急性胰腺炎营养支持

胰腺炎的营养支持

一、正常人营养物质的需要量

成年人每日需要的热量与氮量可粗略地按体重计算。正常状态下所需要的热量为25-30kcal/kg，蛋白质1.0-1.5g/kg，热氮比为125-150kcal:1g。对严重应激状态下的危重病人，供给过多的热量，（特别是使用大量高渗葡萄糖作为热源），会产生某些有害的结果，容易发生呼吸衰竭、淤胆、肝功能损害、高糖高渗非酮性昏迷等并发症。一、正常人营养物质的需要量

所以对于应激状态下的病人供能原则是：营养供给中应增加氮量，减少热量，降低热氮比率，即①支持的底物由碳水化合物，脂肪和氨基酸混合组成：②减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给；③每日蛋白质的供给增至2～3g/kg；④每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过100kcal：1。

二、轻症急性胰腺炎特点：大多数急性胰腺炎病程是轻度/自限性，不易出现营养不良。需要一般的糖电解质输液支持。病程5d～7d后已可进食。不需要给予肠内或肠外营养支持。2005年英国《急性胰腺炎诊疗指南》中强调轻症胰腺炎患者不需任何营养支持，也不需禁食。二、轻症急性胰腺炎营养治疗方案：第一阶段（2~5天）

禁食

输液

止痛第二阶段（3~7天）：疼痛消失，淀粉酶下降

－进食（由少到多，逐渐增加）

－纯碳水化合物第三阶段：恢复正常进食，避免脂肪过多。三、重症急性胰腺炎的特点特点：SAP占急性胰腺炎的10%～20%，病情重，病程长，并发症多，病死率高，患者大多死于严重感染和多脏器功能不全。不可避免地导致全身性代谢紊乱、营养不良及免疫功能减退。需要肠内或肠外营养支持。三、重症急性胰腺炎的特点代谢特点：

SAP患者的代谢紊乱具有脓毒症时高代谢和高分解的特征。能量代谢：静息能耗增加（可达1.5倍），出现高分解代谢，病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。糖代谢：糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大部分病人出现高血糖，甚至尿糖。蛋白质代谢：蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负氮平衡，每天尿氮排出增加20～40g，同时由于骨骼肌对支链氨基酸酸的摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸相应升高。脂肪代谢：SAP引起的代谢应激以及胰腺炎时脂肪酶释放，均可导致脂肪动员加速，脂肪分解显著增加或氧化障碍。三、重症急性胰腺炎的特点代谢特点：SAP病人还可能出现低钙、低镁、低锌、维生素Bl和叶酸缺乏等。大约40%～60%的SAP病人会出现低钙血症。可能的原因：游离脂肪酸对钙离子的皂化作用、低蛋白血症、低镁血症、降钙素释放的增加、甲状旁腺素分泌减少等的协同作用导致低钙血症。三、重症急性胰腺炎的特点SAP代谢紊乱的后果：SAP患者由于上述代谢紊乱，营养状况很快恶化，如果不进行合理的营养支持，营养不良迅速发生，机体的免疫防御机能严重受损，感染等并发症明显增加，器官功能发生障碍或不可逆衰竭，死亡率增加。四、SAP营养支持的必要性

1、机体释放大量炎症介质和细胞因子，引起全身炎症反应，使机体处于高分解代谢状态，其热卡消耗大约是人体正常状态的1.5～2倍。2、高代谢对于不能或不愿进食的病人来说，易导致营养不良。如果病程延长并禁食，机体受体组织将大量丢失，抵抗力下降。3、胃肠道屏障功能受损，通透性增加，肠道细菌和毒素移位，并发症增多，病死率升高。因此对这类病人的营养支持更显重要，可为病人的进一步治疗和机体恢复提供条件。那么，我们应该何时、在何种情况下、选择何种营养支持方法呢？依据对急性胰腺炎患者营养状况的评价结果、禁食天数和对病情、病程、预后的综合判断确定该患者是否具有营养不良危险或已存在营养不良，若是，则应提供营养支持。五、营养支持的途径

肠外营养通过静脉给予蛋白质或氨基酸不会刺激胰腺的外分泌。肠内营养时，输注营养制剂的解剖位置决定了胰腺外分泌的程度。如果经空肠输注定量的多肽或氨基酸，不会刺激胰腺外分泌。早期经过胃和十二指肠内直接输注蛋白质则会刺激胰腺外分泌。

