急性左心衰的诊治进展年月

急性左心衰竭的诊断和治疗心衰监护病房韦丙奇急性心力衰竭定义

急性左心衰竭：指急性发生或加重的左心功能异常（心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重），造成心排血量急骤降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起急性肺淤血、肺水肿，可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性左心衰竭的常见病因1.

急性心肌病变（坏死或损伤）

(1)急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死或心肌缺血）

(2)急性重症心肌炎(3)围生期心肌病(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。2.急性心脏瓣膜病变：感染性心内膜炎所致急性瓣膜大量反流3.

急性体循环压力负荷过高

(1)高血压危象；(2)主动脉夹层4.急性左心室舒张性心力衰竭：多见于老年人，女性多于男性5.慢性心脏病基础上首次发生的急性心力衰竭，如慢性心脏瓣膜病、各种心肌病、陈旧性心肌梗死等，常有诱因6.慢性心衰急性加重：常有诱因急性左心衰的常见诱因1.生活因素：劳累、过量进水、过饱食、精神心理紧张、便秘和用力大便、酗酒、吸毒2.医疗因素：输液和输血过快或过多，不恰当应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等、心脏外的手术，应用非甾体类抗炎药，突然停用治疗慢性心衰的药物(特别是在较大剂量时)3.心律失常如室速、室颤、心房颤动或扑动伴快速心室率、阵发性室上性心动过速、严重的心动过缓等4.其它系统疾病的影响：（1）严重感染，尤其肺炎和败血症（2）肺栓塞（3）支气管哮喘发作（4）严重颅脑损害（5）甲状腺功能亢进危象（6）严重贫血（7）嗜铬细胞瘤（8）肾功能不全5.妊娠和分娩急性左心衰竭的临床表现

1.急性左心衰竭的早期表现：疲乏或运动耐力明显降低，稍活动及平卧时气短，心率增快15～20次/min。

2.急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。

急性左心衰竭的临床表现3.心原性休克：（1）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。（2）组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg，心脏指数（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰的实验室和辅助检查心电图：心肌梗死、心肌缺血、房室肥大、心律失常等X线胸片：肺部淤血/水肿、感染、肺气肿、胸腔积液等超声心动图：显示心脏结构改变和功能改变的特点动脉血气分析：代酸合并呼碱、代酸合并呼酸常规实验室检查：血常规、尿常规、生化指标、甲功等心肌坏死标志物：cTnT或cTnI、肌红蛋白、CK-MB心衰生物标志物：BNP和NT-proBNP超声心动图显示心脏结构和功能损害心脏瓣膜病变先天性心脏病单纯右心衰竭心包疾病左室收缩功能不全左室舒张功能不全左心室收缩和舒张功能房室扩大、室壁瘤和室壁厚度肺动脉病变主动脉病变心腔内的肿瘤、血栓和赘生物BNP和NT-proBNP由心室肌细胞分泌容量负荷过重压力负荷过重BNP77-108心室肌细胞NTproBNP1-76发挥生理作用清除：中性内肽酶、NPR-C受体介导分泌心室壁牵张BNPmRNApre-proBNPproBNP1-108NT-BNP1-76BNP77-108Corin调节因素:

缺血神经内分泌BNP和NT-proBNP的释放和调节因素BNP研究：BNP在ED快速诊断心衰N=1586（来急诊的呼吸困难患者），测BNP急诊医师诊断心衰可能性心内科医师作标谁诊断BNP诊断心衰比病史、体检和实验室检查准确性均更高BNP在心衰组和非心衰组为（675pg/mlvs110pg/ml）以100pg/ml为分界值，诊断敏感性和特异性分别为90%和76%

NEngJM2002,347(3)161-167Pride研究:NT-proBNP在ED诊断心衰N=599急诊的呼吸困难患者，测NT-proBNPNT-proBNP在心衰组和非心衰组分别为（4435ng/Lvs131ng/L）NT-proBNP诊断急性心衰的价值高于症状、啰音、胸片等

NT-proBNP与临床表现结合的诊断价值最大AmJCardiol2005;95:948–954BNP和NT-proBNP的诊断界值BNP以100pg/ml为分界值，诊断敏感性和特异性分别为90%和76%，除外诊断的意义更大NT-proBNP按年龄分4个分界值除外急性心衰：不论年龄，＜300ng/L诊断急性心衰：50岁以下，＞450ng/L

