克罗恩病诊治对策

克罗恩病诊治的难处和对策许建明安徽医科大学第一附属医院消化内科克罗恩病近代临床进展随着小肠疾病内镜和影像学检查手段的进步，打破了小肠这个消化道的“盲区”合理应用免疫抑制剂，可能改变CD自然病程Inflixim等生物制剂可以促进粘膜愈合，为难治性CD开辟了一条新治疗途径新近发表的国外共识意见赋予CD更为详细和相对明确的当代诊治观念EuropeanevidencebasedconsensusonthediagnosisandmanagementofCrohn’sdiseaseGut2006;55(SupplI):i16–i35AGAstatementaboutimmunomodulatorsforIBDGastroenterol.2006;130:935提纲克罗恩病诊断的难处和对策克罗恩病治疗策略及其困难之处安徽省克罗恩病临床协作研究设想克罗恩病诊断和鉴别诊断中的困难和对策

WHO的诊断要点，临床难以满足CD的持点临床X线肠镜活检切除标本①非连续性或节段性病变+++②纵形溃疡/铺路石征+++③全壁炎+（腹块）++（狭窄）+④非干酪性肉芽肿

++⑤裂沟、瘘管+++⑥肛门部病变+++具有①②③者为疑诊，再加上④⑤⑥3项中之任何一项可确诊。有第④项者，只要加上①②③3项中之任何两项亦可确诊CD组织学检查难以获得典型征象非干酪性肉芽肿阿弗他溃疡裂隙状溃疡固有膜慢性炎细胞浸润，底部和粘膜下层淋巴细胞聚集粘膜下层增宽淋巴管扩张神经节炎隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。诊断标准（我国2007年济南共识意见）

在排除诊断的基础上，可按下列标准诊断:临床疑诊：具备上述临床表现者，安排进一步检查。临床拟诊：同时具备上述临床表现、影像学和肠镜检查特征者病理确诊：如再加上述粘膜组织学检查或手术标本病理检查，发现肉芽肿与其他1项典型表现或无肉芽肿而有3项典型组织学改变者初发病例难以确诊时，应随访观察3-６个月。如与TB混淆不清者应按TB作诊断性治疗4-8周，以观后效

CD诊断状况的调查研究

对1998-2007年就诊的268例CD进行回顾性调查：按我国2007年济南共识意见：拟诊236例,完全符合诊断规范5例按WHO标准：疑诊20例，完全符合诊断规范10例庞文璟等，中华消化杂志，2009，29（3）克罗恩病临床诊断的难处临床表现多样性

消化道病变部位不一，严重度不一疾病过程中病情多变需要鉴别的疾病很多，常常难以区分病变特点由活检发现的典型组织学改变检出率低，非手术病例很难依靠病理诊断克罗恩病诊断策略临床诊断必须依靠综合分析在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑CD的临床诊断评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，特别有助于指导制定治疗方案治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤（动态观察）认识CD各项特点CD的持点临床X线肠镜活检手术标本全消化道病变+++++非连续性病变++++++++纵形溃疡/铺路石征++++++++全壁炎(狭窄/瘘)+++++++++肛周病变++++非干酪坏死性肉芽肿+++++CD检查程序与评价对于可疑CD，进入回肠末段的结肠镜检查和活检，是建立诊断的一线程序小肠钡餐或钡灌检查可以确定CD的范围和/或肠管狭窄小肠镜或胶囊内镜（狭窄禁用）可直接观察到小肠壁内病变CT/MR小肠成像或超声检查，有助于发现CD壁外并发症（瘘管或脓肿），并有助于治疗后监测克罗恩病诊断策略临床诊断必须依靠综合分析在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑CD的临床诊断评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，特别有助于指导制定治疗方案治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤（动态观察）颗粒状粘膜糜烂地图样溃疡跳跃式、非连续、全壁炎症弥漫、连续、表浅炎症铺路石纵行溃疡不规则溃疡阿夫他溃疡Anallesions

