo～M1根据以上不同的T、N、M组合，可分为四期Ⅰ～Ⅳ.恶性肿瘤国际分期--TNM分期意义：合理制定治疗方案判断预后.肿瘤的治疗综合治疗.癌症的治疗方法1、手术治疗6、综合治疗2、放射治疗7、中医治疗3、内科治疗8、介入治疗化学治疗9、冷冻治疗内分泌治疗10、激光治疗4、生物治疗和靶向治疗11、热治疗5、基因治疗12、电化学治疗13、姑息治疗癌痛治疗支持对症治疗14、临终关怀治疗.（二）肿瘤的综合治疗概念外科手术朝着保存器官功能方向发展---手术越做越小放射治疗朝着高精度、高疗效、低损伤方向发展化疗的趋势是新药不断出现，但疗效有个体差异生物免疫治疗在综合治疗中被广泛应用，但仅在少部分肿瘤治疗中有肯定疗效分子靶向治疗抗肿瘤治疗的重大进展，临床研究数据把靶向药物提升到一线治疗的地位.（二）肿瘤的综合治疗概念根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善生活质量。肿瘤的综合治疗.1.传统模式（术后放化疗）

——

术后辅助治疗2.先化疗后手术

——

新辅助化疗3.先放疗后手术4.放化疗同时进行5.化放疗加生物治疗6.化疗加靶向治疗

肿瘤的综合治疗模式.肿瘤的治疗外科治疗.肿瘤外科治疗方法治愈性手术：

指手术范围包括肿瘤全部及其所在器官或组织的大部分或全部切除，必要时还要将该部位周围的淋巴结整块切除，即所谓根治术，如乳腺癌、直肠癌、宫颈癌、头颈部肿瘤的根治术。.

姑息性手术对于晚期肿瘤，由于切除原发灶或转移灶达不到根治，而做一些简单的手术，旨在防止和解除可能发生的症状，以提高生存质量。常用的姑息性手术有：各种造瘘术，如胃、空肠、结肠造瘘。器官部分或全部切除。肠管吻合转流术血管结扎术神经阻滞术.肿瘤的治疗放射治疗.放疗放疗是使用高能X射线、电子线或γ射线集中照射患病部位，杀死癌细胞。直接作用于DNA分子链DNA分子链断裂，细胞失去分裂增殖能力肿瘤的放疗.放射源的种类和照射方式放射治疗机的种类

60Co治疗机

直线加速器：常规照射适形照射调强适形照射图像引导照射容积调强弧形旋转照射螺旋断层照射.常规放射治疗.现代放射治疗治疗前治疗后精确放射治疗高剂量区的分布在三维方向上与需要照射的靶区形状一致.肿瘤的治疗化学治疗.化疗主要利用化学药物杀死癌细胞。多种抗癌药物联合使用往往可以获得较好的疗效。.化疗的适应症造血系统肿瘤如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等首选化疗。对化疗敏感的实体瘤如滋养细胞瘤（恶性葡萄胎和绒癌）、睾丸肿瘤、小细胞肺癌等。常见肿瘤手术后辅助应用提高治愈率乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。.化疗的适应症术前化疗提高治愈率骨肉瘤、乳腺癌、非小细胞肺癌、大肠癌和某些原发性肝癌等。局部晚期和转移性肿瘤应用化疗可以得到一定姑息性疗效的肺癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌、黑色素瘤、肾癌、膀胱癌等。癌性胸腹腔和心包腔积液采用腔内生物治疗或化疗，常能得到一定控制。.化疗的禁忌症白细胞总数低于4.0×109/L或血小板计数低于80×109/L者；肝肾功能异常者；心脏功能严重障碍者，用药应慎重；一般状况差，全身衰竭病人；有严重感染病人；精神病人不能合作者；食道、胃肠道有穿孔倾向者；过敏体质病人用药应慎重，对所有抗癌药过敏者禁用；妊娠妇女.药物分类二（传统分类）1)细胞毒素类药物；2)抗代谢类药；3)抗生素类；4)生物碱类；5)激素类；6)其他增殖周期

M

G1

G0

G2

S

静止期

药物分类一（细胞动力学分类）1、细胞周期特异性2、细胞周期非特异性抗肿瘤药物的分类.1)细胞毒素类药物：氮芥；环磷酰胺；噻替哌；2)抗代谢类药：5-氟尿嘧啶，培美曲塞，吉西他滨3)抗生素类：阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素4)生物碱类：长春新碱，长春瑞滨，紫杉醇，多西他赛5)铂类：顺铂，卡铂，奈达铂，洛铂6)激素类：常用抗肿瘤药物.

