恶性胸腔积液的诊治

恶性胸腔积液的诊治

山东省肿瘤医院宋恕平

发病率：增高原因：癌症病人的增多生存期的延长恶性胸腔积液可占成人胸腔积液的1/2~1/3引起恶性胸腔积液的原发病肺癌—３８％～５２％乳腺癌—24％淋巴瘤—13％卵巢癌—4％。恶性胸腔积液的发病原因原发性：恶性胸膜间皮瘤间皮瘤分为局限性和弥漫性两大类。前者为良性，后者多为恶性。国外报告与石棉有关，国内少见。一组310例分析，肯定有石棉接触史的仅9例，占2.9％。在恶性胸水中，由恶性间皮瘤引起者约占1.46％～10％不等。继发性：即由各种癌症引起的胸水，多数是在癌症晚期发生。但也有部分病人是胸水为首发症状。对这类病人，积极寻找其原发灶是必需的。当然也不排除经多方检查而无果者。男性原发灶最多见的部位为肺。女性，原发灶最多见的部位为乳腺。恶性胸水的机制毛细血管壁通透性增加；纵隔淋巴结肿大致淋巴、血液回流受阻；放疗后肺纤维化致淋巴、血液回流受阻；肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子；病变胸膜血管内皮细胞生长因子（VEGF）分泌明显增加。

诊

断

一、病史既往的肿瘤病史对诊断恶性胸腔积液至为重要，特别是肿瘤的晚期病人。对以胸水为首发症状的，诊断困难。首先要考虑有否良性可能，注意结核病史、心脏病史、肾脏病史、肝脏病史。对恶性的胸水，要追问有无恶性肿瘤的既往史。二、影像学诊断X光平片液体量少时，X线不易显示。液体增加时，可见有肋膈角变钝，此时约175～525ml液体。当液体增至1500ml时，半侧胸腔显示模糊，全肺野均匀密度增高，肋间隙变窄。CT可检出小量积液，同时还能发现肺内或胸膜上小的病灶。如5mm大小的胸膜结节亦可被CT所发现。可根据CT值判断液体性质，漏出液为10Hu，脓液为30Hu，血液为60～80Hu。但不能鉴定良恶性胸腔积液。

MRI

对诊断胸腔积液MRI不如CT好，这是由于MRI扫描时间长于CT，患者往往不能长时间屏气而出现呼吸伪影干扰。超声波一般认为超声波诊断胸腔积液的准确性优于X线检查，可测定肋膈角少量积液（<100ml）和微量积液（<50ml），还可鉴别积液、胸膜肥厚或两者兼有。B超优于A超，它可以正确定位，了解进针深度、胸膜厚度。胸水的化验检查

常规检查：血性胸腔积液55%符合恶性胸腔积液，而恶性胸腔积液中血性者占50%～85%。恶性胸腔积液的细胞分类中，以淋巴细胞为主，约占45%。乳糜性胸腔积液，如为恶性，常见于恶性淋巴瘤。酶学检查溶菌酶是一种低分子量、不耐热的碱性蛋白质。该酶广泛存在于体内各组织体液和分泌液中。有报告显示96%结核性胸腔积液该酶增高，而87%的恶性胸腔积液时该酶降低。若胸腔积液该酶≤10mg/L时，93.3%为恶性，而>20mg/L时，94.1%为结核性。乳酸脱氢酶（LDH）

在恶性胸腔积液时该酶可以升高，特别是当积液中的LDH与血清LDH比值<3时，可考虑为恶性胸腔积液。腺苷脱氨酶（ADA)

如果胸腔积液的ADA与血清ADA比值<1.0时，支持恶性胸腔积液的诊断。

细胞学检查

依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸腔积液，唯一明确的证据是找到恶性肿瘤细胞。胸水中恶性癌细胞的检出率在38%~82%之间。假阴性的原因：1.送检标本量少；2.放置时间过长；3.送检次数太少；4.以往胸腔用过化疗；5.送检的标本中肿瘤细胞过少；胸膜活检可直接了解胸膜病变性质，鉴别良恶性疾病；胸腔积液怀疑恶性，三次细胞学检查尚不能确诊者，建议做此检查；胸膜活检阳性率为39%~75%，低于细胞学检查阳性率，因30%病人是壁层受累；并发症的发生率为0.6%~8.4%，主要为气胸、出血、疼痛休克。

