医院麻醉科医疗质量评价体系与考核标准

年5月29日医院麻醉科医疗质量评价体系与考核标准文档仅供参考麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理(50分)1、科室执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突发事件,应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。无非卫生技术人员从事诊疗活动。所有在科室执业的医师、护士均已注册。执业医师、护士无超范围执业。无虚假、违法医疗广告。卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。7、在一切医疗行为中无收受红包。8、在一切医疗行为中无收受回扣。科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度,内容包括:首诊负责制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,临床用血审核制度,临床药事管理制度,交接班制度等。本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是<中华人民共和国执业医师法>、<中华人民共和国传染病防治法>、<医疗故事处理条例>、<医院工作制度>、<突发公共卫生事件应急条例>、<医疗废物管理条例>、<中华人民共和国护士管理办法>,以及<抗菌药物临床应用指导原则>、<处方管理办法>、<医师外出会诊管理办法>、<麻醉药品和精神药品管理条例>、<医院感染管理办法>。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有相关上级主管部门的联系渠道。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的,当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的,当月质控考评为零。发布虚假、违法医疗广告的,当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况此,当月质控考评为零。凡出现此类情况此,当月质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一条扣1分。每月随机抽查医护人员1～2名,不熟悉相关制度者,酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的,酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。8分4分7分6分4分评价指标评价要点评价方法分值5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。6、学科带头人的专业技术水平领先。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。学科带头人具备承担省级以上(含省级)继续教育项目的能力。学科带头人在本专业省级以上(含省级)学术组织任委员以上职务。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。3分4分4分5分5分二、门诊医疗质量与持续改进(100分)1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确认能力,保证门诊诊疗质量。2、门诊医疗文书书写规范。3、严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制要求。1、科室严格执行<门诊医疗工作管理规定>服从门诊部统一安排。2、门诊医师按时上班,坚持专家门诊,不套排,不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、实习生上门诊。3、严格执行首诊负责制,门诊会诊制。1、门诊病历书写规范,符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。严格遵守麻醉及精神药品处方书写,符合要求。1、执行<中华人民共和国传染病防治法>疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上,根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播算途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未按规定执行者不得分,不服从门诊部安排者视其情节轻重,酌情扣分。发现不按时出诊,套排,顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。未及时上报疫情者不得分。未严格遵照预检、分诊制度,酌情扣分。未执行好消毒隔离措施,酌情扣分。未做好无菌操作,酌情扣分。7分10分5分9分9分10分5分5分5分三、患者服务与持续改进(50分)1、医疗服务的可及性与连贯性。2、维护患者的合法权益。1、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。2、患者对麻醉风险和处理措施应具有知情权。3、应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前、麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。1、患者及其法定代理人对麻醉方法,拟定的麻醉方案,麻醉前用药以及风险与益处、费用等真实情况具有知情的权利,患者在知情的情未垵要求执行不得分。未垵要求执行不得分。服务流程秩序混乱不得分。不尊重患者或法定代理人知情权,违背患者或法定代理人意愿或选择,不得分。3分3分4分5分评价指标评价要点评价方法分值3、患者投诉与纠纷处理。4、患者及其家属教育与沟通。就诊环境管理。患者评估。况下有选择的权利。2、科室应告知患者及其法定代理人麻醉方式,麻醉风险及应对措施,特殊器械或设备和用药,并签署书面”知情同意”3、保护患者的隐私权,尊重民族习惯、宗教信仰。1、科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰,以及维护患者和家属权利。2、科室应向患者及其家属提供相关麻醉及镇痛知识教育和指导,支持其参与诊疗活动。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。2、保护患者的隐私。1、科室负责对患者围麻醉期进行病情评估管理。2、患者病情评估的记录应记入在麻醉记录单。无相应知情同意记录的不得分,无患者或患者法定代理人签字的不得分。泄露患者隐私、视其情节轻重酌情扣分。科室未建立投诉渠道,无相应记录及整改意见不得分,记录或整改意见不完善酌情扣分。不尊重患者价值观或信仰,遭到患者或法定代理人投诉,不得分。未向患者及其家属提供相应教育或指导,不得分。环境脏乱,遭到病人投诉者不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。无患者病情评估不得分。未记录评估结果不得分。7分3分5分3分3分3分3分4分4分四、患者安全目标与持续改进(50分)1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。2、严格防止手术患者、麻醉部位及麻醉方式发生错误。提高用药安全。4、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。1、在司理麻醉中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2、建立使用”腕带”作为识别标示的制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。1、择期手术在手术医嘱下达之时,手术前的各项麻醉准备工作应全部完成。2、建立麻醉部位识别标志制度。3、麻醉前再次对手术患者进行风险评估和安全核查,完成”手术安全核查表”与”手术风险评估”中麻醉相关部分内容。1、病区应建立麻醉及精神药物不良反应的观察制度和程序,并上报。2、在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。2、科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。未执行查对制度不得分,不足3种查对制度酌情扣分。手术患者无腕带识别标示不得分。术前准备工作不充分酌情扣分。无麻醉部位识别标志制度的不得分。无相关手术安全核查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。发生药物不良反应未上报不得分。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。