grace评分的应用及规范化药物治疗陈韵岱

专家介绍陈韵岱教授解放军总医院内血管内科主任，医学

博士、教授、主任医师、博士生导师，为全国著名中青年心血管病专家，欧洲冠脉粥样硬化学会委员，美国TCT、欧洲PCR、ESC等国际会议主席团成员，全军心血管内科专业委员会副主任委员，中华医学会心血管病分会女医师分会副主任委员、中华医学会心血管病分会女性心脏学组组长，中央保健会诊专家，中国医师学会心血管分会常务委员等。

从事冠心病介入治疗16年，对复杂冠心病介入治疗和冠脉腔内影像技术有较深造诣。主办两个国际知名会议、个人演示授课240余次共培养各地医院骨干人才121名，荣获军队省部级成果一等奖1项、二等奖3项，实用新型专利4项。目前承担国家、省部级课题18项，总经费656万。主编（副主编）专著、教材6部，发表学术论文160余篇，其中以第一或通讯作者发表SCI论文21篇，总计影响因子43.178。扩大了中国冠心病介入治疗在国际上的影响。

GRACE评分的应用及规范化药物治疗BMJ.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8ACS患者的危险评估标准

“GRACEACS风险模型”网页版计算器/grace/可以从iphone的appstore和安卓系统的电子市场下载免费的GRACErisk计算器手工计算——GRACE评分入院（院内）年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工计算得分最终确定死亡风险手工计算——GRACE评分入院（出院后6个月）手工计算得分最终确定死亡风险年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危险因素得分<300<500<80240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期间未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段压低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌坏死标志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥90100危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.GRACE评分是

ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据GRACE危险评分可准确预测

ACS患者院内临床结局按GRACE评分对GRACE研究人群进行分层发现：高危患者临床结局更差：院内死亡为13%，显著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c统计值为0.85；死亡或再梗发生率也显著高于低危或中危患者（21%vs10%、12%）高危患者不良事件发生率显著更高，卒中发生率为1.3%，卒中或大出血发生率为5.1%Heart,2007,93:177-1822010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证：GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.低危中危高危存活概率时间(天)与低危比较：高危：HR6.36(95%CI:4.95-8.16),P<0.0001中危：HR2.14(95%CI:1.63-2.81),P<0.0001ACS患者出院后进行GRACE危险评分

可准确预测远期临床结局出院后进行应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险：6个月时C统计值为0.811年时为0.822年时为0.813年时为0.814年时为0.80注：c统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性AmHeartJ2007;153:29235.ACS危险分层对治疗策略的影响国内外权威指南推荐，通过危险分层：急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略(保守或介入治疗)对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率对于NSTEACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗随着干预手段的介入，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体评估；出院前危险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.2012年《非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》中华心血管病杂志，2012,40:353GRACE评分是

ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据

建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.应用GRACE/TIMI评分进行危险评估快速预测早期死亡/缺血风险根据风险类型选择治疗策略应用GRACE评分进行危险评估预测出院后6个月死亡/缺血风险根据风险类型调整出院后治疗长期随访GRACE评估风险预测长期死亡/缺血风险及时根据病情变化调整治疗策略入院出院门诊ACS患者在危险评估选择不同治疗策略同时，均需规范化药物治疗，抗血小板治疗贯穿始终AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期（8类药）长期二级预防抗缺血和其它治疗硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等非药物干预戒烟、控制体重、适度运动等抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗（5类药）阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受体阻滞剂，他汀等抗凝治疗肝素、低分子肝素等控制心血管危险因素降压、调脂、血糖管理等抗血小板治疗——行PCI患者剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术前已长期服用的患者以往未服用的患者应在PCI前服用100-300mg；应在PCI术前至少2h，最好24h前服用300mg术后100mg长期维持I;CI;C氯吡格雷以往未服用者以往已服用者600mg负荷剂量，其后75mg维持300-600mg负荷剂量双联抗血小板治疗至少12个月I;CI;B联用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，不推荐提前应用III;B高血栓负荷证据患者术中用替罗非班

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》抗血小板治疗——保守治疗患者剂量推荐阿司匹林所有患者长期二级预防尽早给予阿司匹林负荷剂量300mg，随后75-100mg/d应终身服用阿司匹林100mg/d氯吡格雷STEMI无论是否接受纤溶治疗不准备早期（5天内）诊断性冠状动脉造影或CABG的NSTEACS长期二级预防小于75岁负荷剂量300mg随后75mg/d，至少14天，建议长期治疗，如1年立即氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d如无高出血风险，持续用12个月氯吡格雷75mg/d，最好使用一年糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，尤其是>75岁的患者；中高危NSTEACS患者（尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病）口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作为初始治疗2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》研究证实血运重建和药物治疗ACS患者，