胸腔哈镜检权查对不系能确泪诊或谅高度芽怀疑谅为恶吨性胸汤腔积踪蝶液的泼患者牌可行耐胸腔阴镜检职查，券诊断背率93%~隙97%。可以应发现眉患侧腰胸膜径腔内笼病变位情况烦。近年欠更有枣纤维浓胸腔捆镜用绘于临娘床，勾操作载简便丈，手产术刀鲜口小凡，并暗发症康少，准视野趟范围鹿大。禁忌妻症：椅广泛耍胸膜拴粘连纸、剧舌烈咳面嗽、街严重锅心肺货功能而不全鱼、出昆血倾守向、督肺大荷泡等出。鉴别肆诊断最常卖需要壮和恶柔性胸烂腔积般液鉴藏别的胖是结廉核性厉胸腔醉积液病史坚不同症状虚不同查体拼不同恶性胸水结核性胸水外观血性草黄色ＰＨ＞7.4＜7.3ＣＥＡ＞10-12ng/ml＜10-12ng/ml细菌癌细胞结核菌细胞分类红细胞＞10万／mm3淋巴细胞为主生长速度大量、迅速少量、较慢恶性播胸水尊与结温核性俘胸水祖的鉴颂别诊项断治疗原发沸病的鞭治疗胸膜趟间皮输瘤的中治疗单药汽的疗在效药物例数有效例数有效率（%）ADM1642918CTX14428DDP49510DTIC41255-Fu28414VDS3713含阿霉素评的联漠合方观案疗堡效联合方案总例数有效例数有效率（%）ADM+DDP29729ADM+DTIC8450ADM+CTX+VCR15533ADM+CTX+DTIC8167胸膜料腔的配局部列治疗由于尊胸膜苍的屏谢障作离用，租全身中化疗怎对胸胶水的惰控制烧效果蚀并不导十分卖理想凝，为龙了有锣效的镜控制北胸水窝，多兼采用纸胸腔正内局钩部用碑药的往方法床。恶性很胸腔跨积液旱的局孤部治天疗较鬼全身剑治疗梁有以冶下几牺个特避点：尝①见铃效快选；②贤疗效趋高；销③适遇应症富广；顷④全给身毒乡丰性小觉；⑤添局部仇治疗差可为秒全身淹治疗牵创造六条件补。常用费的局惧部治销疗恶愿性胸介腔积柜液的端方法督有以若下几自种：胸腔狱穿刺惹抽液督并胸点腔内汽药物采治疗参；胸腔剧闭式送引流年并胸预腔内观药物朝治疗每；手术遮治疗储，包坝括胸喇膜剥叠除术衫和冷转冻与失电灼难术；放射供治疗将，包男括半常胸大姐野照浮射、充移动孝条野塘照射螺和胸缴腔内斩照射京。胸腔冠穿刺续抽液优点贿：简舰便易样行，丧可反认复进念行。缺点杀：费曾时、在费力州，易坟造成义胸液慢贮留哥过多口，药卷物被绵稀释逝，浓过度不睬够;同时游容易委形成固网格鼓状包滚裹积汤液。对于辆恶性调胸腔列积液蛙患者艇，胸奸腔穿召刺抽滔液量烫不应贯以多删少为断限度峡。而继主要通应以杏患者登在抽凑液过螺程中钓的自跨我感蜘觉为甜观察拒指标版来指希导抽猜液量昼。若箩患者狠在胸辟腔抽夸液过框程中客出现夺心慌辅、气壳急、忆胸闷申、出穗汗及落刺激喷性咳竭嗽等收症状者，应屑立即经停止赏抽液降，并饺迅速出注入跑已备谊好的胆药物麻结束散胸腔霉穿刺蜘。胸腔铜置管爷持续机引流其优镇点是辉：①引呜流通胖畅、始彻底帖：大末量胸声水可雄在术吊中基乡丰本吸讲净，姻避免底了多翅次穿翅刺引幸致的宣感染乳、气隔胸及替网格浙状包悦裹积咸液的罩发生鲜；②在贷胸水股基本挖消失妖情况卖下，歇使胸萍膜腔梦内注熟入的闹药物玻能达覆到有共效的落浓度浅，控花制胸规水复洞发及偷抑制姿癌细库胞的茄生存贡；③缓血慢排旬液不锅易引礼起复粪张后稼肺水棵肿，枕病人备易于弓接受课。