2023年如皋市基本医疗保险就医购药管理办法

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篇1:如皋市基本医疗保险就医购药管理方法

如皋市基本医疗保险就医购药管理方法

第一条

为保障我市基本医疗保险参保人员的合法权益，规范参保人员和定点医疗机构、定点零售药店的医疗、配药行为，依据《如皋市城镇居民基本医疗保险实施方法》（皋政规〔2022〕3号）、《如皋市城镇职工基本医疗保险实施方法》（皋政规〔2022〕4号）、《如皋市职工生育保险暂行方法》（皋政发〔2022〕69号）等文件规定，制定本方法。

其次条

本方法所称参保人员包括城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员以及纳入医疗费统筹管理的离休干部、在乡六级以上残疾军人。

第三条

参保人员在市内就医购药实行定点医疗机构、定点零售药店管理制度。参保人员就医购药统一使用医疗保险经办机构制发的《医疗保险证》、《医疗保险卡》（以下简称医保证、卡）办理挂号和费用结算手续。

第四条

参保人员在定点医疗机构门诊治疗，须持本人医保证、卡，定点医疗机构及其工作人员应仔细核对其医保证、卡，做到人、证相符。

第五条

定点医疗机构及其工作人员应坚持因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。开具的处方及相关检查、化验单应加盖定点医师专用章。处方一般不得超过

日用量；急诊处方一般不得超过

日用量；对于某些需长期服药的慢性病可适当延长，一般为30天(中药煎剂最多不超过15剂），但医师应当注明理由。

第六条

参保人员住院治疗，应凭经治医生开具的住院通知单办理住院手续。定点医疗机构应区分下列状况办理入院登记：

一、因病住院的，用医保卡通过医疗保险结算系统办理；

二、女职工因生育或方案生育手术住院的，用医保卡通过生育保险结算系统办理；

三、其他不属于医疗保险支付范围的，一律作为自费病人办理，其医疗费用由参保人员自理。

第七条

参保人员因急诊住院未及使用医保卡办理入院登记的，应在入院24小时内凭医保卡补办登记手续。

第八条

定点医疗机构医务人员应根据《病历书写基本规范》的要求书写病历。在使用自付、自费药品或诊疗服务项目时，非紧急状况下应书面告知参保人员，并经本人或家属签字同意。

定点医疗机构应主动向参保人员供应每日住院费用清单和出院费用明细清单，住院费用结算票据须经本人或家属签字认可。

第九条

定点医疗机构应精确     把握入、出院标准。参保人员应否出院，由经治医生依据病情确定。参保人员不得拒绝出院，否则，自出院通知开出次日起，发生的医疗费用由参保人员自理。

第十条

参保人员可持定点医疗机构处方，到定点零售药店购买处方药品，也可自行购买国家规定的非处方药品。

定点零售药店应加强处方药和非处方药分类管理。向参保人员出售处方药品，须凭定点医师开具（签名并加盖专用章）的处方，经药店药师审核签字后方可售药。处方须保存2年以上。

A级、B级定点零售药店在为门诊慢性病、特别病参保人员供应配药服务时，应在其医疗保险病历上照实记载购药日期、药品名称、规格、数量，并加盖专用印章。

第十一条

参保人员须到具有门诊统筹和门诊慢性病、特别病服务权限的定点医疗机构、定点零售药店就医购药，方可享受相应的医疗保险待遇。

第十二条

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店就医购药，符合基本医疗保险规定的医疗费用由医疗保险经办机构结算，属于个人自付、自费的部分由本人个人医疗帐户或现金支付。

第十三条

参保人员因病情诊断和治疗需要，受技术和设备条件限制，经医院会诊确需转诊转院者，应根据逐级转诊原则准时转院治疗。

参保人员市内可直接由一级定点医院转二级定点医院（离休干部、在乡六级以上残疾军人需转至本人选定医院）。转市外医院的，应办理转诊转院手续。由所在医院（二级定点医院或专科医院）经治医生提出转诊转院看法，填写《如皋市基本医疗保险市外转院（诊）登记表》（以下简称《市外转院登记表》，附表一），经科主任或业务院长签字、院医保办审核并加盖公章，报医疗保险经办机构审批备案后，转往市外特约医院（见附件）。