六、肠内与肠外营养的合理实施总原则是将胰腺的分泌活动保持在最低限度。SAP早期,病人需要禁食、胃肠减压、应用抑制胰腺分泌药物等。可将临床营养支持基本分为3个阶段第一阶段：TPN

第二阶段：PN＋EN，并适时调整

第三阶段：TEN“阶段性营养支持”的核心，是力求缩短TPN的时间，适时而及早地过渡为EN，以减少长期TPN的不良影响。在病情变化时，营养支持方式也要做相应调整。第一阶段、SAP的肠外营养（parenteralnutrition，PN）治疗

SAP营养治疗中，减少胰液分泌，防止炎症进展，让胰腺“充分休息”是首先应考虑的问题。“PN比任何EN对胰腺刺激都小”已被大家所公认。全肠外营养治疗也被认为是营养支持治疗的标准疗法。PN可维持细胞、器官和组织代谢，参与机体免疫功能调节，在一定程度上抑制消化液分泌，促进患者康复。第一阶段、SAP的肠外营养（parenteralnutrition，PN）治疗

一般认为，PN在AP治疗中的作用为：①在胃肠功能衰竭和严重疾病状态下维持机体营养，降低高代谢反应，增加蛋白质合成，改善负氮平衡，提高机体抵抗力，②积极“阻断”AP恶化，减少胰腺外分泌，保护胰腺组织，维护胰腺功能，降低感染及术后并发症的发生率。肠外晶营养滔成分侧的组辜成合理峰的能桨量供储给对SA目P患者仔十分愚重要气，直命接影挨响到装疾病滔的转诊归，槐营养合支持传的目牵的是添维持井正氮最平衡蔽和脏讽器的坐结构姥与功焰能。在SA天P的不形同时姑期采必取个鼻体化致的治先疗方众案是赏必要创的：恼对一遵般病坛人按86典.3捆8～12驼5.集52赞k（J/验kg祝·d）提供乒非蛋启白质杨热量君，对残病情肉较重卡的患游者采掏用86饿.6张8k（J/修kg示·d）的低结热量程供给置。肠外射营养石成分渔的组逮成一、野葡萄居糖：葡萄些糖作感为能举量底露物供匹能有穿不可笛替代兴的作译用。SA碑P患者刃的肠耳外营便养成早分中欲，葡球萄糖却的输啦入量饲应在15骡0～20咳0g崭/d。过低疼将影师响仅麦以其倾作为献能源浪的脑骂细胞洞、红费细胞蚀和免居疫细挡胞的除功能想。过那高可过能引钟起脂响肪肝般、肝修功能青损害铸等代肌谢并敌发症创，也拣可能搏造成这或诱间发高机血糖企。血糖辨过低李的危匙害比级高血凯糖更旅大。行在进芝行血锐糖监颠测下胞常规折在肠闪外营遇养液字按4～6擦g糖：1U加入唤胰岛久素，挨调节街胰岛沈素的挂用量挥将血挺糖控脸制在7.究4～11脂.2颤mm冒ol梯/L水平俊。肠外泡营养迎成分习的组把成二、皮脂肪找乳剂舞：主要锹选用坛中长植链脂坐肪乳铜，在作非蛋泪白质原热量岔中的鼓比例扯一般穗不超弱过50％，苹以免缩慧导致址高脂绞血症斑的发鞋生。成人捞约1～2g德/k纠g·蛾d体重帜。试验层证实怜：脂馅肪乳涌剂的骂输注钟不会绘导致创胰腺悬分泌针的增毕加。跳外源匹性脂但肪乳宇剂注吹入体啦内后寄能正去常代仆谢，SA俗P输注就含脂医肪乳望剂的阶肠外势营养身液是算安全至的。涝只有那在存轻在高脂材血症时才观会限派制脂覆肪乳候剂的尖应用裙。在应犬用肠闹外营预养前膏后，职定期习监测梅血脂慈水平哥，若非输注船脂肪波乳剂6廊h后仍表不能培廓清荣者应猾停止获使用锈。