④穿汁刺部恒位不把宜出包现肿询瘤种物植。胸腔勺置管耀持续磨引流拔管其指征诞：胸店水24小时档引流叔量少戴于10贵0ml，胸片锅示肺秋膨胀晚时，检即可到拔除导胸腔纵引流舟管。胸腔席内热躲物理炉疗法热能雁杀伤隙肿瘤摊细胞怨，且则其热宾敏感弯性高往于正趟常细户胞2倍。谜据此多研究墨设计平的一里种只烫对胸葛水、质胸膜针甚至评胸腔影内肿作瘤细泡胞进凡行直咏接热忠杀伤耽的治王疗方锻法。宗该方石法利威用提齿高热宵温度士和热长作用普时间眼可成蚀倍杀灶伤的舱双相饿潜力驾因素四，以尾达到册控制默胸水脉的目织的。方法触：经胸邮腔引颠流管渠缓慢井排出诊部分总胸水何后，抛重复驾地将统一定为量（50眯0ml宅~2变00描0m能l）加热虚至45℃~4举8℃的生礼理盐靠水，裤用重效力法燃灌注榴胸腔与后排泽出，才等病扑人适愚应后球，保精留末絮次灌书注1~逐2小时阶，让冒病人他做多年方向恰体位蝇翻转武，通与过灌越注温穷水调菜节胸弃腔内仁温度刷在42阶.5℃~4欧4℃，最算后将务胸水工全部逃排出谢（引姨流管央保留鞋）。每天脑一次够，连山续3天为1个周枝期，冤连续3周为雪一个蔬疗程保，此哈间，的可在侨某次咳热疗所后，驶胸腔堂内保远留少敲量灌圣注液涨，按丧计划傲注入初化疗奇药物刑。完全爷缓解屠率43纯%，总迟有效拦率96尺%。双路热化疗即胸阔腔和据静脉言双途茂径化觉疗；胸腔戚内用验药多束为顺个铂；静脉梢用药岭：NV逐B、CT缘瑞X、IF棍O、VD伸S等；有效骡率：68浑.2榨~9志0%。胸腔薪局部倡用药可有异高浓岭度，赚比全嚷身用租药要汉高2.店5~岗8倍。血浆饺药物豆半衰键期延陡长9倍，球可较悲好的毫发挥挖杀伤充癌细而胞的条作用咐。化学驻刺激辰作用捧，使滚胸膜攻发生怖粘连厌，胸自膜强曲闭塞盈。向胸跌腔内最注入耳的药质物主蛋要有婆四大粮类：抗癌锋药物硬化垄剂免疫沉制剂其他旁类的抹药物抗癌冰药物许多河抗癌角药物滩均可熄以用鞭于胸件腔内粮注入甩，如DD欺P、5-抓FU、MM述C、CB锤DC怜A、AD做M、DT狸IC、BL摆M、MT驳X、TH智P等。1.DD怪P：是目纽奉前临她床上摆应用川最多熄的一般度用量40~80mg砌/次亦可扇用大殖剂量80~10窃0mg凳/m2，但应单水化减和利五尿双路粪化疗DD白P胸腔塘内注涝射与潮局部戚放疗庭相结覆合DD达P腔内脖注射岔联合撇热疗倾：用法准：胸舟腔内崇灌注DD奸P8图0~鞠90驱mg县/次，身然后档用微剂波辐或射器丑置于昌胸腔策，温口度控帅制在41喉~4切3℃之间交，40巡寿~6玩0分钟/次,每周2次。有效鉴率：88档.0米%，单抗用DD辣P为60泄%。2.需5-持FU：是最直早用欠于治糕疗胸勾腔积远液的捐药物均，每围次用奏量为50面0mg~20漫00冲mg，其有疮效率情一般西在38%~66%左右吹。3.AD牢M：为蒽这环类怪药物脂，体帆内代胖谢后个主要喂由胆鸦汁中韵排泄采。用叫于胸饮腔内教注射呀的机哈理：箩局部安抗癌宰作用踪蝶，为谜化学挥刺激锹作用额。每誓次用活量为10mg~10休0m愈g，有效子率39.5%~86.1萍%。4.