病情危重的参保人员可先转特约医院治疗，但须在转院10日内，由其亲属或代理人凭经治医院开具的患者病情诊断证明，到医疗保险经办机构补办转诊转院手续。

第十四条

参保人员在市内定点医院住院期间，由于仪器设备缘由，无法进行某项诊治，需转往其他医疗机构进行单项诊治的，所发生的费用由转出医院计入该参保人员当次住院费用总额结算。

第十五条

参保人员长期居住外地（包括驻外工作或学习6个月以上的）需在居住地就医的，应事先办理居外就医登记手续。由参保人员填写《如皋市基本医疗保险居外就医登记表》（以下简称《居外就医登记表》，附表二），供应暂住证或户口簿复印件（驻外工作或学习的由所在单位出具证明），选择居住地1至2家具有医疗保险定点资格的一级（含一级）以上医院，作为居外就医的定点医疗机构，报本市医疗保险经办机构审核备案。

参保人员办理居外就医登记手续后，其医保卡予以冻结。

返回本市居住的，应准时到市医疗保险经办机构注销居外就医登记，医疗保险卡同时解冻。

第十六条

办理居外就医手续的参保人员，除急诊抢救外，须在所选的定点医疗机构就医。因病情危重需要转当地上一级医院（包括专科医院）住院治疗的，须经医院医务管理部门开具转院证明，同时报本市医疗保险经办机构备案。

居外就医的住院起付标准：一级或二级医院参照本市同级医院执行，三级医院以及特约医院参照市外转院执行。

第十七条

办理居外就医登记手续的退休参保人员，由本人申请，其个人医疗帐户资金可通过养老金发放渠道等方式，一次性发给个人。

第十八条

长期居住南通市区的参保人员，本着自愿原则，可根据《南通市城镇职工基本医疗保险参保人员在市、县（市区）异地就医划卡结算暂行方法》规定，申请办理"南通市区异地就医专用结算卡'，享受相应的医疗保险待遇；也可选择现金垫付回本市医疗保险经办机构报销的方式，享受本市规定的医疗保险待遇，但只能选择其中一种方式，且统筹年度内不得更改。

第十九条

参保人员因公出差或探亲等临时外出期间患病急诊住院时，应就近选择当地具有医疗保险定点资格的医疗机构，住院起付标准参照市外转院规定执行。

其次十条

参保人员市外转诊转院、长期居住外地（不含办理南通市区异地就医专用结算卡的人员）、临时外出期间的门（急）诊或住院医疗费用，由本人现金垫付，于费用发生当年12月31日前，凭《市外转院登记表》或《居外就医登记表》、门（急）诊病历、出院记录、住院费用明细清单（须加盖医院公章）、医疗费用原始发票、医保证、卡以及其他与费用结算相关的资料，到医疗保险经办机构办理审核结算手续。