50～75岁，＞900ng/L大于75岁，＞1800ng/L注意影响因素：年龄大、肾功能不全者二者均高肥胖者减低急性左心衰竭严重程度分级

1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床症状和血流动力学状态来分级。分级症状与体征Ⅰ级无心衰症状Ⅱ级有心衰症状，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级心原性休克：低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。分级PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）组织灌注状态Ⅰ级≤18＞36.7无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ级＞18＞36.7有肺淤血，无组织灌注不良Ⅲ级＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ级＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良急性拍左心千衰竭络严重愁程度糕分级3.临床咽分级（无蹈血流调动力起学监穷测的卖条件塑下）分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有急性蚁左心默衰竭税的监踩测方追法（一池）无钉创监滔测1.生命织体征饶的监棍测（乔体温吴、心伪率、惑呼吸叮频率善、血茧压）2.床边唐监护师仪：规持续候心电辉监测阳、指岔端血捎氧饱馒和度埋监测（二劝）有副创监皮测1.颈静阔脉置跨管和惊中心译静脉母压监援测2.外周尊动脉健置管弃和持比续动弱脉内辞血压迟监测适于父：血迫压偏析低的爱危重闷患者戏，同药时方窄便监苦测动义脉血前气3.床边密漂浮告导管强：测皂定血央流动启力学局指标序如CO、CI、PC谱WP指导责对低消血压峡和休岭克患靠者的稿病情讲判断急性冈左心乡丰衰竭轰的诊骨断流组程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因初始治疗有无正常异常进一步治疗急性痰左心枣衰的较诊断艰和评勿估要牲点应根臭据基墓础心妖血管雪疾病犬、诱选因、阅临床誓表现攻（病窗史、甜症状以和体未征）午以及企各种尖检查庆（心慎电图卫、胸炸部X线检益查、苍超声垒心动逆图和BN序P/浓NT翼-p决ro汗BN绸P）作咳出急观性心议衰的动诊断沉，并旦做临似床评肾估包桃括病替情的钥分级麦、严闯重程驾度和骑预后翅。常见就的临晃床表魔现是妇急性粉左心坐衰竭南所致利的呼咱吸困恭难，坛系由轮肺淤给血所醋致，笛严重誓患者亚可出败现急仪性肺痕水肿徒和心韵原性跟休克落。BN均P/知NT芝-p全ro达BN逆P作为裙心衰杰的生磁物学悼标志上物，迷对急变性左薄心衰赚竭的峰诊断收和鉴丽别诊该断有锋肯定链的价惭值，拾对患厉者的宜危险澡分层琴和预密后评蛋估有垃一定缸的临筹床价选值。急性史心衰礼诊断嫌和评棕估要预点急性蛮左心枪衰竭廊病情趣严重岸程度冰分级轮有不雁同的沃方法宗。Ki贤ll五ip法适翼用于葬基础轮病因任为急诱性心特肌梗取死的毕患者Fo川rr肉es姜te呆r法多霸用于巾心脏面监护漆室、回重症威监护暗室及锹有血真流动菌力学茄监测西条件偏的场炉合临床背程度鄙分级瓜则可扭用于苦一般妹的门树诊和讽住院召患者御。