双抗治疗均获益显著

CURE研究：其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.Circulation.2004;110(10):1202-8.RRR=20%(P<0.05)12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中药物治疗UA/NSTEMI患者RRR=18%(P<0.05)血运重建UA/NSTEMI患者中国AC脸S患者最长期袍应用赔波立捕维安侮全性壤良好Ch健en腰Z斩M,峰J姑ia拖ng螺L右X,色C特he平n轿YP科,党et搭a景l.伸2粗00堂5;生36房诚6(驻94励97郑):方1饭60腾7-眯21爸.COMMIT/CCS2CO病MM播IT寨/C散CS松2研究词共纳欲入45悉85锤2例中链国AC检S患者波立缎维75故mg汽/日不弦增加怖随访灰至30天时讽致命卫或非节致命顿性出敢血风敬险大多烛数接束受氯坚吡格宋雷治理疗患没者有调合并霸使用屿增加赚出血妖风险捐的其果他药蚂物：AS妖A（所依有患塞者）普，溶艘栓药至物（54段.3边%），旗抗凝明药物恰（74近.1旺%），26刃%患者设（n=邀11敢93搞4）年逮龄＞70岁，球高龄悟患者充大出抖血风理险无绪显著遇增加AC痒S患者栏危险障分层仔有助堂于不哑同治苦疗策圾略的虑选择亦；GR君AC晕E评分策是AC哨S患者桶危险献分层诉及个竿体化殖治疗熄的有杠效依瓦据；AC枪S患者重选择丛不同争治疗张策略诱的同含时，撇均需躲规范脾化药嫩物治梯疗；血小娘板治均疗贯刻穿始恰终，循血运稻重建到和保邮守治湖疗患橡者均探获益亦显著折，且警安全懒性良酸好；小结Q&确A问题1：非血醒运重乡丰建的衬患者蹲在住恐院期渡间还览能够暮坚持即双抗吩治疗滤，但舍是在饮出院豪以后妄依从座性就小比较系差，益这样初的患顶者他牛再次稿出现AC梯S的风裳险会疲加大煮吗？废怎样拢能够泄让这谎些患民者坚雁持规唇范的快双抗镇治疗秩？回答退：在交真实场的状缓况下级，我础们发纪现了di斥sc精on父ti框nu喇at昆io怀n抗血践小板弄治疗等的，泛不仅偏在药侄物治古疗的锅情况教下是基预后协是很抹差的胖，同拿时对闷于血列运重列建术很后药柴物支择架的段病人聚出现己的支骡架血托栓都奸会翻续倍的侍增加购。尤挽其是础双抗颈全部说停掉粮，稳唤定性寇心绞库痛也递好，势不稳扶定心脱绞痛诱也好啊，包简括介再入和臣保守母也好缩慧，都挠是不聪允许干的，第一幻玉个环火节应多该是赴要向晴患者塔讲清历楚药活物的财优势艰和劣谎势，叙在病陈人大遵量的甚药物亏包括斧中药确和很捕多的裙保健筝药物事合用计的前脏提下恐，应解该强开调抗势血小予板药忘物是胜一个旧主系余的药吃不能信够轻畅易停纷的，咐在出幅院的身时候北就要黎交代洋。同苗时应圆该交露代服倘用这寨种药旅物可饺能会羊有哪旁些现牧象，躁比如逮说刷偏牙的嚷时候冠牙龈榆出血滥，小渔的淤睁斑，哑这些劈燕应该需怎么验样对步待。乓不然点的话斥有可黄能因无为一霜些小妨问题趋而停摆药造赌成了盒一些木恶性恐事件饮。同甲时除球了宣祝教之务外应槐该有累一个肝非常狐好的葬随访固团队搭，而竿这种溜随访亮团队供应是钩一个珠系统泻，不算是我颈们某厘一家显医院孩里的禽一个价医生涌，应双该是芦说从滥三级榜医院卵到二疯级医沟院到途社区袖都应五该是稳一套鉴系统引。大潜家的慰声音堪在这黄个问麻题上蜻认识逆上是央一致厦的，废而且牧话语连是一规致的处，不筝要三稀级医钱院或机者术得者告漆诉患麦者不烘能停化药，拜结果幕到二另级医吵院或远者说言基层编社区妻患者络就停萍药了虏，这蝴是需裂要结检合行棋政和牌医学源团队留共同都做的卵一件普事情活。问题2：由于伟患者储都是贼在门针诊就街诊的尘，他勺们往私往不雄愿意蛋住院岭，如庙何给研这些恋患者执带来刃更好凑一个储长期勤的二铸级预畏防的类措施全？回答胸：真海正的桥二级火预防银不一秩定要趴住院血，因割为不陶可能柔让病厘人住断上一杜两年盏，而移且冠膀心病钱的预塌防应模该是趟打持搂久战烟的。顽如果阵说没呈有其锤他的修经济摆条件家或者痕不能古够住歇院的稿前提搂下，滥除非袋他是婆急症俗，比忽如说性急性贩心梗墙或者遍说急数性心室绞痛地，那怪么单竖纯的施药物咐保守淋治疗锣是不师行的鹅，是摆需要大住院女的。塘除此显之外猫，我膨们会纳建议决患者漂包括缸生活索方式落的建相议转袖到下躁面的羊社区必医院面进行律跟进档随访楚，门销诊随谈访就浮更重幼要了点，还区有几林类药忌物的臂联合