急性呼吸衰竭王成才

急性呼吸衰竭AcuteRespiratoryFailure(ARF)第二十章长征医院麻醉科王成才定义

在海平面、静息状态、呼吸空气、无异常分流的情况下，成人动脉血氧分压低于60mmHg，伴/不伴有二氧化碳分压蓄积（>50mmHg），从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。◆急性呼吸衰竭是一动态的病理生理过程，而非独立的疾病。呼吸衰竭发病缓急急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼衰急性期病因◆通气泵衰竭◆肺气体交换不足病因及分类分类血气Ⅰ型——低氧血症型

Ⅱ型——高碳酸血症型通气性呼衰换气性呼衰中枢性呼衰外周性呼衰发病机制发病部位◆肺通气功能障碍◆肺弥散功能障碍◆肺泡通气/血流失调◆肺内分流量增加四大因素病理生理◆脑部疾病◆神经肌肉疾病脑血管意外、脑瘤重症肌无力、进行性肌营养不良乙型脑炎、细菌性脑膜炎破伤风药物过量应用肌松剂脑缺氧肉毒中毒脑水肿、脑疝有机磷中毒颅脑外伤低血钾性麻痹中枢性通气不足综合征低磷血症◆脊髓疾病低镁血症格林—巴利综合征肥胖（急性感染性多发性神经根炎）膈肌麻痹脊髓灰质炎肌萎缩侧索硬化症脊髓损伤◆上呼吸道疾病◆肺实质疾病肺栓塞、制方栓塞会厌炎、喉气管炎支气管哮喘肺血管炎喉水肿COPD多发性肺血栓形成气管狭窄或气管异物间质性肺疾病肺出血声带麻痹免疫性肺疾病上腔静脉压迫综合征扁桃体脓肿弥漫性肺间质纤维化上呼吸道出血或损伤严重肺炎肿瘤ARDS上呼吸道分泌物阻塞肺不张◆胸廓或胸膜疾病支气管扩张气胸、血气胸误吸胸膜纤维化或钙化溺水大量胸腔积液肺挫伤创伤或连枷胸放射性肺损伤脊柱后侧凸肺水肿：心源性或非心源性肺通气功能障碍RestrictiveHypoventilationObstructiveHypoventilation肺泡通气量不足静脉血掺杂或分流PaO2↓，PaCO2↑为何PaCO2的上升几乎总伴有PaO2的下降？◆PaCO2=VCO2/VA，PACO2≈PaCO2◆PAO2=(PB-PH2O)×FiO2-PaCO2/RPaO2+PaCO2≈120mmHgPA-aO2≈12mmHgPAO2+PACO2≈140mmHg其中：A，肺泡VA，分钟通气量PB，大气压FiO2，吸入氧浓度R，呼吸交换比率DiffusionImpairment影响弥散速度的因素肺泡膜的面积肺泡膜的厚度气体弥散常数跨膜的气体分压差V/Q=3.3V/Q=0.63VQV/QMISMATCH◆肺泡通气不足→V/Q↓→功能性分流，正常时约占肺血流量的3%，严重时达30～50%◆肺泡血流不足→V/Q↑→死腔样通气，严重时达60～70%QS/QT增加与V/Q降低的鉴别病因特征CO2蓄积对FiO2↑

V/Q降低通气障碍功能性分流有敏感

QS/QT增加肺实质病变解剖分流

无不敏感低氧血症高碳酸血症基础疾患的表现临床表现低氧得血症

轻度重度头痛、情绪激动、思维障碍烦躁不安、谵妄、癫痫样抽搐神经系统记忆力和判断力下降意识消失、昏迷、死亡运动不协调等心率增快、血压升高心律失常（心动过缓、早搏）循环系统HPV，使通气下降部位的肺泡循环衰竭、室颤、心脏停搏血流量下降，V/Q趋于正常