急性重心衰易的治申疗目标1．控捆制基葵础病呢因和刘矫治勿引起倘心衰耍的诱约因2．缓南解呼赏吸困惊难等循各种统严重血症状3．稳熟定血产流动哭力学且状态欠，维舍持收桌缩压脚≥90潮mm丘Hg4．纠古正水血、电查解质催紊乱胞和酸也碱平边衡失乒调5．保马护重乞要脏俯器如园肺、澡肾、止肝和忠大脑胁的功钢能6．降所低死陵亡危嫁险，饺改善粮近期眉和远通期预邪后急性牲左心丈衰竭条的处盾理流往程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、西地兰、氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血程度和血流动力学状态，选择血管活性药物，包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案初始治疗进一步治疗急性扒左心漏衰的治疗选择收缩压肺淤血推荐的治疗方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg明显明显明显利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）低血压状态？心原性休克？（1）在血流动力学监测（床边漂浮导管）下进行治疗（2）注意是否合并低血容量？考虑适当补充血容量（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时去甲肾上腺素（4）如效果不佳，应考虑使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下，考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠或乌拉地尔急性院左心醒衰竭脏的一短般治结疗（一雀）体位电：坐貌位可馋减少盐下肢去静脉导回流参，减肤轻肺拿淤血脖；严糠重者灵，下施肢下诱垂于差床旁卡，可局轮流菠结扎陶四肢（二葛）纠正啊低氧蹈血症吸氧性：鼻泼导管面罩市（柜血气弃分析蓬示Pa豆CO2低者)急性惹左心灭衰竭什的药搞物治损疗（一途）镇静产剂：吗啡3m叙g菜iv适用晓于：定呼吸扣急促沈伴精拾神紧乐张和系烦躁抖者、虚意识乳清醒血气感分析漆无CO2潴留（二婶）支气指管解捷痉剂：氨茶厅碱、二羟朝丙茶娱碱适用抓于：袄有支妥气管怒痉挛月表现鸽者，盏如肺拨部哮嚷鸣音不宜猛用于：冠心慢病AC开S伴急性左心衰岗者。急性主左心净衰竭袜的药病物治拥疗（三吃）利尿胸剂是消钳除肺循快环淤辨血/水肿端、减椅轻容量分负荷乞的最快虾速有夹效的传方法。（贱推荐娃强度Ⅰ类，稻证据控强度B级）常用铁襻利疼尿剂锅：呋的塞米桌、托插拉塞赛米、逼布美欣他尼初始来剂量堂：依匪据肺声淤血/水肿黑程度古、既泪往利斥尿剂乳的用微量和才效果坊、血延压等播决定用法尺：静车脉注摊射、泉持续扯静脉拘泵入库或滴灶注注意劲事项维：（1）注私意补岭充电绍解质谊如钾馋、钠氧、镁阳、钙（2）纠匹正影浊响利杰尿效旱果的幕因素臭：低萄氧、货低钠倒低氯宪、低劫白蛋盼白、荒酸中制毒、响贫血址等急性差左心哥衰竭艳的药穗物治走疗（四咬）血管峰扩张渴药物1.硝酸钞酯类召药物：硝酸到甘油麻和二值硝酸哪异山融梨酯扩张距静脉范血管粘为主般，扩标张冠雀状动昼脉，科大剂帐量时鸦扩张葱外周贝动脉棋，降征低心柳脏的通前负瞎荷和集后负支荷，在不事减少兆每搏鄙心输苦出量惨和不做增加党心肌产氧耗掠情况文下能赴减轻循肺淤泳血适用盘于：血录压不堵低的切急性月左心通衰患傅者，特别是急性肤冠状焰动脉瘦综合毛征伴左心衰虫的患招者。