未主动上报视其情节轻重酌情扣分。未建立严重不良事件报告事件不得分。4分4分4分5分10分5分4分4分5分评价指标评价要点评价方法分值3、建立差错事故登记及分析制度,有登记分析簿;重视临界事故。做好术后随访记录的登记。未建立差错事故登记及分析制度不得分,记录不完善酌情扣分。5分五、麻醉质量与持续改进(300分)1、由具备执业资质的医师、护士,按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。2、实行围麻醉期质量控制,规避麻醉风险。①麻醉前准备。②麻醉期间管理。1、科室执行三级医师负责制度。2、普通患者确定手术后,司理麻醉医师根据病人病情确定麻醉方式并执行。3、急诊病人入院后由当班医师进行初步评估,确定麻醉方案并执行。1、麻醉前麻醉医师必须访视手术病人,全面了解病情和术式,根据所获资料进行麻醉前评估,包括ASA分级,有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性分析。2、认真填写麻醉前访视记录,选择麻醉方法,拟定麻醉方案,确定手术前用药,做好麻醉前药品、器材的准备。3、对围麻醉期可能发生的问题提出积极的防范措施。遇到疑难问题应向上级医师和科主任汇报。4、麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上。5、病人术前准备不足,应予调整手术时间,以确保病人医疗安全。1、施行麻醉前应再次评估病情,应检查拟施麻醉所需器械、监测仪器、麻醉设备、麻醉药品、麻醉辅助药品、急救药品及急救设备。2、麻醉医师在实施麻醉期间应自始至终对病员进行生命体征变化的监测。必须持续地评估病员呼吸和循环功能,并根据年龄、麻醉方式及手术类别等,监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量等项目。3、麻醉医师应在全麻期间注意麻醉深度调节,保证病员安全,消除病员记忆,并根据手术需要调整麻醉深度,努力为手术创造条件。4、麻醉期间应按时、认真、真实客观地做好麻醉记录。包括生命体征监测、麻醉用药的种类和剂量及给药时间;记录麻醉操作及手术重要操作的实施和结束时间;麻醉期间发生的异常情况及其治疗。未执行三级医师负责制度不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定进行访视不得分。未按规定填写访视记录不得分,记录不完善酌情扣分。无相应的防范措施不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定内容执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定内容执行不得分。未按规定内容执行不得分。20分18分12分8分5分5分6分6分8分8分5分8分评价指标评价要点评价方法分值③麻醉后管理3、麻醉术后回访管理。4、执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则,特别是核心制度的落实。5、麻醉结束后及时完成麻醉小结,完善麻醉记录单。6、对术前病情准备不足的择期手术病人,应予调整手术时间,以确保病人生命安全。1、麻醉结束后,麻醉医师应根据病员恢复情况作出评估。2、麻醉医师根据术毕恢复评估情况,按照相关评定标准决定病员转送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU。3、麻醉病人的转送:①病人转送前,麻醉医师应提前通知接收病人的麻醉后恢复室、普通病房或ICU需要准备的仪器、设备,如氧气、吸引器、血压表和其它监测仪器等;②麻醉后病人应由麻醉医师等医护人员护送,护送中对病人应给予适当的监测或治疗。病人送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU后应做好交接班工作,并由交接双方对病人情况进行再次评估,作出书面记录。如经搬动致病人开情况出现明显波动,需经处理稳定后麻醉医师才能离开。建立完善的麻醉术后回访制度。2、普通病人应在术后1～3天进行回访,并作好回访记录。3、危重病人已发生或可疑有麻醉相关并发症应根据病情增加随访次数,并与术者或病室医师保持联系和沟通。4、对发生明显麻醉并发症的患者应及时向麻醉科主任汇报,并及时实施干预措施。1、交接班制度:坚持岗位交接,交班内容包括病人情况,麻醉经过,特殊用药,输血输液等。2、疑难病例讨论制度:对危重、疑难病例,必须实施上级医师咨询制度,必要时应在麻醉前实施疑难病例讨论。3、会诊制度:急诊会诊随请随到,应在10分钟内到达现场,平诊会诊应在48小时内完成;会诊医师应安排本科室住院及以上职称医师会诊。4、临床用血制度:严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部要求;输血前患者应签用血知情同意书,并进行输血全套检查;血袋必须及时回收;输血应有记录。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未进行评估不得分。未按规定内容执行不得分。未按规定执行不得分。无术后访视制度不得分。无访视记录不得分,记录不完善酌情扣分。未垵规定内容执行不得分。未及时汇报不得分,未采取相应措施不得分。未垵规定执行不得分。未垵规定执行不得分。未垵规定执行不得分。未垵规定执行不得分。6分5分10分8分12分5分15分18分12分10分10分10分10分评价指标评价要点评价方法分值5、严格执行<病历书写基本规范>。6、加强医患沟通,维护患者权益。5、死亡病例讨论制度:对死亡病例,应进行死亡病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。1、麻醉记录必须全面、准确、客观真实、清晰地反映麻醉过程。2、注意麻醉记录书写的及时性。3、对有上级医师指导的麻醉,上级医师应在审阅/修改记录单后在麻醉记录单上签名。1、司理麻醉医师应在麻醉前访视病人,详细交代麻醉风险和处理对策,并按规定作签署麻醉同意书。2、特殊器械及用药患者及家属应有知情权,并签署知情同情书。未垵规定执行不得分。麻醉记录不完善视其情况酌情扣分。未在规定时间内完成麻醉记录的,视其情节轻重酌情扣分。无相应签名不得分。无相应知情同意记录的不得分,无患者或患者法定代理人签字的不得分。无相应知情同意记录的不得分,无患者或患者法定代理人签字的不得分。10分10分10分10分10分10分六、麻醉药品的管理与持续改进(200分)1、加强麻醉药品管理,确保麻醉及镇痛用药安全。1、严格按照<药品管理法>、<麻醉药品和精神药品管理条例>、<麻醉药品临床应用指导原则>和医院有关麻醉药品管理规定,完善麻醉科麻醉药品管理制度。2、麻醉药品由麻醉医师处方,凭处方专人统一领取。3、科室使用麻醉药品应设立基数,实行”专人负责、专柜专锁、专用处方、专册登记”的管理办法,定期清点,保证供应。4、麻醉药品交接,每班清点,每班有专人签名负责。5、麻醉医师必须坚持医疗原则,正确合理使用麻醉药品,严禁利用工作之便为她人或自己骗取、滥用麻醉药品。6、使用麻醉药品时应注意检查,做到过期药品不用、标签丢失不用,瓶盖松动不用,说明不祥不用,变质混浊不用,安瓿破损不用,名称模糊不用,确保用药安全。未按相关规定执行不得分。处方管理不符合要求不得分。未按相关规定执行不得分。未按规定执行不得分。违反相关规定不得分。未按规定执行不得分。24分24分60分40分26分26分评价指标评价要点评价方法分值七、医院感染防控与持续改进。(100分)1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。2、麻醉医院感染防控。3、教育与培训。1、按照<医院感染管理办法>要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。1、常规设备用具按手术室要求进行消毒,每次麻醉操作前必须严格执行手卫生规范。2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。3、麻醉机、呼吸机内部回路按专用设备要求,使用后内部回路必须用消毒机进行有效消毒。4、每月对麻醉准备室、复苏室空气、麻醉工作人员手卫生以及麻醉用物品器具和设备采样检测,其结果应符合<医院消毒卫生标准>要求。5、严格执行医疗废物及污水分类管理,标识清楚。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按要求进行消毒不得分。未按要求进行采样不得分。未按规定进行分类管理不得分。15分12分12分13分20分13分八、继续教育与培训(50分)1、建立完善的继续教育与培训制度,不断提高麻醉医师的诊疗技术水平。1、麻醉医师每年至少参加1次麻醉医学相关继续医学教育培训项目的学习,不断加强知识更新。2、麻醉医师每年对麻醉操作技能进行定期培训,促进知识不断更新。3、麻醉医师每年至少参加1次以上麻醉意外事件的相关技能演练,并有记录。4、麻醉医师应经过规范化的相关学科轮转培训。抽查医护人员相关理论掌握情况视其情况酌情扣分。