课件预防队列研究

队列研究

cohortstudy

河北北方学院预防医学教研室王剑第一节概述

基本原理队列cohort：流行病学中队列一词常常用于表述在一定时期有共同经历或者具有共同状态的人群组

队列分为两种：一种叫做固定队列fixedcohort、动态人群dynamicpopulation

基本原理概念是将研究对象按照是否暴露于某种因素分成暴露组与非暴露组（对照），随防适当长的时间，比较两组之间的事件发生率差异，以验证暴露因素与这个（这些）疾病之间联系的假设联系的程度。

队列研究的基本思路：如果某因素的确是某疾病的危险因素，则观察一段时间后，暴露人群的发病率或死亡率一定要高于非暴露人群，而且暴露的机会越多，发病的风险越大。否侧原先的假设不成立。暴露特指具备了某种因素或特征。基本原理-队列研究的特点①研究分组依据是暴露情况；②研究开始的时候疾病尚未发生

③人群的暴露及其变化由研究者调查并记录

④从因果关系角度来看，病因已经存在，疾病随后发生，由因及果的研究；⑤属于观察性研究

队列研究是基于观察人群自然暴露于可疑病因因素之后，机体和疾病变化规律的研究，有的时候称之为自然实验naturalexperiment，但是其本质是观察性研究，而不是实验研究

⑥能够证明（确认=确证）暴露与疾病的因果关系

⑦能够观察一种暴露与多种疾病的关系

基本原理-队列研究的目的①检验病因假设这是主要目的；②探索一种暴露与多种疾病的关系；③描述疾病的自然史

人群疾病的自然史必须从暴露开始观察才能描述从健康到疾病的全部过程。

队列研究分类（前瞻、回顾、双向）前瞻性队列研究prospectivecohortstudy,这是狭义的队列研究（最原始的，是队列研究的基本形式），通常提到对列研究指的就是这种研究。也称作即时性队列研究concurrentcohortstudy。他是从现在开始的前瞻性研究。优点：研究者可以直接获取第一手资料，可信度较高。

回顾性队列研究retrospectivecohortstudy，又称为历史前瞻性队列研究historicalprospectivesudy或者非即时性队列研究nonconcurrentcohortstudy。是追溯过去某个事件开始的暴露情况，调查那个时期以来的发病情况，对暴露人群与非暴露人群进行比较，以研究暴露与疾病的关系

双向队列研究ambispectivecohortstudy，回顾队列研究观察到“现在”后再继续前瞻性随防。这种方法既发扬了回顾性队列研究的优点(省时省力省资金)，又弥补了不足。基本原理-示意图基本原理-选择队列研究方法的指征(1)有较明确的假设供检验，最好已有大量有关因素的病例对照研究资料的支持。(2)所研究疾病的死亡率和发病率应不低于5‰。(3)对暴露因素能作出明确的规定，并有把握获得观察人群的暴露资料。(4)能明确规定结局变量，并有简便可靠的确定结局的手段。(5)能够获得足够的观察人群，并将其清楚地分为暴露组和非暴露组。(6）如果是历史性研究，需要完整可靠的记录或档案资料。

第二节队列研究的实施确定基线信息确定研究目的确定研究因素并准确定义确定研究结局和观察终止时间研究对象的选择（暴露组和非暴露组）样本含量大小的确定随防followup资料整理与结果分析结论队列研究的步骤队列研究的暴露因素通常是在病例对照研究或者描述性研究的基础之上，将与疾病发生有因果联系可能性较大的因素作为暴露因素，以便进一步证实其因果关系或者提供进一步研究的可靠依据。队列研究的分组依据是暴露，所以整个研究所涉及的暴露因素单一，因而慎重选择。暴露因素一旦确定，要根据研究的性质，对暴露因素不仅仅要定性，而且最好定量（分级），还应该考虑暴露时间的长短，以及暴露是否连续。这样有利于了解暴露因素的致病机制，判断暴露与疾病之间有无剂量反应关系，增加对疾病因果关系的判断能力（DollandHill的吸烟量分级）。除了确定主要的暴露因素之外，也应同时收集其他次要的暴露因素资料，以便更好地说明研究结果。对照组的选择设置对照组是为了与暴露组比较以便获得明确的研究结论，有时较暴露组的选择还困难，所以对照组的重要意义不亚于暴露组，正确选择对照人群直接影响着队列研究的真实性（信度）。选择对照组的核心问题是它与暴露组的可比性，即对照组除暴露因素的影响外，其它各种因素或人群的人口学特征（年龄、性别、民族、职业、文化水平等）都应尽可能地与暴露组一致，即保持均衡。