植（推西荐强露度Ⅰ类，唯证据看强度B级）禁用允于：瓦重度帅主动档脉瓣吉狭窄朱和梗格阻性弄肥厚种型心原肌病弯患者产，主浮要副四作用睁：低澡血压须、头眼痛急性勉左心栽衰竭珍的药钩物治删疗（四贸）血管套扩张启药物2.硝普炸钠：均衡颗扩张弦动脉送和静躲脉血夏管，膀快速脉有效南降低俘血压冠，降奔低心腔脏的悔前后损负荷酿，减轻艰肺淤误血/水肿适用觉于：血怎压不胡低的成急性更左心清衰患广者，匠特别帆适合医于高圣血压寻者（推物荐强佛度Ⅰ根类，废证据锈强度C级）禁用递于：谈重度也主动民脉瓣名狭窄堪和梗辞阻性烛肥厚第型心肺肌病唤患者潜，主奶要副判作用水：低阳血压祖、长批期应踪蝶用注喜意氰晒化物壮中毒注意撒事项便：避畏光、休注意蛋监测境血压蹦和及匪时调嗓整剂价量急性棒左心哥衰竭这的药释物治菠疗3.重组明人B型利酱钠肽菊（rh株BN系P）：人帜工合前成的BN子P（商援品名膨：新狮活素趟，奈对西立踪蝶肽）深。药理捏作用必：①朴扩张烫静脉跑和动产脉（修包括凶冠状贵动脉括），鼠从而夸降低肤前、也后负轻荷，搜在无史正性叼肌力闪作用朋的情扎况下畏增加袋心输该出量茧；②布有一需定的烂利尿付作用刚；③货还可施抑制RA爹AS和交泽感神岸经系处统，跑阻滞宾急性舒心衰骡演变里中的志恶性浆循环软。应用慎方法锻：先伍予负授荷剂区量1.绳5μ辰g/冰kg，静光脉缓怕慢推联注，喂继以0.冤00接75～0.柳01据5μ违g.似kg-1.m叶in-1静脉浴滴注习；也麦可以拿不用倘负荷厕剂量丽而直伴接静何脉滴吊注。鸦疗程羽一般3d，不皱超过7d。（推职荐强责度Ⅱa类，愈证据蜜强度B级）奈西魔立肽邮的疗旁效和寄安全众性AC客CE玻ND研究（N晃En昨gl义J产M兔ed蚁2质01毒1;棵3满65词:3舰2-唉43）71才42例AH做F患者奈西肯立肽庆与安芬慰剂踩比较终点：6小时严呼吸沉困难结评分24小时扬呼吸挎困难秧评分30天因阔心衰无再住山院和亡任何示原因洪死亡结果：6小时天呼吸僚困难覆评分44声.5多%寸vs灯.姥42虏.1徒%,膜P作=0坐.0届324小时室呼吸杨困难元评分68响.2脖%v据s6峰6.粘1%倒,么P=营0.萍00战730天心梦衰再过住院+死亡9.呆4%猴v尾s.10品.1疾%,P=竖0.军03呜130天死诱亡3.沿6%忆v灶s.筝4.民0%肾功叫能恶构化(G睁FR降低25此%)31废.4值%肌vs连.29甲.5寨%,P=伐0.栏11rh米BN膀P临床削应用所举例基本滴病情：患法者朱××，男盒性，57岁。急性似前下股壁心染肌梗妥死10天，商急性淘左心流衰，调合并杠高血教压、则高血缝脂和疏糖尿炼病，喝于20君10年5月28日急悲诊住叫院5月26日外采院CA飞G示三伍支病杠变入院可查体：气尝短不舰能平帽卧，摊呼吸抗急促35次/分，聋血压11板0/怖86朋mm跃Hg，心牵率12朋7次/分，胖双肺伏散在队湿性初啰音UC片G：左室哑舒张饶末内楚径65掌mm，LV错EF25闹%rh凶BN办P临床俭应用甘举例胸片岂：重娇度肺恶淤血既，肺温泡性苗肺水待肿2010-5-282010-5-29rh负BN街P临床棚应用尽举例血气骗分析佛（吸爬氧2L/华mi奋n）日期PHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)BEmmol/LSaO25月28日1AM7.47237.960.93.592.9%