抽查医护人员相关操作掌握情况视其情况酌情扣分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。12分12分13分13分九、专科医疗质量与持续改进。(100分)1、麻醉技术规范。2、三级医院评审指标。3、”医疗技术综合指数”。1、能24小时满足临床需要。2、严格掌握麻醉及镇痛适应证及禁忌证。3、积极开展麻醉新技术及监测技术。1、科室必须完成三级医院评审技术指标。1、完成医院”医疗技术综合指数”要求。不能满足临床需要视其情况酌情扣分。不能严格掌握指征不得分。未按要求积极开展项目的不得分。未完成规定项目的酌情扣分、未达要求酌情扣分。15分15分10分30分30分手术室医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突发事件,应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、无非卫生技术人员人事诊疗活动。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。3、执业医师、护士无超范围执业。4、无虚假、违法医疗广告。5、根据手术间配备足够数量的手术室护士。6、在一切医疗行为中无收受红包。7、在一切医疗行为中无收受回扣。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责,手术室核心制度重点是:人员进出管理制度(参观制度等);消毒隔离制度;查对制度;病人安全管理制度;(包括接着转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等);标本处理制度;手术器械管理制度;交接班制度;感染手术管理制度、接台手术管理制度;手术登记记录制度。其它还包括手术分级制度;分级护理制度;病历书写基本规范与管理制度;临床用血审核制度;交接班制度;差错事故登记报告制度;手术器械及物品借用制度;职业安全防护制度;物品进出和管理制度;仪器管理制度等。本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是<中华人民共和国执业医师法>、<中华人民共和国传染病防治法>、<医疗故事处理条例>、<医院工作制度>、<突发公共卫生事件应急条例>、<医疗废物管理条例>、<中华人民共和国护士管理办法>,以及<麻醉药品和精神药品管理条例>、<医院感染管理办法>。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有停水停电、紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处理预案,并定期进行模拟演练。2、有相关上级主管部门的联系渠道。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的,当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的,当月质控考评为零。发布虚假、违法医疗广告的,当月质控考评为零。不符合人事处、护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况此,当月质控考评为零。凡出现此类情况此,当月质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一条扣1分。每月随机抽查医护人员1～2名,不熟悉相关制度者,酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的,酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。10分6分8分7分5分评价指标评价要点评价方法分值5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。4分5分5分二、患者服务与持续改进(50分)1、医疗服务的可及性与连贯性。2、维护患者的合法权益,加强患者家属或代理人沟通,创造和谐医疗环境。3、患者投诉与纠纷处理。4、患者评估。1、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。2、应尽力使患者从术前、术中和术后保持连贯性。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。2、保护患者的隐私、尊重民族习惯、宗教信仰。3、医务人员应尊重患者的价值观和信仰,以及维护患者和家属的权利。1、科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。1、手术室配合临床科室做好患者围手术期病情评估。2、患者评估的结果应记录在相应病历记录中。未垵要求执行不得分。服务流程秩序混乱不得分。环境脏乱,遭到病人投诉者不得分。泄露患者隐私、视其情节轻重酌情扣分。不尊重患者价值观或信仰,遭到患者或法定代理人投诉,不得分。科室未建立投诉渠道,无相应记录及整改意见不得分,记录或整改意见不完善酌情扣分。无患者病情评估不得分。未记录评估结果不得分5分6分6分6分6分8分5分8分四、患者安全目标与持续改进(100分)1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。2、严格防止手术患者、麻醉部位及术式发生错误。1、在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2、建立使用”腕带”作为识别标示的制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。3、手术室重点做好手术病人相关信息查对,手术用药用血查对,手术标本查对,手术过程中器械查对等,维护患者利益,防范医疗风险。1、择期手术在手术医嘱下达之时,表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。2、建立麻醉部位识别标志制度。3、严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。未执行查对制度不得分,不足3种查对制度酌情扣分。手术患者无腕带识别标示不得分。未执行查对制度不得分。术前准备工作不充分酌情扣分。无手术部位识别标志制度的不得分。无相关手术安全核查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。6分6分10分6分7分10分评价指标评价要点评价方法分值提高用药安全。4、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生,防范与减少患者压疮发生。5、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。1、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序,并上报。1、建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理流程或预案。2、建立手术患者压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。3、认真实施有效的预防压疮护理。1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。2、科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。3、建立差错事故登记及分析制度,有登记分析簿;重视临界事故。做好术后随访记录的登记。发生药物不良反应未上报不得分。未建立相应报告制度与措施不得分。无相应评估与报告制度不得分。出现不良后果视其情况酌情扣分。未主动上报安全(不良)事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。未建立严重不良事件报告制度不得分。未建立差错事故登记及分析制度不得分,记录不完善酌情扣分。8分8分7分7分7分8分10分四、急诊手术质量管理与持续改进(50分)1、加强急诊手术室质量管理,保障急诊手术安全。1、设立独立的急诊手术室,急诊手术人员相对固定,独立排班。2、急诊手术室能24小时满足临床需要。3、急诊手术室应有具体的负责人,负责急诊手术室的质量控制。4、急诊手术室质量控制符合手术室质量控制要求。5、急诊手术室医院感染防控符合手术室医院感染防控要求。未垵规定执行不得分,抽查排班表,不符合规定的酌情扣分。未垵规定执行不得分。未垵规定执行不得分。未垵规定执行不得分。未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。8分8分10分12分12分五、手术室质量管理与持续改进(250分)1、做好手术病人术前准备,严格执行患者术前评估和查对工作,规避手术风险。1、手术室负责手术病人、手术间、手术人员的工作安排。择期手术按照手术类别、手术间洁净度分级等要求分配和安排。