杨MM稠C：亦为合常用凭于治论疗恶抛性胸鸽腔积伍液的愿药物乐，每截次用驱量为6mg~15今mg，溶于监生理寄盐水30到ml顿~6洲0m血l，胸腔慎内注丛入，腾每周1~2次。其有津效率去在21拥%左右程。5.铜B盐LM：属碱逢性糖歇肽类话抗生胁素类饼。每跳次用锦量为15mg~12漆0m怖g，老年洗人应正小于40睁mg晃/次，千溶于浮生理扔盐水10匪~6之0m死l中，垫腔内工注射氏，每虚周1~2次。用药传后70杆%的患抬者可若有发盲热反合应，匆可于狱注药帐前用夕消炎盏痛25宏mg。BL沸M治疗业胸腔冠积液仓的有抹效率63毙%~70%之间刺。6.Vp-1悬6：为抗龟癌谱软较广租的一呆种抗屯癌药榴物，未其量潮为10周0m淋g~目30纽奉0m央g/次，诊溶于泻生理兵盐水20姜ml定~4驾0m作l，每周晒一次斥。其朽有效脖率为77%～90惩%。7.容VC绩R：为从照植物批长春凯花中规提出房诚来成一种宝生物孩碱。申用法往为：淋每次1m称g～3m服g溶于语生理葡盐水10风ml事~3苏0m嫂l，腔内压注射蜘，每盈周1～2次，猾有效山率为87歌%。用法樱为：30余0m中g~机40堂0m冒g/回m2/次，详溶于5%葡萄复糖30明ml萝~4炎0m师l中，刚腔内私注射阳，每青周1～2次，丽有效蹲率可般达62章.5培%。8.CB容P：是第疼二代勉铂类幼抗癌绪药胸膜盆硬化粪剂目的望：是歌使胸家膜腔女广泛棉粘连尽消失耽，以墙控制故胸腔奔积液慰的形驱成注入腾硬化叮剂前劝，最船好尽欣量排停净胸座腔内隆积液药物雪：四夺环素冲、滑绑石粉吹、阿舅的平揉、氯寨奎1.阿霉润素有局业部抗返癌作鸡用，宝同时涉亦可狡通过另化学滩刺激永作用汽，使后胸膜弓增厚闸或粘匹连。用法梯：每携次10宋~1飘00mg，溶于10烦~1铁00ml注射张用水栗中，株每7~蚊21天一隐次。有效忘率为39势.5堪%~肌86鼓.1胶%。2.四环个素19营72年始框用于装临床桌。报惹告的肾有效睁率为42勿%～95袭%。可源预防话胸腔缝内感艇染，僻使用刑方便惧又经左济。凉主要济副作榜用为馋轻度帅发热墓和胸拴痛。该药粮具有瞒刺激信和破庭坏胸葡膜腔灾壁层蹈及脏匀层胸饲膜的兵间皮意细胞澡的作慨用，咸增加扒胸膜建毛细砌血管题渗透塔性，馒使胸清膜纤格维化怕，用夏量为7mg阳~3跪5m怎g/准Kg誓/次。3.强力镜霉素胸水素基本余消失携后，月将强黑力霉药素50狱0~弄10梢00mg加入虎生理获盐水30寻~5杂0ml注入侵胸腔气。用芹药前卧可先意用20抄0~澡40鬼0mg利多妻卡因否预防从胸痛旬。有报伪道，27例中缓有21例用完该方畜法后锻短期婚内无皱胸水住再生育。23例缓掉解期增超过1个月头。15例长烤期随扶访未耗再发脑生胸凯水。4.滑石暮粉为一驱硅酸颈盐，漫注入定胸腔该内能病引起践强烈捧的胸礼膜炎辅性反销应，挪从而奇使胸属膜腔方粘连疲、闭旬合，赢每次价用量移为2g激~5仪g，其有创效率联为83绪%～10延0%。局部菠应用葱副作妹用较畜严重谋，如多发热蹄、胸协痛、史呼吸岂困难糠、脓瓣胸等删。为椒减轻亦疼痛贷，常哭需在头全麻及下进涝行。猴有作罢者指啦出该括疗法泻死亡跪率为5%～11宗%。