6AM7.41638.956.70.390.0%

5PM7.43735.757.9-0.191.2%rh志BN聚P临床拴应用独举例针对蔽急性离肺水易肿的菠具体参治疗半卧兴位、僻限制涉入液屋量吸氧匆：鼻肤导管章、Bi切PA丸P减轻贸心脏劣负荷绍：异识舒吉稳定叫血流舒动力膝学：碑多巴迅胺病因溜治疗周：阿戒司匹准林、愤低分脊子肝晴素、饲硝酸帖酯关键泉：利加尿利尿刻剂的元应用纵和rh锈BN相P的效事果日期利尿剂入量尿量SpO2呼吸28日3PM—29日5AM速尿100mg特苏尼120mg利了3mg700ml940ml-240ml89%32次/分29日5AM—30日5AM29日6:40PMrhBNP180μg

iv速尿200mg特苏尼260mgrhBNP1μg/min1630ml1590ml+40ml93%30次/分30日5AM—31日5AM特苏尼120mg利了3mgrhBNP0.5μg/min1740ml1940ml-200ml100%25次/分31日5AM—6月1日5AM特苏尼120mg速尿200mgrhBNP0.5μg/min1590ml2300ml-710ml100%22次/分6月1日5AM—2日5AM特苏尼120mgrhBNP0.5μg/min1480ml2550ml-1070ml100%20次/分6月2日5AM—3日5AM特苏尼120mgrhBNP0.5μg/min2170ml4250ml-2080ml100%20次/分胸片筒：肺绢淤血邀水肿遭的消晨退2010-5-282010-5-292010-6-42010-6-13rh皂BN鞭P临床脖应用婶举例血气贝分析岭和血万压、睡心率更、肾谁功能樱的变逢化日期PHPaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）BESaO2BP（mmHg）DA剂量(ug/min)HRCr(umol/L)5月28日7.43735.757.9-0.191.2%108/86100127131.95月29日7.52038.277.97.396.6%110/74200112122.55月30日7.45731.8115.9-0.998.5%98/70300110146.55月31日7.41239.2100.70.097.7%90/60300100188.36月2日96/7130089135.4rh林BN坚P临床影应用法举例患者丽的病泡情转悄归10天后社病情产基本凉稳定40天后钓行CA羞BG手术UC长G：心桨功能评恢复倒正常日期LA（mm）LV（mm）LVEF（%）8月28日3965256月10日4161377月8日4152527月16日术后4天444856急性栏左心每衰竭武的药田物治撞疗4.乌拉危地尔愿（亚砖宁定作）：α受体奏阻滞经剂，具有无外周踪蝶和中位枢双反重扩欺血管悟作用珠。（静推荐犬强度Ⅱa类，咳证据辉强度C级）5.AC棋EI：急更性心辉衰病乱情尚勇未稳讨定者栋不宜碰应用蚕。（推因荐强积度Ⅱb类，胶证据湾强度C级）急性柜心肌福梗死怠后的菊急性功心衰市可以旦试用恢，但按须避皂免静鲜脉应挥用，袋口服甩起始掘剂量号宜小贤。（推塌荐强双度Ⅱa类，上证据乞强度C级）在急匀性期陶病情势稳定48挂h后逐烦渐加散量，纯疗程询至少6周，善不能情耐受AC羽EI者可去以应铜用AR虾B。（推雾荐强漂度Ⅰ类，博证据仿强度A级）急性忠左心确衰竭恳的药给物治薄疗（五凡）正性公肌力裙药物1.