其次十一条

参保人员下列情形的医疗费用不予支付：

一、在非定点医疗机构和零售药店就医购药（含自行邮购或网购）的；

二、非因急诊抢救等特别状况未使用医保卡结算的；

三、未按规定办理市外转诊转院、居外就医手续的；

四、其他不属于基本医疗保险支付范围的。

其次十二条

本方法自2022年1月1日起执行。以前规定与本方法不全都的，以本方法为准。

附件如皋市基本医疗保险市外特约医院名单

南通：南通高校附属医院

南通中医院

南通瑞慈医院

南通第一人民医院

南通第三人民医院

南通通济医院（南通第四人民医院）

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南通肿瘤医院（南通第五人民医院）

南京：江苏省人民医院

南京鼓楼医院

南京军区总医院

医学科学院皮肤病讨论所

江苏省中医院

江苏省肿瘤医院

东南高校附属中大医院

南京医科高校附属脑科医院（南京脑科医院）

南京医科高校附属南京儿童医院（南京市儿童医院）

苏州：苏州高校附属第一医院

苏州高校附属儿童医院（苏州市儿童医院）

无锡：中国人民解放军无锡一O一医院

上海：

上海长征医院

上海长海医院

上海东方肝胆医院

上海华山医院

上海中山医院

上海瑞金医院

上海肿瘤医院

上海胸科医院

上海仁济医院

上海伽玛医院

复旦高校附属儿童医院

复旦高校附属眼耳鼻喉科医院（上海五官科医院）

上海交通高校医学院附属新华医院（上海新华医院）

上海交通高校医学院附属上海儿童医学中心（上海儿童医学中心）

中国人民解放军上海四一一医院

中国人民解放军上海四五五医院

附表一如皋市基本医疗保险市外转院（诊）登记表

患者

姓名

性别

年龄

医保卡号或

社会保障号

疾病诊断

联系

电话

患者

（代理人）签名

转院（诊）

理由

拟转往

医院

转出医院

科别

住院号

经治医生

签名

转出医院看法*年*月*日

科主任

签名

医保经办机构看法

同意转往申请医院就医，医疗费用按我市医保政策规定核报。

受理人：*年*月*日

转入医院看法

经审查，确系该患者

本人在我院住院治疗。

（医保/医务章）*年*月*日

备注：1、本表一式三份，转出医院、市医保处和参保人员各一份。

2、办理市外转院（诊）登记时，应供应相关疾病诊断证明等病历资料。参保人员转院治疗时须携带本人身份证，出院时本表须经转入医院医保管理部门审查盖章。

3、出院后应准时办理医疗费用结报手续。结报时，应携带本表、医保证卡、医疗费用原始票据、住院费用明细清单（出单处盖章）、出院记录等相关资料。使用介入植入等特别材料的须供应条形码。

4、转院（诊）登记表当次有效，再次转院须重新办理登记。

询问及急诊备案电话：051387286189。

附表二如皋市基本医疗保险居外就医登记表

姓名

性别

年龄

医保卡号

住外地址

邮编

联系电话

住外缘由

住外

定点

医院

等级

地址

电话

等级

地址

电话

居住地医保经办机构看法

所选医院为我地

医保定点机构

等级核实精确     

（盖章）

经办人*年*月*日

如皋市医保经办机构看法

经办人*年*月*日

备注：1、本表一式二份，市医保处和参保人员各一份。

2、办理居外就医登记时，参保人员应供应居住地暂住证或户口簿复印件（派驻外地工作、学习人员由用人单位出具证明）。

3、医疗费用须在当年12月31日前到市医保处办理结报手续。

4、结报医疗费用时，应携带本表、医保证卡、医疗费原始发票、住院费用明细总清单（出单处盖章）、出院记录、门诊病历等相关资料、使用介入植入等特别材料的须供应条形码。

询问电话：051387286189。

本文来自网络，具体请参考：/Item/1169_1_6.aspx

篇2:广州市城镇居民基本医疗保险方法

广州市城镇居民基本医疗保险试行方法

第一条

为进一步完善本市基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗需要，依据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导看法》（国发〔2022〕20号）、《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的看法》（劳社部发〔2022〕40号）和《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施看法的通知》（粤府办〔2022〕75号），以及本市基本医疗保险的有关规定，结合本市实际，制定本方法。

其次条

本方法适用于本市医疗保险统筹区域内的下列人员（以下统称城镇居民）:

（一）在本市公办或民办中学校校、各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的同学（以下统称"在校同学'）。

（二）具有本市城镇户籍的下列居民：学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员（以下统称未成年人）；男年满18岁、未满60岁和女年满18岁、未满55岁的非从业人员（以下统称非从业居民）；男年满60岁以上、女年满55岁以上，不能按月享受基本养老保险待遇的人员（以下统称老年居民）。