肠外搞营养柱成分肆的组阻成脂肪习乳的凳使用苍：高脂色血症典性胰赵腺炎搭，不墙应输昨注脂命肪乳须剂。伴高肃甘油育三脂罩血症每的胰盐腺炎里血Ｔ活Ｇ值蜡在1.龟7～3.卫4mm奖ol仆/L者，戏可用平脂肪喜乳；盖血Ｔ凶Ｇ值讲在3.季4～4.恒5mm董ol此/L者，勾慎用题脂肪工乳；血Ｔ剥Ｇ值>4头.5mm胁ol凶/L者，培不用搏脂肪惭乳。应用指中长聪链脂罚肪乳魂。肠外舌营养巷成分出的组奇成三、雹氨基业酸：SA疲P患者法在应螺激状那态下猴会表恶现出键高分演解、某高代悄谢和即持续闷负氮侄平衡中。所周以营拿养支堆持的设重点捡是提赔供适牧当的唐能量折底物地，尽下量减秩少蛋外白质格的消永耗，爽此时桶往往糊输入踪蝶的氨瘦基酸予不能屋被机军体充奶分的智利用饿。SA需P患者普按0.号2～0.披3（g/菜kg征·d）供给指氮量（氨掘基酸组的需膜要量燃为1.潜2～1.醒5g葛/k裙g·患d）。选择宾平衡携型氨米基酸份溶液洁。当真同时发伴有润脏器亏功能牢障碍缝时，怖应视畏脏器奥受损具程度节选择撒对其暑有益疗的不赔平衡葵氨基该酸溶投液，卧因其洒兼有膝支持聚和治瓶疗的俱作用爪。试验皱证实刺，适匠当地误应用子生长违激素寇、胰棉岛素驼和糖滑皮质灰激素型等药逼物可臂以减恢轻组习织的房诚蛋白昏质丢记失和愁缺血悬性损央伤，锯增加闯能量堆的产毙生，机刺激镰必需难氨基之酸和辞蛋白烂质的拒合成秀，抑天制蛋粘白的遥分解架和氨稠基酸苏的释姿放，查降低约应激亿状态复下的机高分蛾解代蚁谢和促蛋白漂丢失国，改杠善机屠体的驶氮平舟衡。肠外词营养港成分指的组括成四、管白蛋痰白：应用么的适应已证非恐常有维限，可漂用于够肝脏肠疾病梦患者智低蛋急白血棵症，疗个别丸情况出下可锹用于功扩容丑治疗添和循寻环复耍苏等过。从代叔谢的们角度狮看，眼以白停蛋白厚作为雷营养份补充酬并不劣恰当谎。白权蛋白设的半星衰期皮约为21d，人体胆仅能锄利用峡降解勇而成姥的氨住基酸械，当盟日输长入的甩白蛋魔白并长不能叔发挥脊营养增作用查。传统慨观点导认为店，静谷脉输庭注白榨蛋白疤可提垮高或抗维持摩血浆卖胶体掠渗透畏压。瓜但羟输乙基蹲淀粉萍作为伴容量连补充范剂使控用时蔑，其衰血管饰内的雁半衰猎期远肿长于蔑白蛋耕白，竞扩容王效率类高，锻不存陷在通聚过血赵液制诞品传养播疾斯病的剂风险沸，其栽价格旋仅为型白蛋岸白的20锁%。且营没有录证据策表明槽白蛋迷白可器以降忽低SA吊P症患膨者的发死亡降率。有研届究表邮明，音给危拾重症渡患者册使用屡白蛋肚白可臂能导让致死陡亡率项增高借。肠外滴营养太成分符的组汽成五、迹微量碰元素踏和维再生素节：微量垮元素储和维乳生素在SA咬P患者筑治疗渠上的蜘应用趁取得阶了良童好的龄效果饼。应同股时注牢意SA振P患者厘的血染清电假解质棚水平时的监强测，兼及时悠纠正坛钙、葱镁、性钠、邀氯、险钾及趴碳酸乎氢根晒等的辰紊乱夏对SA请P治疗胃也起室到至墨关重辛要的盗作用症。六、殿谷氨冲酰胺林、精流氨酸的补唐充。肠外段营养瓦的输服注方女法及膀途径以全暂营养混合解液方式迈为佳鸭。应慢速滴注懂，若书无不齿适，鸽逐渐捉增加稼滴速寻。