洋地镇黄类：地散高辛害、西团地兰仗，不度影响族血压能轻抛度增绢加心小输出挽量、匠降低讽左心辞室充监盈压悠；在EF﹤40疑%或合台并快火速房犬颤者棕有应孝用指德征。（推屡荐强漆度Ⅱa类，药证据翅强度C级）2.多巴沫胺：具趣有升血压作珠用的鱼正性得肌力涉药此药冬应用补个体距差异炊较大护，一若般从海小剂耍量起检始，翠逐渐乱增加嗓剂量都，短指期应督用。匙（推鸽荐强殖度Ⅱa类，滴证据终强度C级）3.多巴球酚丁亡胺：短期烦应用把可以板缓解跪症状锁，但位并无假临床侦证据挣表明纺对降阻低病湾死率咬有益吸。（跨推荐嚷强度Ⅱa类，更证据辅强度C级）急性念左心愚衰竭森的药聪物治帖疗4.磷酸仅二酯般酶抑弃制剂米力车农，愤主要脾用于EF显著拆减低往的心卫衰，闻常见款不良徐反应泛有低参血压颗和心锋律失座常。（推新荐强过度Ⅱb类，成证据必强度C级）5.左西的孟旦其正柴性肌杂力作背用独芳立于β肾上蜘腺素利能刺后激，婶可用破于正肺接受β受体店阻滞纸剂治犯疗的南患者亲。（推宽荐强齿度Ⅱa类，芦证据蓬强度B级）急性伤左心仆衰竭刊的非保药物疑治疗（一焰）主动你脉内呜球囊刷反搏残（IA胜BP）适应屑证：捧（1）急沟性心伏肌梗为死或决严重私心肌屡缺血眯并发后心原净性休鹿克，轻且不能由琴药物膛治疗埋纠正母；(2）伴纳血流状动力翻学障巧碍(如机欺械并估发症宁）的严聋重冠彻心病轧；(3）心业肌缺穿血伴桐顽固太性肺激水肿医。（推汇荐强承度Ⅰ类，砍证据垂强度B级）（二铺）机械栏通气1．无责创呼浙吸机盯辅助渠通气适用血对象思：Ⅰ型或Ⅱ型呼秤吸衰暗竭患险者经擦常规宰吸氧求和药告物治护疗仍荣不能右纠正则时应负及早右应用偿。主险要用隶于呼榆吸频撤率≤25次/m课in、能葬配合笑呼吸汇机通腔气的链早期议呼吸涉衰竭侧患者棵。2．气管插管乳和人抖工机钻械通邮气应用窃指征计：心剂肺复末苏时千、严弓重呼烟吸衰劝竭经磨常规帐治疗届不能亩改善布者，等尤其恭是出贯现明蝴显的愧呼吸顾性和寺代谢宏性酸鸭中毒批并影姓响到风意识象状态台的患还者。急性标左心摆衰竭惕的非餐药物性治疗（三版）血液助净化众治疗（推趋荐强扛度Ⅱa类，建证据柔强度B级）出现屿下列阿情况亲之一碗时可谅以考关虑采获用：（1）高谨容量养负荷击如肺流水肿违或严建重的晶外周不组织店水肿筋，且灰对襻气利尿走剂和比噻嗪柄类利私尿剂晶抵抗（2）严管重低浅钠血轰症（钱血钠乔＜11批0逗mm遭ol狭/L）且誉有相坝应的器临床蛾症状佳如神特志障仔碍、驰肌张哄力减佣退、闯腱反匠射减心弱或盈消失丈、呕迈吐以抓及肺爷水肿在上货述两旷种情乞况应抓用单不纯血液水滤过即可（3）肾彩功能丙进行旧性减秋退，素血肌并酐＞50禽0μ忧mo牙l/什L或符腿合急惨性血液姨透析指征谅的其嘱他情共况。急性康左心答衰竭肉的非苗药物仁治疗（四仰）心室厦机械践辅助辞装置（EC粘MO等)急性架心衰疲经常闷规药旧物治收疗无肺明显烦改善苗时，剖有条粪件的发可应陵用此嫁种技波术。腐根据合急性谜心衰递的不而同类签型，朝可选迈择应五用心瞒室辅彩助装厚置，张在积廉极纠附治基负础心叔脏病容的前世提下载，短雹期辅坝助心软脏，勾可作寸为心全脏移睛植或贪心肺傻移植茄的过芦渡。（推盘荐强觉度Ⅱa类，号证据农强度B级）(五)外科绳手术急性易瓣膜缎病变临、急龟性心景肌梗挡死合所并室写间隔得穿孔质等所叶导致琴的急啊性心想衰常叛规治钳疗急性叮左心鞭衰处析理要堆点确诊林后即谦采用裙规范租的处升理流绘程。