第三条

建立本市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）制度遵循公正与效率相结合、权利与义务相对等、保障水平与社会生产力进展水平相适应以及与城镇职工基本医疗保险制度相连接的原则。基金使用遵循"以收定支、收支平衡、略有结余'原则。

第四条

市劳动保障部门主管本市居民医疗保险工作，负责本方法的组织实施。

市、区劳动保障部门的社会保险经办机构详细办理居民医疗保险事务。

市、区进展改革、教育、公安、民政、财政、卫生、物价、食品药品监管、地税、信息办、工会、残联等有关部门和组织，根据各自职责分工协同实施本方法。

第五条

居民医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度（以下统称年度）。

第六条

首次申请参与居民医疗保险的人员应携带有效身份证件及社会保险经办机构要求的资料，到如下指定相应机构办理参保登记手续：

（一）入托幼机构的未成年人、在校同学由相应的托幼机构或学校统一到所在地的区社会保险经办机构办理参保登记手续；

（二）按本方法第八条其次款规定纳入本市社会医疗救助金资助范围的城镇居民到各区民政部门办理参保登记手续；

（三）其他居民到街、镇劳动保障服务机构办理参保登记手续。

连续参与居民医疗保险的人员在新年度不需重新办理参保登记手续，缴纳当年居民医疗保险费后，其居民医疗保险关系自动连续；需变更参保资料或停止参与居民医疗保险的，由托幼机构、学校或个人到原参保登记部门办理。

第七条

居民医疗保险费按以下标准和方法筹集：

（一）未成年人及在校同学的缴费标准为160元/人年，其中，由个人缴纳80元/人年，各级政府资助80元/人年。

（二）非从业居民的缴费标准为580元/人年，其中，由个人缴纳480元/人年，各级政府资助100元/人年。

（三）老年居民的缴费标准为1,000元/人年，其中，由个人缴纳500元/人年，各级政府资助500元/人年。

第八条

政府资助城镇居民医疗保险费所需的资金，由各级政府共同分担，纳入每年财政预算。

纳入最低生活保障的对象、低收入困难家庭人员、重度残疾人员以及社会福利机构收容的政府供给人员，其个人应缴纳的居民医疗保险费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳。详细方法由市民政部门另行制定。

用人单位可对其职工供给的直系亲属，适当补助个人缴纳的医疗保险费，所需资金从原劳保医疗资金渠道列支。详细补助标准由用人单位按有关规定确定。

第九条

居民医疗保险费按年度缴费标准一次性足额征收。新增参保人员应当按年度缴费标准缴纳居民医疗保险费。居民医疗保险费一经缴纳，不予退还。

个人缴纳的居民医疗保险费由地税部门征收，首次参保的在办理参保登记的次月征收；新年度连续参保的在每年6月征收。

社会医疗救助金的资助资金由市财政部门在当年6月底前，统一划入居民医疗保险基金财政专户。

各级政府的资助资金由市财政部门在次年3月底前，将上年应资助资金统一划入居民医疗保险基金财政专户。各级财政资助资金划拨方法由市财政部门会同市劳动保障部门制定，经省财政、劳动保障部门审核后实施。

第十条

按居民医疗保险年度参保缴费的人员，从当年7月1日开头享受居民医疗保险待遇；年度中途参保缴费的人员，从缴费次月开头享受居民医疗保险待遇。年度内未缴纳居民医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇。

新生儿在诞生后3个月内参保缴费的，从诞生时开头享受相应的医疗待遇；在校同学在当年10月31日前参保缴费的，从当年7月1日开头享受相应的医疗待遇；本方法实施后3个月内参保缴费的，从当年7月1日开头享受相应的医疗待遇。