对照组的选择内对照

即在选定的研究对象内部（通常为同一地区的人群），有两种情况：①根据是否暴露于某一因素而将对象分为暴露组和非暴露组（对照组）。或②将研究对象中某项暴露和测量指标分成不同水平，以最低水平的人群作为对照组。由于内对照和暴露组处在同一性质的人群范围当中，故可以更好的避免其它因素造成的偏倚。外对照

如果暴露组的选择属1.中的第(2)种情况（特殊暴露人群），对照组只能选择外对照，即尽可能的选择可比性高的另一个地区或人群为对照组。人群对照

确定样本含量N的大小有以下几个因素决定：1、对照人群的估计发病率P0；2、暴露人群的估计发病率P1；3、所谓要求的显著性水平ɑ，通常取0.05或者0.01；4、把握度（power）,及检验效力1-β，通常β取值为0.10；

公式及举例见P65确定结局结局变量是指观察过程中预期要出现的结果事件。结局变量一定要有明确的、统一的、公认的标准，这样便于比较，说明问题。随访随访是队列研究的重要特征，注意：1、随访期长短取决于暴露和疾病的联系强度，以及潜伏期的长短，在研究的设计阶段要明确。2、尽可能保证随访率。3、观察终点和观察终止时间。前者指观察对象出现了预期结果而终止，后者指整个观察队列研究的结束。第三节队列研究的资料分析队列研究结束的时候，资料的整理同病例对照研究相同。一般应该先作描述性分析

在表述性研究的基础上计算各种率的指标

然后比较暴露组与非暴露组的差异。

率的计算

根据研究过程的不同，队列研究可以计算累积发病率或者发病密度。

累积发病率cumulativeincidenceCI）在队列研究中，当研究人群的数量比较多，人口比较稳定，资料比较整齐时，无论其发病强度大小和观察时间长短，均可用固定人数作分母计算该观察期间内总的发病率，即累积发病率（针对固定队列fixedcohort）。CI=n/Nn:观察期内被研究疾病的发病或者死亡人数。N：观察期开始的时候研究对象的人数。

发病密度（incidencedensity）以发病例数为分子，以人时为分母计算出来的发病率即为发病密度。适用于研究对象在进出研究队列不稳定的情况，如对象进入研究的时间先后不一或失访等。人时（persontime，PT）：当观察时间较长，队列内对象被观察的时间可能很不一致，单纯以人为单位计算发病率就不合理。需将各自的观察时间考虑在内，即用人时来计算对象的暴露经历。常用的人时单位是人年（PY）。如一个对象观察5年和5个对象观察1年都是5人年。人年的计算方法主要有：a.以个人为单位计算暴露人年（((退出日期-进入日期)+1)/365），不必统计软件Excel也可以b.

近似估计法。协和P116c.

用寿命表法计算人年（从略）。ID=n/PTn:观察期内所研究疾病的发病数或者死亡数；PT:人数（人月、人年）标化比（standardizedmortalityratio,SMR）研究人群实际死亡人数/该人群理论死亡人数本指标适用于样本量小，发病率低或死亡率低的疾病。联系强度的估计（指标）相对危险度（relativerisk或

riskratio,RR）指某一因素暴露组的发病率（Ie）与非暴露组的发病率（Iu）之比，即RR=Ie/Iu。也就是暴露组的发病率是非暴露组的多少倍。RR是一个非常重要的流行病学概念，他代表了暴露患者容易患病的程度。吸烟者中的发病率=0.57‰，非吸烟者中的发病率=0.07‰，那么RR=8.1,表示吸烟者患病的危险性是非吸烟者的8.1倍