污先进愉行初行始治骂疗，助继以蕉进一唱步治栽疗。初始情治疗仍包括细经鼻回导管裤或面药罩吸吧氧，器静脉庄给予饶吗啡扮、襻促利尿怎剂（崇如呋贫塞米淘）、峰毛花如甙C、氨词茶碱鄙（或洽二羟拐丙茶静碱）麦等。初始谦治疗任之后钱，根物据病尾情做惭进一迁步治涉疗，巴可根胜据收献缩压木和肺情淤血谎状况野选择犬应用摊血管叛活性冬药物薪包括鸡正性雅肌力握药、魄血管在扩张侧药和涌缩血螺管药间。病情损严重阻或有蹦血压包持续福降低聚（＜90袖m盆mH亡g）甚点至心暗原性奇休克骨者，男应在滔血流铃动力凑学监冰测下绝进行贝治疗张，并点酌情吸采用蜘各种引非药嗓物治痒疗方招法包痕括IA巡寿BP、机兔械通聪气支触持、考血液芝净化结、心违室机姿械辅蛛助装把置以猴及外急科手铲术。BN冶P/贫NT淡-p办ro丛BN鹅P的动辣态测栗定有虽助于右指导景急性驴心衰房诚的治毒疗，沾其水死平在述治疗援后仍宁高居佣不下尿者，命提示从预后确差，销需进测一步继加强纺治疗丹；治幕疗后辽其水雅平降疮低且都降幅态＞30片%，提炼示治拣疗有努效，痕预后欢较好认。要及杨时矫搭正基胃础心应血管钩疾病洪，控料制和映消除苹各种煎诱因淋。急性斑左心息衰的栗基础社疾病费处理一、尝缺血遭性心霉脏病乞所致蜻的急浆性心咬衰1.抗血攻小板丑治疗2.抗凝雨治疗3.改善铺心肌肺供血汁和减子少心绕肌耗岛氧的却治疗4.他汀动类药拉物治亲疗5.对于鼠因心庭肌缺素血发群作而突诱发壤和加叼重的责急性均心衰哑，如侧果患病者血乖压偏婚高、脂心率很增快翻，可聚在积珠极控炼制心名衰的日基础荒治疗扑上慎耕重应啊用口死服甚烂至静幼脉注鸭射β受体狭阻滞喜剂。急性翼心衰垦的基侍础疾筹病处隐理一、唐缺血嫩性心债脏病冶所致羞的急坛性心鹅衰6.对于ST段抬帆高急先性心丹肌梗烘死，迈在评首价病容情和防治疗怠风险恩后，栗可予牲急诊腾介入伪治疗两或静蚊脉溶狐栓治匠疗。谁对于季已经喘出现粱急性驾肺水足肿和崇明确指的Ⅰ或Ⅱ型呼续吸衰海竭者础则首港先纠即正肺汗水肿准和呼堆吸衰接竭。7.合并列低血脱压和善休克具者，蹈如有浴条件趣可积恨极给合予IA叫BP或EC奸MO等机翻械辅为助支冤持治皱疗，遵有助评于提专高抢识救成妇功率舞。8.除急咳诊介厦入治宗疗外站，冠墙状动精脉造孤影和逢血运脾重建扒治疗怀应在纱急性辫心衰伴得到驴有效荐缓解网后进蚂行。急性拔心衰屯的基副础疾仆病处赞理二、叨高血走压所扛致的犁急性间心衰临床胀特点泪：血助压高柏（＞18防0/抹12定0田mm怖Hg），希心衰低发展排迅速俭，CI通常融正常之，PC寸WP＞18攀m残mH乞g，X线胸育片肺猜淤血/水肿退。降压圈原则议：急司性心浓衰病雕情较今轻者财，可转在24～48买h内逐死渐降鸦压；榜病情烘重、塌伴肺念水肿稀的患培者，匙应在1h内将董平均涉动脉铲压较达治疗厦前降蝴低≤25欧%，2～6h降至16六0/稍10卷0～11迅0m尝mH医g，24～48猎h内使闯血压鉴逐渐卫降至屯正常垄。优幸先考浅虑静凶脉给差予硝太酸甘绝油，表亦可粒应用籍硝普退钠。江呋塞伙米等晚襻利局尿剂陶静脉英给予伶能起胖辅助据降压嫂之效贞。乌榜拉地榴尔适隆用于针基础为心率臭很快捆、应朴用硝名酸甘庆油或梨硝普烘钠后延心率伴迅速燃增加垒而不篮能耐悦受的坊患者厉。急性撞心衰充的基富础疾疾病处交理三、绒心瓣叨膜病公所致殊的急关性心防衰对于扇此类兽患者需早期苍采用升介入只或外就科手箭术矫忌治是吼预防近心衰滥的惟根一途涌径，政部分能无症幻玉状的贤心瓣陪膜病瞒患者果亦应属积极腔考虑绪采用脊，以盾从根诉本上数改善赴其预靠后。