2、择期手术应在术前一天送手术通知单,并做好手术器械及物品的准备。3、做好手术前病人的查对,包括病人各种信息、诊断、手术名称、手术部位、侧向、手术方式、输血全套的结果、药物过敏试验结果、术中使用药物、病房带入的药物、X线片及术中标本的检验单等。4、根据病情种类和手术方式及麻醉方式,认真评估患者病情、手术受压部位皮肤情况以及手术中可能采取的治疗措施和准备器械物品。必要时运用压疮量表进行评估,采取针对性的保护措施。未做好术前工作安排不得分。未垵相关规定执行不得分。未做好术前查对不作不得分。未做好相应评估不得分,评估内容不完善视其情况酌情扣分。8分5分10分10分评价指标评价要点评价方法分值2、无菌手术器械质量确认与数量的清点。3、手术中用药和用血的查对。4、手术病人术中安全管理。1、手术全过程严格遵守无菌技术操作原则。2、手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后,皮肤完全缝合后,对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物进行器械数量、化学指示卡与移植标识的核对。3、由手术护士、手术医师和麻醉医师三方共同核对,按照手术护理单的器械栏目逐一进行核对记录并分别签名。对容易脱落的螺钉、螺帽分别登记。4、器械台上器械摆放安全,使用方便,便于清点及确保不易污染。5、手术过程中增减的物品应及时清点并记录,手术台上失落和物品,及时放于固定位置,以便清点。6、进入体腔内的纱布类物品,必须有显影标记。7、关闭体腔前发现点数物品与术前数目不相符时,应及时告知手术医生并不得关闭体腔,认真查找。同时必须记录及分析发生的可能原因及改进措施。1、根据医嘱用药,用药前严格按照”三查七对”原则执行。2、手术过程中执行口头医嘱用药时要当场复述确认药品名称、剂量、用药时间、用药途径并做好记录。术后及时通知医生补开医嘱。3、手术台上有两种以上药物时应使用不同的容器盛放,并做好标记,以免混淆。4、取血者要认真核对取血单上病人的姓名、住院号、血型与病历是否相符和所取血液的种类。5、输血前麻醉医生和巡回护士共同仔细核对输血相关信息。6、输血过程中密切、观察病人反应,发现异常立即停止输血,及时处理。7、血袋在手术间保留到病人离开,注明科室、病人姓名及时间,送血库存放24小时。1、术前病人的体位摆放正确,安全约束病人。2、根据病人手术时间、受压部位、皮肤情况使用抗压软垫和其它防护措施。3、全身麻醉病人术毕复苏期,予以适当约束,护士要在旁边守护,防止病人坠床摔伤。配合麻醉医师送病人到复苏室。未按相关规定执行不得分。未按相关规定进行核对不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定进行显影不得分。未按相关规定执行不得分。无分析记录及改进措施不得分,记录不完善视其情况酌情扣分。未按相关规定执行不得分。未做好记录不得分。未按相关规定进行核对不得分。未按相关规定进行核对不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。8分10分8分8分8分8分10分7分8分6分8分8分10分6分7分8分10分评价指标评价要点评价方法分值5、手术标本管理。6、手术术后管理。4、严格按照操作技术规范使用电外科系统,正确选择负极板的种类和放置的部位。1、严格执行标本留取及送检的交接制度。2、手术中切除切除的任何组织未经手术负责医师许可不得遗弃或私自取走。3、术中切下的组织随时做好标记,防止弄错病人、弄错部位。4、安全存放标本,确保标本不丢失、不变质、不毁损。5、负责送标本的人员再次再次核对留取标本的名称、数量及登记情况,确定无误后送病理科。1、术毕手术间及时进行清理消毒,手术室工作区域内留有患者及其血液、体液的设施、仪器设备、物体表面、台面等进行清洁处理。2、术后手术器械置于密闭箱内送消毒供应室统一管理,若在手术室处理,则应按照相应处理验收标准执行。3、手术后废物、废水严格按照<医疗废物处理条例>分类管理,标识清楚。4、术后标本安全存放,由专人负责送检,并对留取标本进行登记。5、术后应对手术间各种监测及使用器械及设备进行检测,使其处于功能状态。未按相关规定执行不得分。未执行相应交接制度不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按规定执行不得分。10分7分7分7分8分7分8分7分7分7分7分六、护理质量与持续改进(200分)1、加强手术室管理工作,为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。2、护理工作制度、护士的岗位职责,工作标准、流程和技术操作规程。1、手术室环境整洁、安全、保持肃静,无大声喧哗。2、护理人员行为规范,仪表整洁,举止稳重,符合职业要求。3、对待病人热情、礼貌、耐心、细心、协助解决各种身心问题。4、护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记录规范。5、区域布局合理,”三区”划分标识清楚,流程符合要求。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习,科室开展新业务、新技术建立操作规程及时,操作规程有补充、有修改,体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。2、护士知晓相关护理核心制度、岗位职责、操作规程。达不到规定要求的扣1分。不符合要求各扣1分。未达到规定要求的扣1分。无工作计划及总结各扣2分;护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。达不到规定要求的不得分。未按要求组织学习的每项扣0.5分,手术配合流程建立不及时扣0.5分,无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。现场询问3名护士,上述内容掌握不全每人扣1分。2分2分4分8分4分10分6分评价指标评价要点评价方法分值3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规,加强”三基三严”培训及专科技能培训,合格率达100%。4、手术室工作以病人为中心,设置符合效益原则,人力资源配置专业化;主动配合临床,保证临床工作需要;有效落实护理核心制度,确保病员的安全,提高护理工作质量。5、加强对急救药品及器材的管理,抢救设备、设施齐全完好,急救仪器处于备用状态。6、加强护理缺陷管理,制定并实施不良事件报告和3、护士落实护理制度、岗位职责、操作规程。4、护士有效落实查对制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、危重病人抢救制度等核心制度。5、各级护理人员岗位职责明确,按工作质量标准落实到位。1、科室有护理人员”三基三严”培训及考核计划,措施有落实,有记录。2、”基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。1、护理人员经过专业培训,手术业务配合熟练,能满足临床需要。2、临床护理工作体现人性化服务,保护病人的隐私。手术前实行告知义务。3、术前访视率达100%。4、严格执行病人核查制度,手术物品做到清点”五查对”有术中输液、输血、用药及药敏试验严格查对,记录完整。5、库房物品放置规范,标识清楚,账目相符,各种高质物品专人管理,无责任性遗失及损坏。6、仪器、设备做到”四定”,性能良好,无责任性遗失及损坏。7、医疗应急系统转运正常,具有双路供电系统,保证手术需要。8、内用药、外用药分柜放置,标识清楚。9、手术器械准备合格率100%。10科室有质控自查记录,对存在的问题有分析、改进措施和效果反馈,记录完整。1、各病区的抢救药品、器材齐备,抢救车中药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。2、抢救车实行专人管理,物品、药品定位放置,数量固定,补充及时。3、急救药品保存规范,无裸装,无变质及过期,基数固定,有交接、有记录。4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。1、手术室有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序,重点包括输血反应、用药错现场询问3名护士,上述内容掌握不全每人扣1分。现场查看落实各项核心制度的情况,未落实扣1分,落实有缺陷扣0.5分。现场抽查3名护士,执行有缺陷的每人扣1分。科室无相关培训及考核计划的每项扣1分;无培训、考核原始资料扣1分;记录不规范扣0.5分。现场抽考护士”三基三严”情况,1人不合格扣1分。护理人员手术业务配合不熟练扣1分。未实行分床护理的不得分,未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.5～1分。执行有缺陷的每一项扣2分,记录不完整扣1分。物品放置不规范扣1分,高质物品管理不到位,有责任性遗失及损坏不得分。未达到规定要求的扣1～2分。