归因危险度（attributablerisk，AR）：也叫特异危险度，或叫率差（ratedifference，RD），是表明暴露组与对照组发病危险相差的绝对值，即危险特异地归因于暴露因素的强度，也可以说暴露者中完全有暴露因素所致的发病率或者死亡率，如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病。AR=Ie-Iu=Iu(RR-1)≈Iu(OR-1)。吸烟者中的发病率=0.57‰，非吸烟者中的发病率=0.07‰，那么AR=0.57-0.07=0.50‰,表示吸烟者中由于吸烟所致的发病率为0.50‰。

联系强度的估计（指标）归因危险度百分比（AR%）：也称暴露组的病因分值（etiologicfraction，EFe），是指暴露人群中单纯由于暴露所引起的发病人数占总发病人数的百分比，主要与RR的高低有关。AR%=(Ie-Iu)/Ie×100%=(RR-1)/RR×100%≈(OR-1)/OR×100%吸烟者中的发病率=0.57‰，非吸烟者中的发病率=0.07‰，那么AR%=0.50/0.57=88%。表明吸烟者中88%的发病是由于吸烟引起的。人群归因危险度（populationattributablerisk，PAR）：是测量具有一定暴露率（k）的实际人群中因暴露于某因素所致的发病率和死亡率，即某实际人群中某病的发病率（It）与非暴露组发病率之差。同AR相比，PAR考虑到人群暴露于危险因素的比例，可反映某暴露因素在特定人群中的危害程度。PAR=It–Iu。联系强度的估计（指标）

人群归因危险度百分比（PAR%）：也叫人群的病因分值（EF）。它反映实际人群中单纯由于暴露因素所致的发病占人群中发病总数的百分比。PAR%=(It–Iu)/It×100%。这个指标可以为领导部门制订预防策略提供依据。如用人群暴露率（k）、RR或OR表示，公式如下：

例如有关吸烟与心血管疾病的一个前瞻性研究结果发现，吸烟者的RR=1.7，而人群吸烟者的比例为55%，那么PAR=27.8%。这表明人群中27.8%的心血管疾病患者是由于吸烟所致，如果完全控制吸烟之后，人群中的心血管疾病发病将下降27.8%。整理表格的种类当表中只有两个定性指标时，称为二维列联表

队列研究设计的2×2表

是否接触例数某因素追踪后:病例对照合计接触abn1非接触cdn0合计m1m0T病例对照研究、队列研究优缺点ItemsCohortstudyCasecontrolstudyNote样本组成未患病的个体患病、未患病的个体分组依据暴露与否患病与否方向（时间顺序）因——〉果果——〉因研究性质前瞻性回顾性历史前瞻有人替做比较内容两组事件发生情况两组暴露情况率时间发生率暴露率（比例）关联指标RR、AR、PAR、…OR、AR%、PAR%样本含量大小研究所需时间长短费用高低偏倚小大论证强度高低因素与疾病一种因素多种结果多种因素一种结果主要作用（目的）因果联系推断筛选危险因素，进一步提供病因假设，适合于复杂因素，发生率<5%,OR=RR,实际亦可推断病例对照研究、队列研究优缺点ItemsCohortstudyCasecontrolstudyNote适用疾病种类发病率较高较低（罕见疾病）适用疾病潜伏期较短较长资料来源可靠偏倚较大获得发生率可以否队列研究的结果解释由于本研究的实际级别较高，因此在判断因果关联强度时，可以参照P70表格，大概估计关联的强度。第四节常见偏倚及控制选择偏倚失访偏倚信息偏倚混杂偏倚控制-----严格试验设计，明确和统一标准，努力提高随访率，采取随机、限制和匹配的办法进行混杂因子的控制，也可以在分析阶段采用分层分析或多因素分析的方法进行控