伴发鞠急性句心衰铲的患劳者，起原则杯上应原积极赌采取回本指封南所检列的缩慧各种六治疗麻举措吉，力泥求稳表定病崖情，暗缓解防症状副，以恒便尽肃快进隐行心逗瓣膜拔的矫职治术盯。风湿展性二秀尖瓣撤狭窄架所致痰的急捆性肺党水肿驶有效半地控肝制房掉颤的堤心室副率对酬成功魔治疗框急性牲心衰慌极其趁重要及。可脆应用壁毛花王甙。宾效果猫不理费想者键，可旧加用太静脉β受体旅阻滞诸剂，喷宜从絮小剂范量开泻始（腐普通甘剂量介之半候），滨酌情火增加都剂量最，直珍至心畅室率融得到巧有效都控制缘瑞。此第外，洗还可鸟静脉俭使用傲胺碘伪酮。谈药物娇无效乒者可僻考虑跃电复霞律。批一旦灯急性指心衰赞得到暖控制忍，病妄情缓箩解，庭应尽扣早考畜虑作笔介入贪术或揪外科博手术触，以叹解除勿瓣膜工狭窄拿。急性霞心衰握的基箭础疾墙病处帽理四、葡急性烦重症圣心肌亡炎所豆致的窜急性宣心衰1.严重仙肺水数肿和阿心原洗性休龄克者骑应在脸血流节动力身学监牲测下牲应用腾血管蜡活性烛药物福。2.特殊倚药物鹊应用朱：糖皮肤质激锄素适专用于渗有严萌重心讯律失萌常(主要判为高矛度或珍三度AV屿B)、心须原性网休克甲、心场脏扩鸡大伴佛心衰册的患暗者，典可短棋期应肢用。α干扰会素和步黄芪护注射菊液用岂作抗伐病毒锋治疗危。维生垦素C静脉龟滴注旁以保劲护心堪肌免皇受自店由基表和脂脚质过总氧化宏损伤梯。由于蜓细菌棚感染宴是病聚毒性蜡心肌蝇炎的馆条件企因子毛，治葵疗初超期可殿使用体青霉各素静事脉滴访注。减但药扣物治财疗的汇疗效稍因缺天少临夫床证崭据而广难以币评估刃。3.非药巷物治旱疗：淹心脏逆起搏幸器；宴心室谋辅助宵装置副；血滚液净宇化疗距法。急性霜心衰背合并眠症的因处理一、最肾功仿能衰悔竭1.早期竿识别狮急性宾心衰鼓患者产合并剃的肾圆衰可汇检测梳肾功恳能损妹伤标银志物2.及时玩处理敢相关计的代屯谢紊秘乱，极如低徒钾或仔高钾挣血症型、低械镁或狐高镁裕血症枪、低简钠血失症以猫及代悄谢性斯酸中何毒，盈均可暮能诱薄发心偷律失后常，团应尽竿快纠自正。3.中至松重度诉肾衰型对利卵尿剂蚁反应叔降低外，可编出现炮难治值性水封肿，浮在应惑用多陈种及竭大剂驼量利锅尿剂馒并加牢多巴够胺以伍增加定肾血振流仍寇无效琴时，拐宜作晋血液悠滤过梦。4.严重企的肾饲衰应艰作血声液透氧析，顶尤其偏对伴捷低钠拳血症何、酸娇中毒雪和难男治性仓水肿昏者。5.注意番药物标的不战良反来应：拳常用跪的抗崭心衰捉药物帮此时温易出裕现副统作用皂。急性抱心衰息合并盘症的齿处理二、戏肺部灯疾病合并赛存在是的各畜种肺泡部疾执病均痰可加衰重急货性心挖衰或得使之贞难治努，可存根据犯临床所经验泼选择眉有效黎抗生喘素。膏如为CO附PD伴呼壮吸功音能不号全，呈在急耕性加执重期酷首选告无创卸机械均通气溪，安氏全有梁效；属用于摸急性贿心原愁性肺即水肿副也很宝有效躺。急性肠心衰霸合并堆症的初处理三、俩心律择失常1.心衰轻中新击发房鲁颤，岔心室贫率多炮加快怒，加拖重血疏流动家力学倚障碍骨，出搁现低展血压呀、肺订水肿肤、心兰肌缺亏血，遣应立年即电赖复律流；(推荐逗强度Ⅰ类、骗证据业强度C级)2.病情留尚可惜或无直电复盾律条控件或悬电复剩律后条房颤厘复发兰，选革用胺祥碘酮条静脉吵复律屋或维福持窦养性心蛾律;(推荐禁强度Ⅱa类、喇证据畜强度C级)3.此时公应用盖依布袭利特禁复律鸦不可神取，菌普罗御帕酮冻也不妹能用序于心逗衰伴辅房颤渠的复的律