口服

-用法简单，但常常刺激胃粘膜并易为胃酸破坏，也容易引起恶心、呕吐和腹泻等反应。皮下和肌肉注射

-只限于刺激性不大，并能溶于水的药物。常用给药途径.静脉注射

-目前最常用的方法。

-刺激性小的药物可以直接静推。

-刺激性大的药物可选用中心静脉或较大静脉，然后滴注生理盐水冲洗静脉。

腔内注射

-很多癌性体腔积液均可直接注入抗肿瘤药物治疗，以提高局部疗效。常用给药途径.

化疗药物不良反应

骨髓抑制

-中性粒细胞减少

-血小板减少

-贫血骨髓抑制明显的药物有

紫杉类、长春瑞滨、

卡铂、阿霉素等.化疗药物不良反应胃肠道反应-恶心、呕吐如顺铂、环磷酰胺、阿霉素等-腹泻如5-FU、伊立替康等-便秘如长春新碱.化疗药物不良反应肝肾功能受损

-肝损伤如MTX5-FU

CTX

DDP

-肾损伤如DDP

出血性膀胱炎

-用IFO必须同时给予美司钠解毒心肺毒性

-心毒性：ADM，THP，EPI-肺毒性：BLM，平阳霉素.化疗药物不良反应神经毒性

-周围神经毒性如VCR，VCB-中枢神经毒性如IFO，5-FU可出现小脑共济失调其他不良反应

-脱发、听力减退、色素沉着、过敏反应等.肿瘤的治疗生物靶向治疗.

生物免疫疗法主要通过提高机体免疫能力，特别是通过增殖和活化T淋巴细胞，增强机体免疫系统抵抗癌细胞的能力。免疫调节剂、免疫细胞治疗（DC、CIK等）靶向治疗选择肿瘤细胞特异的靶点，应用针对该靶点的药物进行治疗，避免对正常细胞的伤害，取得高效低副作用的治疗模式。所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。

生物靶向治疗.分子靶向药物的范畴①信号传导抑制剂②肿瘤血管生成抑制剂③单克隆抗体④基因治疗⑤抗肿瘤疫苗.分子靶向药物分类1.小分子表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂：吉非替尼（Gefitinib）、厄罗替尼（Erlotinib）等。⒉抗EGFR的单抗：西妥昔单抗（Cetuximab）、帕尼单抗（Panitumumab）、Matuzumab(EMD72000)。⒊抗Her-2的单抗：曲妥珠单抗（Trastuzumab）。⒋Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂：伊马替尼（Imatinib）、尼洛替尼（Nilotinib）、达沙替尼（Dasatinib）。⒌抗血管内皮生长因子受体（VEGFR）的单抗：贝伐单抗（Bevacizumab）.分子靶向药物分类⒍抗CD20的单抗：利妥昔单抗(Rituximab)。⒎IGFR-1激酶抑制剂：NVP-AEW541。⒏mTOR激酶抑制剂：Temsirolimus(CCI-779)、Everolimus(RAD-001)。⒐泛素-蛋白酶体抑制剂：硼替佐米（Bortezomib）。10.多靶点抑制剂：舒尼替尼（Sunitini）、索拉非尼（Sorafinib）、拉帕替尼（Lapatinib）、范德他尼(Vandetanib)等。.肿瘤的治疗肿瘤急症的治疗.肿瘤的急症治疗常见的肿瘤急症有：上腔静脉综合征高钙血症脊髓压迫症恶性心包积液和心包填塞.上腔静脉综合征

上腔静脉综合征主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉引起的一组症候群。临床表现呼吸困难、面颈浮肿、躯干和上肢水肿、胸痛、咳嗽、咳痰、颈静脉怒张、声嘶、头晕、意识障碍等。治疗

放疗和/或化疗应用激素、利尿剂、抗凝剂减轻局部的炎症、水肿，防止血栓形成。.高钙血症

血清钙浓度＞2.75μ