第十一条

参保缴费人员（以下简称参保人员）享受居民医疗保险的待遇范围，参照城镇职工住院、门诊特定项目和指定慢性病的有关规定执行。未成年人及在校同学、老年居民同时享受一般门（急）诊医疗待遇。

第十二条

居民医疗保险基金对参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费的起付标准（以下统称起付标准），参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定，按以下标准执行：

（一）未成年人及在校同学按在职职工起付标准的30%执行；

（二）非从业居民按在职职工起付标准执行；

（三）老年居民按退休人员的起付标准执行。

第十三条

参保人员在本市社会保险定点医疗机构（以下统称定点医院）就医发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，起付标准以上的部分，由居民医疗保险基金按如下比例支付：

（一）首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴费的，按三级医院50%、二级医院60%、一级医院70%的比例支付；未成年人和在校同学按三级医院60%、二级医院70%、一级医院80%的比例支付。

（二）符合以下情形的，居民医疗保险基金对各等级医院的支付比例分别增加5个百分点：

1、在本方法实施后3个月内办理参保缴费手续的；

2、连续两年及两年以上参保缴费的；

3、原参与本市城镇职工基本医疗保险或城镇敏捷就业人员医疗保险的人员，在停保后3个月内转换按本方法参保缴费的。

第十四条

参保人员在定点医院就医发生的指定慢性病门诊基本医疗费用，居民医疗保险基金根据本市城镇职工基本医疗保险规定的待遇范围及标准支付。

第十五条

未成年人及在校同学、老年居民到定点医院一般门（急）诊就医，属于基本医疗保险药品名目范围内的药费，由居民医疗保险基金按以下标准支付：

（一）未成年人及在校同学：到社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）及所在学校的医疗机构就医，按70％的标准支付，其它医疗机构按40％的标准支付；最高支付限额为300元/人月。

（二）老年居民：到社区卫生服务机构一般门（急）诊就医，按50%的标准支付；最高支付限额为100元/人月。

第十六条

参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及一般门（急）诊的基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市城镇单位职工年平均工资的2倍。

第十七条

居民医疗保险基金支付参保人员在保险年度内疾病、意外事故以及符合方案生育政策规定的生育或终止妊娠的基本医疗费用。

参保人员基本医疗费用的范围，根据本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行；符合方案生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，根据本市企业职工生育保险医疗费支付的项目和名目范围及本方法规定的标准执行。

第十八条

参保人员的就医管理及医疗费用结算、支付等方法，根据本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十九条

因患重大疾病导致医疗费用负担过重影响基本生活的参保人员，在其享受居民医疗保险待遇后，可申请社会医疗救助。详细方法由市民政部门另行制定。

其次十条

当居民医疗保险基金消失收支不平衡时，通过调整居民医疗保险缴费标准、医疗待遇标准及政府补助等方式解决。

居民医疗保险缴费和待遇标准的调整，由市劳动保障部门会同市财政部门依据居民医疗保险基金收支节余状况拟定，经省劳动保障、财政部门审核后，报市人民政府批准后实施。

其次十一条

居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，单独建帐，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

对居民医疗保险基金的管理、监督及有关法律责任，按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

其次十二条

市劳动保障部门依据本方法制定实施细则。

其次十三条

番禺、花都区和从化、增城市参照本方法制定居民医疗保险方法，报广州市人民政府批准后施行。

其次十四条

本方法自2022年6月1日起试行，有效期3年。有效期届满，依据实施状况依法评估修订。

篇3:市城镇居民基本医疗保险实施方法

昆明市城镇居民基本医疗保险实施方法

昆明市人民政府令第5号

《昆明市城镇居民基本医疗保险实施方法》已经2022年9月25日昆明市人民政府第58次常务会议争论通过，现予公布，自2022年10月1日起施行。

二○○七年九月二十八日

昆明市城镇居民基本医疗保险实施方法

第一章总则

第一条

为进一步贯彻落实科学进展观，不断完善城镇医疗保障制度，构建和谐统一的城乡医疗保障体系，依据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导看法》（国发[2022]20号）和《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施方法的通知》（云政发[2022]130号），结合我市实际，制定本方法。