瘘管

CD

UC限于结肠全消化道（从口到肛门）UC与CD的鉴别诊断UC与CD难以鉴别时的诊断命名未定型结肠炎（IndeterminateColitis,IC）指结肠炎病理难以区分UC和CD。现建议用于病理检查报告。炎症性肠病类型待定（IBDtypeunclassified,IBDU）：用于结肠炎临床难以区分UC和CD。UC还是CD男，20岁，帜学生回盲突部黏隐膜水贪肿、物降结称肠以裹下黏葛膜散好在点翅状充脆血糜阴烂，殿血管子纹理缩慧模糊促，以遵乙状过结肠凳、直飘肠明愿显，住上覆报黏液倘，有被接触导性出坦血。依考虑UC可能馒性大友（直郑肠为猎主，缎早期乏）SA重SP治疗6月后(自停走药3月）阑尾垂开口割充血澡水肿衫、全编结肠席黏膜雨弥漫乒呈颗同粒状古、黏箩膜有蚕片状雨糜烂龄、浅升溃疡援，表淡面有辛脓性始分泌积物附且着。哈直肠除炎症叫较前激次减县轻。健考虑旗溃疡每性结修肠炎伏（全星结肠困型）责。UC还是CD3月后乖症状州再发写，出艳现黏谨液脓膀血便肚，5-家6次/日，袭伴发念热，钳体温37愚.5闹-3关8.细6oC，自煤服中匪药，炮后予5-炮AS个A、SA宰SP栓效烈果差不。5月后玩开始秆静脉劣激素置（琥肝珀酸小氢考20壁0m争g/日效呜果差未，后打改30铜0m屠g/日）购治疗趋。大诸便转弯黄稀示便、碰无肉烛眼脓低血，奸但仍6-论7次/日，找大便RT仍大滚量红座白细思胞、OB（+），Hb波动会于10柱7-田13茧9g疼/L。半月协后因阁出血右，予汗环孢贡菌素A御2锦50掏mg静点邻，当满晚及阴次日绳晨再叙排鲜斜血便25出00决-3提00跃0m闹l，BP壁50担/2葵5m久mH优g、Hb钳g4咱6g先/L，生垄命征够不稳幼，给利予多紫巴胺盲、垂隆体后费叶素填及输胸血等析。急诊假血管俗造影被检查蹲：右塘半结刷肠出低血。UC坏IC还是CD至?结肠鹅黏膜孩脱落束伴裂我隙状浙溃疡垂形成划，黏栋膜下稳疏松忍水肿似伴淋胞巴组声织增狗生，受炎性臭息肉厌形成缓；肠壁白全层月慢性坡炎细寒胞浸辛润，有符合染非特鼻异性影炎症卷，考虑辅为IC。手术露后两牵年微回纳仙术1年诊断赖：IB凶DUCD白塞获病可表放现为糖肠道积单个副或多婚个溃优疡，词如同怎时有猎反复河口腔填溃疡首，且变符合订国际旋诊断治标准冶（下般列4项中2项阳兽性：女反复活生殖鹅器溃戴疡，近眼睛杀病变筹，皮戴肤病习变，裳针刺未试验剖阳性虏），足则有创助于土鉴别谣诊断不能翠符合尘上述躁诊断李标准甩，则翻难以忆与CD区别外，激套素治字疗无宿禁忌原发歉性肠病道淋欺巴瘤与CD类似腾，以崭肠道街溃疡亚为主观表现违，肠里道T淋巴翁细胞荷瘤可祖表现队为全奸肠道符多发广病变病程滩短、僚单个定部位脸受累荣、明利显隆旗起病活变要复注意原发络性肠启道淋奶巴瘤活检结是确针诊依达据，倒反复损、多牧块、绸深取碰活检蜓至关宝重要一块生啃不开动的火骨头临床品表现疮相似叠甚至炭雷同典型吸内镜挎表现犁易鉴京别，桂但往湾往不谨典型确诊秋需病槐理，幅但很飞难找卖到特驱异性摩改变●●●TB与CD鉴别影像疑学（X线）TB：肺呈部常梯有结损核病波灶；悲肠管捧狭窄狂多为使向心扇性，坟肠道雁短缩犯更明幕显；露溃疡大多为胆环形怎；回瓜盲瓣农病变展更多歉见。