尽可捏能用输液咱泵控制须。输注皂途径赢包括周围葛静脉和中心症静脉，其队选择王需视扩病情抱、配挎方输休注量玻和持离续时合间而际定。含脂瓜肪的佳全营旅养混先合液见应24小时匆内匀讨速输预注，送如脂盈肪乳秆剂单拜瓶输穴注时孤，输添注时址间应>1距2小时荐。美国CD引C推荐炼指南第二殿阶段按、肠煮外营京养+肠内脏营养在血押尿淀察粉酶仰基本回降至查正常怜水平免、肠蓬麻痹沾解除吧后开静始。PN逐渐玻减量己，EN量逐垫日增随加。总由于EN更符窑合生秘理和尤有利贷维护为肠粘丑膜屏渡障功编能、查减少课肠源测性感碗染，野故只页要病京情应骆根据类个体么差异胞尽早烧实施达。肠漫道提璃供占询总能辅量供棚给的20％即赵可。应选老择对脸胰腺柿分泌垮刺激梁最小解的空肠途径联给予丽。实施殃肠内涉营养货有两暴个条笼件肠道糊功能壤必须蔬完全扭或部咸份恢揭复。应有厚适量哲的消具化液具以完重成消烦化功析能。过早岭开始EN，其作灾用显桐而易撑见，桐但也择与风胜险并坦存。在重导症胰扩腺炎芦病人仙，早呜期均灵存在泪着不榴同程给度的撤肠道末运动功能念障碍猜。容易章出现营养缸液的题潴留筒与返流，可能曾会出转现呕治吐与站腹泻捧等症暂状。在重逐症胰条腺炎芬的早相期慎甩重实注施肠夺内营套养，阅后期讯积极语实施限肠内辜营养乓。肠内叙营养积制剂雷的使旗用营养历配方爷可用短肽哗或氨模基酸密的要唤素膳如百嘴普素币（或债百普钩力）具。随着突消化娱功能离的逐概渐恢蜘复，涝再选省择整久蛋白须型的谊肠内术营养视制剂。营养筛液浓咐度应由稀敌到浓；配客方膳漠的浓茄度不开宜过自高。增以减墙少腹灿胀、小腹泻女等副虚作用磨。使用渐动力童泵匀速厅滴注，速邮率由4060太ml眯/h开始削，以枣后增珍至80现ml眨/h，待35天后颈可达10选012惯5m海l/露h，再逐毕渐增柏加浓馅度，搜直至环达到衔能耐歼受并淋满足轮营养宪素需语要的雕浓度啊、速假率及技容积冷。在阶私段性土营养聋支持康过程巡寿中应广用肠骂内营察养应恒注意残以下药事项：掌握坊应用EN的指拴征正确烫管置注意抹“三酷度”应用EN的指掘征：不要伍急于丸给予逮患者EN，其呼关键障是胃棍肠道忙功能掏的恢晴复状李态，无肠垂麻痹脚及胃取排空灿功能犯障碍，否良则会皱引起仰腹胀睛及反犯流而罗加重董病情金或引削起SA据P复发炭。生垄命体微征的炉稳定箩、全惠身情骂况的避改善角、胰检腺局速部病轰情好勤转以处及空湾肠内岁注入户大承卧气汤岩或“窃清胰歪汤”姜、“羡大黄挡粉”默等中位药可久促进映胃肠椅功能斤的恢辨复。正确锦置管确保郑营养乘管置淹于Tr查ei压tz韧带30cm以下锅，同熔时防赵止发族生移端位，王可在X线下劲显影里，确注定营康养管庭的位王置。注意咏“三乱度”注意狸控制奸营养若液的浓度、温度、输注抱速度：开始盖时可翻注入50坛0m造l糖盐逢水以档使胃铃肠道辫得到姨适应项，再追逐渐恐由少皱量过鼠渡到零全量坏，不控足时擦由PN补充挎。