未达到规定要求的扣1～2分。不符合要求的扣1分。未达到规定要求的不得分。无自查原始资料扣1分,对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分,无记录扣1分。未达到规定要求的每一项扣一分。未达到规定要求的每一项扣一分。急救药品过期、变质不得分;未按规定要求管理扣1分;未做到班班交接扣1分。抽查3名护士,未达到要求的扣0.5～1分。无管理制度、应急预案与处理程序的不得分,不符合要求的各扣0.5分。4分4分6分12分8分6分8分4分6分4分4分2分4分4分4分4分6分6分6分评价指标评价要点评价方法分值和管理制度。7、贯彻落实<医院感染管理办法>和相关技术规范,加强重点环节的医院感染控制工作,有效预防和控制医院感染。误、输液反应、药物不良反应。2、制定预防不良事件的防范措施,上报制度及流程,不良事件报告率100%.3、护士认真执行医嘱,手术记录及时、准确,有签名。4、药品分柜放置,标识明确。5、严格执行查对制度。有手术核查制度和手术风险评估制度,并有效落实。6、输血前核查制度,输血操作规范,输血过程实施监测并有记录。7、术前认真评估患者,积极采取措施,预防压疮发生。1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作,并有效实施。2、护士严格遵守无菌技术操作规程,无菌技术操作合格率100%。3、各类手术安排符合要求,无菌区封闭式管理,非工作人员不得进入。4、各种消毒监测达标,资料齐全,记录完整。5、无菌物品及无菌液体包装完整,专柜放置,无过期及破损。6、使用中的消毒液体有监测,有标识,无过期。7、有职业防护制度和措施,并有效落实。8、术后物品处理规范,特殊感染物处理符合国家要求。无不良事件的防范措施,上报制度及流程的不得分;隐瞒不报者不得分。操作中查对制度执行不到位,每人扣1分;医嘱漏执行扣2分。执行有缺陷扣1分。无制度不得分,执行有缺陷的每项扣1分。有一项未达到要求的扣1分。术前未评估患者,未积极采取措施,病人有发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。抽查3名护士不熟悉上述内容或执行有缺陷,每人每项扣1分。执行有缺陷的酌情扣2分。执行有缺陷的酌情扣2分。监测未达标不得分;资料记录不全扣1分。未达到规定要求的不得分。消毒液过期不得分;监测不合格不得分;标识不清扣1分。无制度不得分,执行有缺陷扣1分。特殊感染物处理不符合要求不得分;术后物品处理不规范扣1分。4分2分2分6分4分6分6分4分4分4分2分4分3分3分七、医院感染防控与持续改进(200分)1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。2、手术室环境医院感染防控。1、按照<医院感染管理办法>要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。1、手术室区域划分符合要求,标识清楚,环境卫生学检测合格。2、手术室设立独立的隔离手术间,隔离手术间应靠近手术室入口处,用于感染患者的手术。3、接台手术时应对手术间及手术台面进行清洁、消毒处理。4、术中被手术病人血液或体液污染的地面和台面应根据感染类型进行选择消毒、灭菌,避免污染扩散。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。7分8分7分7分7分评价指标评价要点评价方法分值3、手术室人员与物品进出医院感染防控。4、手术器械及物品的医院感染防控。①手术器械的日常医院感染防控要求。②无菌手术器械及物品医院感染防控。5、手术室空气净化符合<医院消毒卫生标准>执行。6、定期对环境空气质量进行检测,每月对手术间的空气、物体表面进行生物监测一次,工作人员洗手效果每月一次,取样数量和结果符合要求,洁净手术部位综合性指标测定每年抽检一次,结果符合相关规定要求有记录。1、手术人员进入手术室:由专用通道进行手术室。洁净区和清洁区工作的人中不得直接进入污物清洗区。2、严格控制其它人员进入手术室。参观人员必须经主管部门批准,按指定手术间参观手术,不得随意走动和出入,不得距手术台过近,应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离。3、手术患者经平车推入手术室,运送病人的内、外平车必须严格区分使用,平车每天清洁消毒并更换被服。4、手术使用无菌物品经洁净走廊进入手术室。手术后的废物进入污染区。5、手术室门、分区隔断门保持关闭状态,按规定设置相应专用通道。1、手术器械及试剂的采购必须有<无菌检测合格>报告或卫生许可证书,由医院统一验证后手术室方能领取和保管。2、根据不同器械的性能要求,对手术器械进行分类登记管理,并正确放置。3、手术器械包标识清晰、项目齐全,由消毒供应中心负责高压蒸气灭菌的器械包和敷料包还需要有灭菌炉次等标识。4、腔镜类手术器械(硬镜与软镜)的清洗、存放符合相关技术规范的要求。5、精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查及保养。6、外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。用后须清洁。1、无菌手术器械及物品必须一用一灭菌。2、无菌器械存放环境和条件符合卫生部<消毒技术规范>要求。3、术前无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入。未按相关规定执行不得分。未按相关规定进行相应监测不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未进行相应分类登记不得分,放置不合理不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。8分8分7分6分7分7分7分5分8分7分7分7分6分6分7分7分评价指标评价要点评价方法分值③使用后器械清洗消毒管理。④消毒剂及灭菌设备管理。⑤教育与培训。使用后腔镜器械置于密闭箱内送消毒供应室统一管理,若在手术室处理,则应按照相应处理验收标准执行。2、使用后腔镜器械的清洗必须符合<内镜清洗消毒技术规范>的有关要求。3、特殊感染(如破伤风、气性坏疽、朊毒体等)手术必须制定一套严格的环境、物品、使用后器械和病人的消毒隔离措施。手术后按医疗废物处理条例分类处理,一般感染按标准预防措施处理。1、手术室使用的各种灭菌设备应严格按照国家消毒技术规范的要求进行监测,所有灭菌仪每月至少做一次生物监测,并做好登记。2快速灭菌器的使用严格按照仪器使用说明书操作。快速灭菌只用于急需器械时使用,不可作为常规灭菌方法。快速灭菌后器械不能裸露的传送。3、使用的消毒剂、监测用的化学指示物等要在有效期内使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要进行化学监测,浓度达标才可使用,有记录。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。每年抽查医护人员医院感染培训记录未参加培训的不得分,培训次数不足的酌情扣分。7分7分10分8分6分8分8分八、技术要求与教育(100分)1、系统掌握技术要求规范,不断提高护理技能。1、手术室护理人员应熟悉掌握正常心电图,中心静脉压,输液泵的临床应用和护理,外科各类导管的护理,给氧治疗,气管插管的操作流程及护理,气道管理和人工呼吸机监护技术,循环系统血液流动力学监测,心电监护及除颤技术及其它抢救配合技术等。2、手术室护理人员必须规范掌握CPR技术。3、每年必须对上述操作技能进行培训和演练,并进行考试。4、手术室医护人员每年应参加不同层级的手术室专业组针对性培训,不断加强知识更新。5、手术室医护人员每年应参加手术室专业护士核心能力训练,促进知识不断更新。6、医护人员每年至少参加1次以上各种突发事件的相关技能模拟演练,并有记录。7、手术室护理人员应经过规范化的相关学科抽查医护人员相关理论及操作掌握情况视其情况酌情扣分。抽查医护人员操作情况视其情况酌情扣分。未按规定执行不得分。抽查医护人员相关理论掌握情况视其情况酌情扣分。抽查医护人员相关操作情况视其情况酌情扣分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。20分20分12分12分12分12分12分评价指标评价要点评价方法分值轮转培训。放射科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规4、制定本科室突发事件,应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。6、学科带头人的专业技术水平领先。无非卫生技术人员从事诊疗活动。所有在科室执业的医师、护士均已注册。执业医师、护士无超范围执业。无虚假、违法医疗广告。