该皇方法泪现已关少用没。南京飞胸科独医院瓦采用伙胸腔捞镜下烛喷洒容滑石代粉治幼疗恶酿性胸窄水30例，胸膜握固定燃有效轨率93兔.7煎5%，影备像学健证实郑胸水守持续况消失内者28例，年复发2例。方法租：局若麻切域开皮上肤，纵插入特胸腔释镜，之尽量缓抽尽声胸水有，先廊喷洒1%的利举多卡暴因，呼再用跃喷粉烂器将漏经高顷压灭讽菌消闪毒的类滑石岛粉3克均胜匀喷东入胸膊膜腔件。毒副宅反应跑：短侨期的估发热啄、胸甲痛。免疫决制剂通过这以下焦四个跑环节颤发挥把生物径反应绿作用托来控袍制恶膜性胸爪腔积希液：①激促活巨破噬细爬胞或纷中性泄粒细炸胞；②诱较导NK细胞馒（自敬然杀似伤细段胞）镰活化促；③诱陶导T细胞阅的分客化增犯殖；④通籍过产睁生各准种细尤胞因封子，边进一排步活何化细跨胞毒口活性方细胞瞒。为一暴类常勤用的卡胸腔铅内用废药，浊它无僚明显稼的骨汪髓抑坊制及候肝、窗肾功纳能损龙伤，桶不影版响全巴身化则疗。1.短小遣棒状瓜杆菌状（CP击)：是一员种用纽奉甲醛揪灭活挺的厌宣氧棒乡丰状杆希菌菌惹苗，纸除起分硬化中剂作舱用外禾，还弹可引炕起胸凯腔积丙液中堤淋巴龄细胞DN杀A合成乖增加补，能番激活准巨噬论细胞慰吞噬嘴和破迁坏肿除瘤细钩胞。用量7～14mg捡/次，捎每周秃一次远。疗效封为42踩%～10胞0%。2.佳代认胞：是由径济南恋假单蹦孢菌嫁经培萄养后灶灭活种制成斯，对志免疫案系统袖有促叼进作黄用。用量钱：2～6m查l/次，乌每周训一次皮。该药却的主俭要副柴作用纷为发诱热，柏发生料率可胖达80%~质10奴0%，体炉温在37程~3场9℃，70呈%以上荡的患化者发借热在晃一周伴内恢帮复，农为防累治发泰热，螺可在偶用药榆前半队小时叹服用杂消炎册痛25多mg或消喷炎痛证栓50～10源0m可g。3.逢IL华-2拼:19组87年首屿先用膏于治朗疗恶烘性胸缓腔积员液。狮每次院用量缴各作践者报中导悬旱殊很酷大，渗一般护认为糕较大犁计量昼效果偿较好堂。有询效率醉多在80旅%～95宪.8劝%左右斯。主要裂副作隐用为疏发热懒，多老为一跟过性牢的，苏体温史一般眯不超绣过38肿℃。肿瘤锋坏死处因子娃（TN谁F）TN涉F有抗河肿瘤做作用更，但稼早年隆的野填生型TN乡丰F有较惜强的硬毒性目，故针限制陡了在蕉临床光的应吧用。第四割军医服大学揉应用仙蛋白罢工程穷技术牙改造觉了天支然的TN猾F，从而绝获得牧新的价改构念的重锋组肿忠瘤坏各死因仪子。临床个应用四证明征，疗岛效确忍切，忧副作霉用明返显减多轻，节成为呢国家滚一类徒新药液。TN筝F在恶稳性胸牲水中找的应铺用国内倘高中芝度用TN俱F治疗学恶性撞胸水碑，采摊用全势身和役局部雄结合旱用药药，共27例病洲人，僻总有验效率碍为62译.9墨6%。周涛耐等用TN伟F治疗22例恶热性胸镇水病棍人，就总有醋效率烤为63绒.6厅%。卡介洪苗多钳糖核页酸是新寇一代父的免物疫调穴节剂税，具览有多锐种免就疫活年性物蠢质，温可激据活T淋巴宾细胞腥、巨常噬细刑胞和NK细胞闻，从蕉而增婚强细劫胞免据疫功而能，临增加版杀伤颤肿瘤陷细胞毒的能街力。能激蜂活巨忌噬细溜胞，歪使局毒部发纤生炎起性反烧应。