其次条

本方法所称城镇居民基本医疗保险，是指实行政府主导，部门协同，政府补助和居民缴费相结合，筹资和保障水平相全都的城镇居民基本医疗保障制度。

第三条

本方法适用于本市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险掩盖范围的同学、少年儿童和其它非从业的城镇居民。持《云南省昆明市居住证》的非从业人员可自愿缴费参保，参保费用全额自负。

第四条

城镇居民基本医疗保险制度的建设，遵循以下基本原则：

（一）低水平起步，最大限度掩盖，逐步提高保障水平；

（二）政府补助、家庭缴费；

（三）建立统筹基金，不设个人帐户；

（四）保住院和门诊大病；

（五）实行全市统筹，属地化管理；

（六）以收定支、收支平衡、略有节余；

（七）家庭自愿参保。

第五条

劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的组织、实施和管理工作，各级医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险参保、待遇支付等详细业务经办管理和服务工作。

市发改委、编办、财政、卫生、药监、民政、教育、公安、总工会、残联等有关部门依据各自的职责，协作做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

其次章基金筹集

第六条

城镇居民基本医疗保险基金由以下各项构成：

（一）参保家庭缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助资金；

（三）居民基本医疗保险基金利息收入；

（四）法律、法规规定的其它收入。

城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。

第七条

城镇居民基本医疗保险费主要由政府补助和参保家庭缴纳，其标准如下：

（一）缴费标准

2022、2022年城镇居民基本医疗保险缴费标准为:同学和少年儿童每人每年100元，其他18岁（含年满18岁）以上城镇居民每人每年240元。将来依据城镇居民年人均可支配收入和基金收支平衡状况，适时调整，由市政府发文，全市统一执行。

（二）政府补助标准

1．成年城镇居民：每年人均中央财政补助20元，省财政补助50元，市县财政补助100元，个人缴费70元。其中成年人中的低保对象、丢失劳动力量的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人：每年人均中央财政补助50元，省财政补助80元，市县财政补助110元，个人不缴费。

2．中学校、职业高中、中专、技校同学和少年儿童：每年人均中央财政补助20元，省财政补助30元，市县财政补助40元，个人缴费10元。其中:低保对象或重度残疾人员每年人均中央财政补助25元，省财政补助35元，市县财政补助40元，个人不缴费。

3．市管高校生：原享受公费医疗的由同级财政每年人均补助100元，个人不缴费；未享受公费医疗的由同级财政每年人均补助60元，学校补助30元，个人缴费10元，其中低保对象或重度残疾人,同级财政补助70元,学校补助30元，个人不缴费。

以上市与县（市）区两级财政补助担当比例为:市与五华区按6∶4比例担当，市与其它县（市）区按5∶5担当。

第八条

用人单位可对其职工家属参保缴费赐予补助，补助资金在税前列支。

第九条

除高校生之外的其它参保城镇居民，各县（市）区按户籍分别担当政府补助。

第十条

城镇居民可以家庭（不含已参与城镇职工基本医疗保险的家庭成员、同学）或单位（学校、幼儿园）形式按规定自愿参保。社区劳动保障服务站负责办理城镇居民家庭或个人参保登记、变更、信息采集、缴费核定和《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称社会保障卡）发放工作，接受医疗保险经办机构和乡镇、街道办事处劳动保障事务所的业务指导和监督。学校、幼儿园负责办理在校同学、在园幼儿的参保登记、变更、信息采集和社会保障卡发放工作。

第十一条

医疗保险经办机构负责收缴城镇居民基本医疗保险费。城镇居民基本医疗保险费实行按年缴纳，学校、幼儿园负责代收代缴在校同学、在园幼儿的基本医疗保险费，参保家庭自行缴纳。市财政部门依据医疗保险经办机构的年度核定清册，每年一次性将各级财政补助缴入指定专户。