科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度;X线机操作及保养制度;差错事故登记及分析制度;财产保管及经济核算制度;交接班制度;仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,教育培训制度,信息反馈制度,安全防护管理制度,报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度,集体读片制度,会诊制度。本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是<中华人民共和国执业医师法>、<中华人民共和国传染病防治法>、<医疗故事处理条例>、<医院工作制度>、<突发公共卫生事件应急条例>、<医疗废物管理条例>、<中华人民共和国护士管理办法>、<医院感染管理办法>以及<放射诊疗管理规定>。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有相关上级主管部门的联系渠道。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。学科带头人具备承担省级以上(含省级)继续教育项目的能力。学科带头人在本专业省级以上(含省级)使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的,当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的,当月质控考评为零。发布虚假、违法医疗广告的,当月质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一条扣1分。每月随机抽查医护人员1～2名,不熟悉相关制度者,酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的,酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。8分4分7分6分4分3分4分4分5分5分评价指标评价要点评价方法分值学术组织任委员以上职务。二、患者服务与患者安全(50分)1、医疗服务的可及性与连贯性。2、患者投诉与纠纷处理。3、就诊环境管理。4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。5、主动报告医疗安全(不良)事件,重视临界事件,保证医疗质量。1、应尽力使患者从放射前、诊疗过程中和取报告具有连贯性。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。1、科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。2、保护患者的隐私、尊重民族习惯、宗教信仰。1、在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2、建立使用”腕带”作为标示,便于实施操作及其它诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。2、针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患者对各种影像/造影照射前期准备工作作出正确理解与选择。3、主动邀请患者参与医疗安全管理,特别是患者在接受相关检查时。服务流程秩序混乱不得分。未按要求执行不得分。科室未建立投诉渠道,无相应记录及整改意见不得分,记录或整改意见不完善酌情扣分。环境脏乱,遭到病人投诉者不得分。泄露患者隐私、视其情节轻重酌情扣分。未执行查对制度不得分,不足3种查对制度酌情扣分。无识别标示不得分未主动上报视其情节轻重酌情扣分。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。未进行该项目时酌情扣分。4分4分8分3分3分8分6分5分6分3分三、急诊放射质量控制与持续改进。(100分)加强急性放射质量管理,不断提高急诊放射质量。科室应设置相对独立的急诊放射场所,医护人员相对固定,独立排班。2、急诊放射项目能24小时满足临床需要。急诊影像检查结果报告时间≤30分钟。急诊床旁影像30分钟内到达现场,及时完成影像检查。3、不断开展新的急诊放射项目,满足临床急诊需要。4、急诊放射应该具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记。5、急诊放射质量控制符合临床影像质量控制要求。6、急诊放射的安全防护和医院感染防控符合临床影像安全防护和医院感染防控要求。抽查医护人员排班表,视其情况酌情扣分。未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。未按规定执行不得分。未按规定执行,无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。未按规定执行不得分。未执行安全防护和医院感染防控相关要求酌情扣分。12分20分15分20分20分13分评价指标评价要点评价方法分值四、临床影像/造影质量控制与持续改进(250分)1、实行影像/造影全程质量管理,确保影像/造影检查质量。及时发放影像/造影报告,提高影像造影诊断质量。3、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理,1、影像/造影照射前质量控制:①科室应制定各项”影像/造影检查项目患者准备须知”,并在预约时告知患者及相应临床科室;②特殊检查项目预约时间不超过48小时;③科室对临床医师影像/造影检查申请单进行审查;④做好影像/造影的药品、试剂及药物过敏试验准备;⑤做好药物、试剂过敏等突发事件的抢救预案。2、影像/造影照射期间质量控制:①科室制定各专业影像/造影操作流程;②影像技术人员应严格执行影像/造影标准流程;③科室负责对影像/造影程序进行评审和确认。3、影像/造影照射后质量控制:①影像照射结果的审核、发布、评价和解释由专人负责;②影像照射后相关放射药品或其它医疗废弃物按照<医院感染管理办法>和国家生物安全要求进行处理;③影像/造影完毕后设备应回复到起始功能状态。4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析,有登记分析记录。重视临界事故,及时组织讨论,从中吸取教训,提高诊疗质量。1、影像/造影报告发放及时,诊断准确,书写规范。①急诊影像检查结果报告时间≤30分钟;②常规影像检查结果报告时间≤2小时;③大型影像设备(CT、MRI、DSA)、各种造影检查报告时间≤48小时。2、对错误的诊断报告分级审核及签字。3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。4、科室应对影像/造影报告阳性率进行统计,并有阳性率分析报告及改进措施。5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论,必要时邀请临床科室共同参与。6、影像资料的保存、使用与借阅按相关规定执行。7、定期开展临床随访,科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见,提供改进服务,满足临床工作需求。1、建立科室仪器校准、保养操作规程,并未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。未建立相应事故登记不得分,记录不完善视其情况酌情扣分。抽查影像/造影报告单,未在规定时间内发放报告不得分。抽查影像/造影报告单,无分级审核及签字不得分。无更正报告及签字制度不得分。无阳性率统计报告不得分,无相应分析及改进措施不得分。无疑难病例读片及讨论不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。无相应校准、保养记录不得分。50分50分50分30分10分8分8分10分14分3分5分3分评价指标评价要点评价方法分值加强危险品控制。有完整的校准、保养记录。2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。3、要求强检的计量器具应定期强检,及时淘汰验定不合格的设备。4、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。3分3分3分五、放射介入诊疗质量控制与持续改进(200分)1、建立并完善放射介入室各项规章制度。2、放射介入诊疗设备及器材要求。3、放射介入诊疗人员要求。1、执行各种介入手术临床路径时必须遵循相关医疗原则,重点是:介入手术围手术期制度(包括介入手术前访视病人、手术前对病人病情评估,介入手术前与病人、病人家属谈话和签字;对危重疑难病例,有手术前讨论或向上级医师咨询等),诊断结论报告审核制度,介入器材管理和登记制度,介入器材消毒灭菌制度、DSA操作及保养制度,差错事故登记及分析制度,财产保管及经济核算制度,术后随访制度,介入治疗质量控制制度。1、设置独立的介入诊疗室,三区划分明确,标识清楚。2、除配备介入相关设备外,应配置高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常见药品及急救药品箱。