温纲度一干般控维制在38粱℃左右邀，可环以通总过营溜养泵削来控拆制输抢入速友度在40浓-6敏0m汪l/堆h左右搂，在芒疾病辜的后冬期也灾可采腿用分床次顿畜量给岁予的楚发式兽，这郊似乎使更适孔合胃搏肠道醒的功妨能，忠一旦EN过程桨中出仪现腹泻林、腹剃痛、恼胰淀蜂粉酶蛮升高您和病装情反游复，应六仔细粒分析袭原因馒，如羡确系EN不良疑反应我，应垒果断商终止EN，中嚼转PN治疗愤。第三姥阶段诞、肠贞内营各养随着储胃肠袋道对EN承受切能力丽的提遭高，EN逐渐丽替代PN，直至TE赏N。以少痒量匀滑速开糊始，童定时脏抽吸景胃肠鄙管，伏了解粥有无陆肠内钻营养椅液的馒潴留教，防庆止返精流。若患料者不宗能耐度受肠童内营童养而框出现质腹胀贩、腹翠泻者千，应共返回TP锈N。SA酸P恢复丝式期的缠膳食地营养给予周不含眠脂肪灰的纯碳财水化如合物流食意。缓懂解后倾改为剖无脂池肪（跪或极为低脂济肪）分的半姑流食巴。脂肪掏的摄倒入量践可从爽严格询限制燃（20克/日）软过渡恢到中版度限辜制脂吼肪膳题食（40克/日）摄，病扎情好红转能冈耐受翠时可侵轻度橡限制栗脂肪端。也傍可用斥中链崇甘油孕三酯肆取代记部分华长链陡甘油她三酯捏。SA也P恢复海期的坝膳食麦营养烹调愧方法煮上多窄采用烈蒸、理煮、模烩、惨炖等蜜用油殿少的戒烹调删方法歼。应保戒持维甚生素么供应凑充足型。忌用糠引发沈胃液糖及胰期液分昆泌的蛋食物闯，如往肉汤稿、鸡洪汤、摧鱼汤钻、牛环奶、书蛋黄半等。避免嘴粗糙利、干慈硬、萄胀气佳及刺呼激性菜食物带或调涛味品摆。少量寒多餐乱，禁咸饮酒挣。七、特殊渐情况喉的营宽养支踢持1、高压血糖各与营洪养支谱持：高血狱糖在SA页P早期偿常见咸，处径理措夜施包飘括：①减交少葡移萄糖焦摄入奸，但诊供给匠量不扫宜低科于10斩0～15险0g库/d，否橡则将旁影响联脑细依胞、淡红细什胞和智免疫吉细胞摄的功苹能；②增照加脂改肪乳附剂的颗比例垃，但夜不宜伶超过僵总热池量的50切%,否则锻易出希现高唇脂血瞒症；③依迫据血怎糖结骗果，耕可适壶量补披充外创源性码胰岛吼素，塞比例删按葡丑萄糖湾：胰永岛素10耽g：1～12末g：1计算逗。七、特殊挖情况屡的营当养支谦持2、高运血脂狼与营袄养支额持：近年精来高朽脂血风症引均起AP已引覆起广级泛的山重视迹，发师病的蛙比例源逐年叮升高搅，导雨致高储脂血汁症原盖因通左常为膀遗传葡因素恨、酗炎酒、逐肥胖帆和使燥用雌占激素纪。对玩于此峰类高彻脂性滩胰腺袄炎或范伴高壁脂血粪症的SA土P患者普，尚摸需特补别纠巡寿正高畏脂血充症，倡使血齐脂迅啊速降狸低到5.寸65皇mm竞ol救/L以下惧。处理纱措施翼包括碰：①停升用引膊起高叙血脂套的药含物；②禁咳用脂系肪乳泛剂；③必菜要时向需行剂血浆顽置换裤或血慨脂分柄离,降低奖血脂音水平得。研究秃证实区十二榨指肠胶内注坦入脂罗肪有稼明显焦刺激尖胰液缎分泌姥，但起静脉分输注嫂脂肪略乳剂度并不漏增加渔胰液违分泌凤。脂势肪乳丝式剂在AP患者舒中应轨用的曲安全影问题畜，关锅键在骆于严忽密的另血脂驳监测黑。七、特殊色情况踪蝶的营贵养支究持3、低润蛋白区血症秘与营废养支名持：SA质P时血考管内悠皮细易胞受防损，胜小分翅子的涨白蛋亲白大郑量渗员入组殿织间添隙、杨胸水练及腹蹄水中座，肝菜脏合惑成功防能障板碍，渠常出灾现低辆白蛋仓白血刑症，物提示反预后否不良澡