用法球：每派次10ml。副作面用：慎发热治、胸速痛。可与榴卡铂愧联合辨应用诊，有脊效率嫂达94裤.9死%，其他社药物1.鸦胆先子油对肿泳瘤细辽胞有女直接田杀伤贩作用兰，本价药低命毒，骨大剂伙量连扣续给羊药亦村未见殿肝、奶肾功叛能损序伤。剂量耀：10悼%鸦胆奖子乳糕剂20mg～30茧mg而/m2/次，，每例周1~2次，初有效裁率可饱达80掉%以上。主要脂副反聚应为姻胸痛悬和发期热。2.榄香撞烯来源店：由归中药匠莪术坡中提蚁取。作用音：广佩泛抗领癌、唯消炎弹、增筑强免毒疫力贤。用法骂：每馅次20冈~3继0mg洒/m2,每周1~话2次。疗效同：王桌金万肾报道斥：20练0mg盘/m2,1律63例，CR宿34例，PR爪88例，RR秋74徐.8健%。徐家号彰报搭道，22例中CR厌7例，PR扔13例，RR旅90馒.9罩%。副作货用：同胸痛行。3.多抗呈甲素主要保成分堪为甘昂露糖腔、氨跟基酸拖等。理其免庭疫活和性物精甘露偿聚糖勾肽类符物质燥，能突抑制逃恶性至肿瘤映细胞DN坚A、RN双A的合团成。用量损为20～60现mg悔/m2/次，每范周1~2次。主要许副反帆应亦诱是发虎热和阶胸痛度。注意皂用本犬药前妇最好麻做皮端试。4.高聚弹生高聚傅生是饲从消刷毒高远效的缘瑞金葡婶菌变欲异株鞋的代错谢产甲物中肯提取枕出来支的。作用杜：能累杀伤币肿瘤宋细胞聋，增弟强NK细胞暖、T细胞站的活录性，康提高塔机体捐免疫资功能肆。和DD抬P有协枕同作卫用，削两者忽联用答，有爸效率尊可达82钢.5听%。用量磁：50恰00U~市80盈00符U/次，念每周坑一次雁，连秤用2~附3周。外科皮治疗全肺饺胸膜师剥离编术适应回证1.经胸联腔闭睬式引毕流与爬注药月不能乳控制肤者；2.肺萎遵陷；3.在剖沈胸探躬查或犯肿瘤怀切除朽时发夺现胸筝腔积哄液者茄；4.肺功障较好借，生翅长慢沙，预干计生掠存1年以疾上。本方托法有对效率侦高，展可达10宝0%，并速发症川亦高娇，死膨亡率葵可达10牺%。也可轰行肺描部分卷切除培和胸召膜部骄分切夜除。临床酒资料昆医千第一驳附属苦医院稠胸外航科用该晚方法推治疗42例肺蜘癌病刑胸水耽病人工，全检组生丹存期6~际7.仁5个月普，平旬均15脆.6月，嗽中位爷生存馋期21个月届。胸水忍癌细认胞阳巡寿性者永：生典存期5~乏28期.6个月谦，中厚位生包存期14插.2个月涉。胸水到癌细箭胞阴蚁性者择：生走存期11套~8沃2个月旺，中誉位生驻存期36码.5个月廉。最长励的已萝活5年。放射既治疗大多摇数作竖者认胖为对腔恶性胀胸腔堂积液闷仅有岭暂时欺减轻呈胸痛该、缓孟解血羊管压五迫作姓用，折不能锦延长唇生存斜期。昌可采攀用移叼动条四照射查的方醉法，秧但应槽注意窗保护旧肝脏悼、脊搅髓，蜘避免纯损伤喊。放射挎治疗五：包信括两禾种方服法：皇一种菠是患买侧全聚胸大漏野照寒射；嫁另一赔种是糟患侧疲全胸律移动钢条照贸射。有学贵者认旁为大巧量恶筹性胸大腔积遍液是增放射彻治疗旧的禁芳忌症伸。由禾于胸伪腔内撒注入删药物走疗效滑在逐伙步提肿高，衬且疗面效较墙快，娱目前今临床积上采百用放蜓射治屿疗的愁做法块在逐破渐减翁少。具体饥操