3、开展介入所用放射设备均应为检测合格产品,且经过检测达到防护要求方可使用,要有<大型医用设备配置许可证>及<射线装置工作许可证>。4、建立介入诊疗器材登记制度、保证器材来源可追溯、不违规重复使用一次性介入诊疗器材。5、各种导管、导丝等要求一次性使用器材不得重复使用,各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。6、一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码(产品编号)贴在病历里或者介入手术记录里以备查。术前、术中应严格消毒,防止医源性感染。7、介入设备及器材的维护、校准、保养按照放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执行。1、介入诊疗医护人员应相对固定,独立排班。2、能提供临床24小时介入治疗服务。未建立相应规章制度,缺一项扣1分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。不能提供相应服务不得分。15分5分7分6分7分7分10分7分5分5分评价指标评价要点评价方法分值4、放射介入诊疗管理。5、介入诊疗术后随访。3、介入诊疗技术应有具体的技术负责人,负责介入诊疗的质量控制。4、技术人员需接受DSA的专业技术培训,熟悉造影专业知识,熟练掌握X线机、电视录像机的操作,熟练掌握工作站的操作流程、胶片的冲洗技术及高压注射技术,了解机器的维护与保养。5、护理人员应熟悉介入手术操作技术及流程,并为介入手术做好器械,导管、附件、药物及造影剂等准备工作,配合手术医生作好突发意外事件的抢救,做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。1、介入诊疗应严格掌握适应证,禁忌证。2、实行介入围手术期质量控制,规避手术风险。①术前:应进行患者访视,术前讨论,病情评估,病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作流程。②术中:介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程,意外处理措施果断、合理,介入方式改变等应及时告知家属或委托人。③术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。做好患者术后相关治疗与护理计划工作,并记录在病历中。3、介入报告需经主治医师及以上职称医师审核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断,病理追踪,提高介入手术、病理、诊断符合率。4、介入手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。5、科室实施差错事故登记,并对事故原因进行分析,有登记分析记录。重视临界事故,及时组织讨论,从中吸取教训,提高介入治疗质量。1、建立完善的术后随访制度。2、普通病人应在术后1～3天进行随访,并作好随访记录。3、已发生或可疑有并发症者应根据病情增加随访次数,并与术者或病室医师保持联系和沟通,对发生明显并发症的患者应及时实施干预措施。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。抽查护士技能操作及介入相应理论知识。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。3分7分10分10分50分10分10分10分4分6分6分六、安全防护与持续改进(100分)1、环境防护与个人防护达到标准。1、科室配备(兼)职的管理人员,负责放射诊疗的安全防护工作。2、科室定期对放射诊疗工作场所、放射源等未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。8分15分评价指标评价要点评价方法分值储存场所和防护设施进行放射防护检测,保证辐射水平符合有关规定或者标准。放射源储存场所应当有专人负责,有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度,做到交接严格,检查及时,账目清楚。账物相符,记录资料完整。3、放射诊疗工作人员应当按照有关规定佩戴个人课题计。4、科室按相关规定和标准,对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查,定期进行专业及防护知识培训,并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。5、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时,应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则,有明确的医疗目的,严格控制受照剂量;对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护,并事先告知患者或受检者辐射对健康的影响。6、实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析,在保证诊断效果的前提下,优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。7、科室制定防范和处理放射事件的应急预案;发生放射事件后应当立即采取有交应急救援和控制措施,防止事件的扩大和蔓延。8、发生放射事件时,科室应及时进行调查处理,如实记录,并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。15分13分15分12分12分10分七、医院感染防控与持续改进(100分)1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。2、介入诊疗医院感染防控。1、按照<医院感染管理办法>要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。1、一次性使用导管、导丝,不得重复使用。2、各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为检测合格产品,一次性使用。使用后要求将植入体条形码(产品编号)贴在病历里或者手术记录里以备查。3、国家药品监督管理部门审批的产品,其说明书上未界定为一次性使用的导管,应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。4、使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗、蒸馏水高压冲洗,高压气枪干燥后用纸塑袋密封,环氧乙烷灭菌,检测合格,注明灭未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。8分8分15分8分评价指标评价要点评价方法分值3、继续教育与培训。八、大型仪器、设备的管理与持续改进(50分)1、加强仪器设备的日常维护保养工作,加强协作维修。菌的程序进行处理。传染病人使用过的导管不得使用。必须进行静脉导管所致血行感染的监测,并有专人负责。7、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。8、医疗废物必须按规定进行无害化处理。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。大型设备在使用前,相关技术人员应进行专业培训,并取得上岗许可证。科室必须接受设备部维修人员的技术指导和管理要求。3、科室应将大型设备操作进程制成操作手册或上墙明示。4、科室应定期对大型设备的功能状态进行检查。5、科室应制定大型设备违规操作的处罚规定。6、积极配合设备部建立大型设备档案。7、拟定维修备品、备件的申购计划。8、对拟降档使用或报废的仪器设备,提出意见和建设。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。抽查医护人员接受培训记录视其情况酌情扣分。未垵规定执行不得分。抽查培训记录,查看上岗资格证,视其情况酌情扣分。未按定执行不得分。未按定执行不得分。查看相关规定,无处罚规定不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。10分15分8分8分5分5分5分4分8分6分6分8分8分九、专科医疗质量与持续改进。(100分)1、介入诊疗技术。2、三级医院评审技术指标。1、已开展的介入诊疗项目,能充分满足临床需要。2、积极增加介入诊疗项目,满足临床医疗技术发展。1、科室必须完成三级医院评审技术指标。未按相关规定执行不得分。未按规定执行不得分。未达到技术指标酌情扣分。25分25分50分检验科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突发事件,应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。