PA升高，肺循环阻力增加→右心负荷增加→右心衰呼吸系统呼吸深大、气急胸闷、烦躁呼吸浅慢→呼吸停止端坐呼吸、鼻翼煽动、三凹症低氧春血症

轻度重度皮肤粘膜紫绀，并不敏感凝血功能凝血障碍、DIC胃肠道应激性溃疡、出血肝酶谱异常肾脏缺氧性肾损害代谢及电解质代酸、高钾等高碳另酸血杏症◆与缺泼氧症穴状难镰以区劫分中枢年：脑耻血管刺扩张避、颅料内压注升高瞳孔湾缩小芒和扑击翼样乏震颤灰是特袋征性姻表现基础扮疾患诉的表境现◆危重此病患四者的手急性宝呼衰鸡常是除病程要发展中较款早期疼出现毕的并贼发症吼；如欧不能钉及时纠正蚀，后烘期常艰并发MO狂FS诊射断◆病史僵：盗有御引起座呼衰困的病柴因◆临床市表现耻：缺吸氧和小二氧宪化碳辫蓄积肥的表董现◆血气数分析块：确咽诊的庄最可便靠依情据◆胸片就：间明勇确病越因和尺病变疗范围◆其他棉检查删：CT、纤支阳镜等诊断圣和鉴疫别诊驾断鉴筐别错诊迫断◆急性唐呼衰另的诊闲断不竹能代礼替病念理或店解剖废学诊禽断◆与心源扭性肺塘水肿的鉴垃别要肤点：有心锈脏病牌病史零：急利性心逮肌炎饱、心途梗、要高心逮病急性渠心衰架等有心确脏病桑体征匪：高晚血压阻、心巧界扩副大、茄杂音惨、心律场不齐勉、肺矿门阴仁影增章大等治疗暮反应峰：强蕉心、坝利尿缩慧、扩行血管溪治疗叙有效基本仰原则尽快改善氧合功能，维持肺泡的有效通气防止缺氧和高碳酸血症所致的重要脏器损害积极明确病因，对因治疗全身支持和抗感染治疗治争疗◆病因在治疗◆呼吸虎支持显疗法1.保持铸呼吸伍道通胜畅2.氧疗续：3.机械萌通气妈：维挺持肺摊泡通秃气量臣，纠鹿正低高氧◆控制粮感染烤：早贴期、概足量鹿、联给合◆维持谢循环阁稳定◆营养割支持◆预防笼并发熟症：枣治疗秩的全宽局观患者肢男性思，7阶2岁。细因寺间断沿便血1年余郑，入什院。题既往灰有“数慢支厚、肺注心病棕”20余年样，长帆时间思行走府后气赔急、呆胸闷狐。体油检：各神清盖，一咐般可狸，胸挽廓呈糊桶状患胸，健心肺团听诊给无明黑显异薪常。◆入院兵诊断静：1.乙状坏结肠庙癌2.慢性蛙支气衡管炎头，肺尖心病啦，心民功能Ⅱ～Ⅲ级临床君病例5日后帅局麻五下右剑锁骨纯下静做脉穿白刺时绞，突尝发极度伟呼吸前困难粱，口趁唇紫晃绀。单动脉沈血气蝇示：pH7.株08俊9,饺BE巧-绞8.艳7mm狂ol/L，Pa剖O245续.8佣mm眠Hg，Pa叼CO276直.9厉mm车Hg。床旁稍急插顶管，柄送IC乓U。◆诊断游：右侧板闭合西性气档胸、寄急性棵呼衰战、呼屡酸+代酸入室勉后即朗呼吸无机控宵制呼鞋吸。Fi附O210脂0%，Sp垦O288塔%，BP苏1贡1.魄2/宫7kP珠a。患者蹈神志慢不清知，躁永动，全身断皮肤畏苍白革，右滑中下充肺呼枪吸音伞消失铸，余壁各肺野满排布哮史鸣音榨；心肌率14收2阻bm卵p。复查示血气卡：pH7.辉07盼3，BE筐-9谎.4mm远ol/L，Pa屋O254旗.5循mm厕Hg，Pa货CO277锐.1蕉m税mH松g。CV繁P泉34嚷c剪mH2O。◆为何扔高浓邻度氧弯无效煎，诊监断有逼何变暗化◆主要知的治容疗措泉施◆预计嚷病情捆会如砍何发池展急性碍右心扣衰肺性矩脑病临时档医嘱芬太她尼0.章2m圈g籍i锹v.维库蹲溴铵8m撕g机i肿v.琥珀纳酸氢堡化考接的松10瓦0m照g庙i化v.爱喘白乐气巾雾剂型气握道吸作入速尿20犁mg款iv铸.西地母兰0.赶2m盼g嫁i堤v.血浆40验0m丸l截+白蛋藏白10扇g俱V他D.平衡软液10炸00鸣ml铜VD厌.多巴净胺灵持辽续微仁泵静地注5%碳酸腐氢钠10双0m晕l他V甜D.马斯龙平+立确吊新+甲硝智唑VD袜.长期缘瑞医嘱持续止监测EK版G、Sp羞O2、PETCO2、AB先P测CV女P循1吩/h测血绍糖1/独4h禁食持续也胃肠摔减压胸腔虫闭式猴引流吸痰1/乐h泰胃裹美12近0m滨g屈VD败1要/日多巴以胺非微泵饰静注(必要会时）硝酸雅甘油局微素泵静满注（碗必要板时）留置陪导尿鱼、测黄尿糖教、尿闲比重治、记市量1/奖2h咪唑母安定墙、芬暗太尼抄、维核库溴蜻铵钻间批断静看注患者登第2日胸即片示弹右下拌肺复巾张，Fi菠O250涂%时，Sp喝O2>9链2%，出现度血清AL犹T和AS窝T升高说，Cr震1炒33μm筹ol/L，仍轻阶度代诊酸。蚁第3日气陕管切掩开，庙加用深静债脉营要养和抗胃肠攀营养俘。第4日撤阅机，证第5日拔除胸船腔引丸流管偏。第13日在昆全麻题下行埋结肠资癌切破除术，吧术中惠生命君体征底平稳坚。◆该患冻者还动可能镇出现灵什么叼意外固？术后府第3天出味现肛得门排捕气。巴第4天出摩现黄隆脓痰，不城易咳扰出，宵肺部桃哮鸣省音渐覆加重滥，Sp枕O2渐下降，奇于第6日再均次呼散吸机临支持沃，加嫂强抗天感染蹄治疗。伸第7日腹粗部伤腹口全做层裂霜开，叙急行路剖腹航探查剃术。术后蚁第2天撤当离呼扑吸机椒，一餐般情住况好懒转，慈遂转出IC诊U。共留纹治23天。Su慈mm造ar坐y1.成E熄ti碌ol容og跃y:申ve旦nt阶il尚at军in认g俘pu糟mp