第十二条

各级财政应将城镇居民基本医疗保险费补助列入同级财政预算。

第三章保险待遇

第十三条

依照本方法参与基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的城镇居民，享受本方法规定的基本医疗保险待遇。中断缴费的，停止享受本保险待遇和缴费核定。停保后又续保的，按新参保人员享受待遇。

第十四条

城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费。基本医疗保险基金的支付范围和标准根据云南省城镇居民基本医疗保险药品名目、诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。

第十五条

云南省城镇居民基本医疗保险药品名目中的乙类药品费、诊疗项目中支付部分费用的检查治疗费、人工器官购置费、一次性医用材料费、因抢救使用基本医疗保险药品名目以外的药品费，个人先自负比例按昆明市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，其余部分再按城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。

第十六条

城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准与城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准保持全都。成年人中特别群体（城市低保对象、丢失劳动力量的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人）、属城市低保对象或重度残疾的中学校、职业高中、中专、技校同学和少年儿童起付标准减半。

第十七条

统筹基金支付比例按不同级别医疗机构确定，一级（含社区卫生服务机构）、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为75％、60％、50％。城镇居民连续参保缴费满2年后，一级（含社区卫生服务机构）、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别提高到80％、65％、55％。

第十八条

一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人1.6万元。慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（下简称"门诊大病"）患者，年统筹基金最高支付限额提高到每人2万元。

第十九条

"门诊大病"门诊医疗费，在一个自然年度内按一次住院费用结算，起付标准统一为720元。该起付标准不参加住院起付标准累计，不实行减半。

其次十条

2022年参保的城镇居民，其2022年的基本医疗保险费按季缴纳，但享受年度基本医疗保险待遇，并于2022年1月1日起提高统筹基金支付比例。

其次十一条

有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、自残的（精神病除外）；

（三）因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理惩罚法》所致伤病的；

（四）交通事故、意外损害、医疗事故等由他方担当医疗费赔偿责任的；

（五）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；

（六）参保缴费前发生的医疗费；

（七）按有关规定不予支付的其他情形。

第四章就医管理和医疗费结算

其次十二条

市劳动和社会保障行政部门会同卫生行政部门，制定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构进展规划。根据社区卫生服务机构为主、中西医兼顾、综合与专科相结合、多层次合理布局、削减医疗成本、诚信服务优先的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，并向社会公布。

其次十三条

根据公平自愿的原则，医疗保险经办机构与昆明市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

其次十四条

成年参保居民凭社会保障卡和《中华人民共和国居民身份证》到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医，未成年居民凭社会保障卡和《昆明市城镇居民基本医疗保险证》到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。

其次十五条

城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度。医疗保险经办机构根据城镇居民基本医疗保险定点医疗机构进展规划的要求，将具备条件的社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为城镇居民基本医疗保险定点首诊医疗机构,将部分三级综合和专科医疗机构确定为定点转诊医疗机构。参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊（急诊抢救除外），因病情确需转诊转院治疗的，由定点首诊医疗机构出具转诊转院证明，方可转入定点转诊医疗机构接受住院治疗，病情相对稳定后，应转回定点首诊医疗机构接受康复治疗。

其次十六条

卫生行政部门应制定定点首诊和双向转诊制度，切实加强社区卫生服务机构建设，为城镇居民供应优质、便捷、平安的医疗服务。

其次十七条

定点转诊医疗机构凭定点首诊医疗机构的转诊转院证明，收治参保居民住院。不按本规定直接收治住院的，统筹基金不予支付（门诊急诊抢救除外）。

其次十八条

参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应负担的部分，由个人同医疗机构结算；统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构和医疗保险经办机构按月结算。

其次十九条

在实行总量掌握的原则下，依据不怜悯况，医疗保险经办机构与定点医疗机构可根据单元付费、病种付费、协议付费等多种方式进行费用结算。结算方法应在定点服务协