6、学科带头人的专业技术水平领先。无非卫生技术人员从事诊疗活动。所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。执业医师、技师、护士无超范围执业。无虚假、违法医疗广告。实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括传染病疫情报告,急诊检验,标本接收与处理管理,防止院内感染制度,检验质量管理,仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是<中华人民共和国执业医师法>、<中华人民共和国传染病防治法>、<医疗故事处理条例>、<医院工作制度>、<突发公共卫生事件应急条例>、<医疗废物管理条例>、以及<医疗机构临床试验室管理办法>、<病原微生物实验室生物安全管理条例>、<医院感染管理办法>。医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案。2、有相关上级主管部门的联系渠道。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。学科带头人具备承担省级以上(含省级)继续教育项目的能力。学科带头人在本专业省级以上(含省级)使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的,当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的,当月质控考评为零。发布虚假、违法医疗广告的,当月质控考评为零。发现此类情况,当月质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一条扣1分。每月随机抽查医护人员1～2名,不熟悉相关制度者,酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章及规章酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。8分4分7分6分4分3分4分4分5分5分评价指标评价要点评价方法分值学术组织任委员以上职务。二、患者服务与患者安全(50分)1、医疗服务的可及性与连贯性。2、患者投诉与纠纷处理。3、就诊环境管理。4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。5、建立实验室”危急值”报告制度。6、主动报告医疗安全(不良)事件,重视临界事件,保证医疗质量。1、应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。1、科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。2、保护患者的隐私、尊重民族习惯、宗教信仰。1、在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2、建立使用检验条形码作为标示,便于实施操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。1、必须执行”危急值”报告制度。2、科室对”危急值”报告应有登记。3、对”危急值”报告结果不确定时,应立即重复检查。1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。2、建立咨询服务措施,针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患者对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。3、主动邀请患者参与医疗安全管理,特别是患者在接受相关检查时。服务流程秩序混乱不得分。未按要求执行不得分。科室未建立投诉渠道,无相应记录及整改意见不得分,记录或整改意见不完善酌情扣分。环境脏乱,遭到病人投诉者不得分。泄露患者隐私、视其情节轻重酌情扣分。未执行查对制度不得分,不足3种查对制度酌情扣分。无检验条形码识别标示不得分科室未建立报告制度不得分。无”危急值”报告登记不得分。未对”危急值”结果及时采取措施造成不良后果不得分。未主动上报安全(不良)事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。未建立制度不得分,未执行酌情扣分。未进行该项目时酌情扣分。6分6分8分10分14分10分10分6分6分6分6分8分4分三、急诊检验质量控制与持续改进(100分)。加强急诊检验质量管理,不断提高急诊检验质量。设立独立的急诊检验室,急诊检验人员相对固定,独立排班(节假日和夜班除外)。急诊检验项目能24小时满足临床需要,单个标本三大常规在30分钟内出具报告,普通检验应在2小时内出具报告,特殊检验应在24小时内出具报告。3、合理开展急诊检验项目,满足临床急诊需要。4、急诊检验室应有具体的技术负责人,负责未按规定执行不得分,抽查排班表,不符合规定的酌情扣分。未在规定时间内出具报视其情况酌情扣分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。8分12分10分8分评价指标评价要点评价方法分值对急诊检验的质量控制。5、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及登记。6、急诊检验质量控制符合临床检验质量控制要求。7、急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验生物安全和医院感染防控要求。8、必须执行危急值报告制度。9、急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求。未按规定执行,无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。未按规定执行不得分。未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分。未按规定执行危急值报告制度不得分。未按规定执行不得分。8分12分13分12分15分10分四、临床检验质量控制与持续改进。(250分)。1、实行检验全程质量管理,确保检验质量。2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理,加强危险品、毒株、菌株的控制。1、检验前质量控制:①科室制定<检验标本的采集、保存与运送>手册,并下发临床科室;②参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作,定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督察;③每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训;④科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作。2、检验期间质量控制:①科室制定各专业检验操作标准及流程;②检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程;③科室负责对检验程序进行评审及确认。3、检验后质量控制:①科室应建立审核制度,检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责;②检验后样本和相关医疗废弃物按照<医院感染管理办法>和国家生物安全要求进行处理。4、建立差错及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施,并加以验证。5、实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存。6、执行传染病报告制度。1、建立科室仪器校准、保养操作规程、并有完整的校准、保养记录。2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。3、要求强检的计量器具应定期强检,及时淘汰检定不合格的设备。4、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。5、试剂管理严格按照我院有关规定执行。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。未按相关要求执行酌情扣分。未建立差错及事故登记制度不得分。未按规定执行不得分。违反传染病报告制度不得分。未建立相应操作规程不得分,记录不完善视其情况酌情扣分。无专人负责不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。30分30分30分15分5分10分8分8分8分8分8分评价指标评价要点评价方法分值3、”危急值”管理。6、危险品、毒株、菌株的管理:科室应根据国家有关规定,制定相应的管理措施,并实行专人、专管、专用、专处理的原则。1、检验