CD：肠禁管不悠对称酷狭窄示；溃论疡多思为纵授行并贷位于已肠系拣膜侧贴；多污部位剩受累怜；内贡外窦符道和蓝瘘管妇形成争更多纷见；辰吻合庆口病第变高团达70灭%以上。CD与TB的典币型内捏镜表叮现TB：溃疡茅常呈宾环形绵，回体盲瓣革和/或盲锡肠受炭累多扫考虑仪结核烛。CD：单纯领累及摸回肠拒多见弄于CD，溃疡暂常呈于纵行观，可龟见铺蓄路石此征。邹宁牺等临床偷内科合杂志20金05非常买典型炒的环絮状溃充疡具幕有诊跟断意蛮义肠结科核肠结甘核克罗蜓恩病病变请位于国回盲润部时歼，肠协结核喜的回本盲瓣窑大多清是开坡大的过，而CD的回厘盲瓣睬大多忍狭窄CD与TB的内性镜表画现TB与CD的内脖镜鉴涝别对44例TB和44例CD的结纺肠镜锈研究：肛门缺直肠蹈病灶沸、纵掉行溃烟疡、捧阿弗彩它溃筒疡和丽鹅卵脚石改毒变等之四个侵参数早更常哀见于CD病灶半少于4个节牲段、绘回盲诸瓣扩榜张、哗横向诱溃疡流、疤旷痕或钥假性通息肉途等四抓个参畅数更则常见述于TBAs奴anMe筐di材ca纠lCe孩ne悬r,拳Se骡ou冈l,稼Ko叙re药a组织正学发染现干屡酪样册肉芽谦肿检仪出率堤很低肢，常士有不牺典型虎征象CD体:上皮君样肉棚芽肿堤体积乎较小逼、单铜个不闷融合TB：肉芽蚁肿也逐可呈剥非坏很死性害，但举体积舒大，锡多融睬合TB的判专定潜伏扔性结嘱核感暖染（LT泻BI）判定炼？PP捏D局限嗓性惠接辱种卡吧介苗免疫筛抑制母治疗PP甜D假阴滚性82例IB仿D在in违fl初ax顽im鸟in治疗学前进睬行PP劈燕D，71鹿%（49玩/6输9）任何那抗原险反应系均阴荒性，83假%(帖40弊/4永8)曾应迅用激牺素或搭免疫呆抑制红剂治目疗的铲病人PP狗D至少1个月宾内为奏阴性Mo而w辟WS棒,e脱tal厅.Cl昼inGa梢st忙ro庄en门te公ro戚lHe组pa学to影l.20划04迁;2并:3吩09实验舍室检悔查TB桥-D逝NA义P矩CR：TB标本挖中PC快R阳性锄率为64乓%，在友有非妙干酪夺样肉己芽肿洋的标续本中匪可达71疫%；CD标本铃中PC烫R阳性灶率为0；AS质CA：an恒ti思-sa触cc改ha智ro毙my民ce膛sce株re酿vi境si怪aean哪ti敲bo肿di丹es（抗酿可酒酵炉母抗筐体）纲其阳斧性可意能提问示小庸肠型CD；AS薪CA诊断CD敏感敬性72赛%，特荡异性82妻%。T-虎SP傲OT京--束-诊断LT贯BI一种欲新的释手段对产班生γ干扰蒜素的T细胞麻进行莲检测越的酶晃联免丈疫斑慈点试宝验原理掀：计尾数体扩内近涉期遭赞遇结胆核抗测原的偿效应大记忆T细胞结果足是定项量和踩动态毁的具有掀高敏大感性垄（95碗%）和务高特炊异性压（10鸡0%）TB与CD的鉴唐别点席与困伍惑◆既狐往或路现有告肠外TB证据(但也么可没秤有)◆PP裕D皮试巩及PP预D抗体（敏举感性厘和特孤异性啄都不饥理想夹）◆少硬有肠狠瘘、骗腹腔联脓肿贞、肛影周病硬变（但桐可有签与CD相似浊的肠惕瘘或蕉穿孔捐）◆溃裳疡多回为环顽形（也趟可是档浅表新而不例规则能型）◆多籍为局伞限区颂域性营病灶（也项可呈育跳跃贼性节衰段性肢病灶礼）◆组闻织学秤发现抽干酪像样肉针芽肿仇或TB杆菌女可确零诊（但罚检出纺率很决低）◆PC狐R对TB特异绩性高挑，对邪鉴别CD非常鞠有用（但游敏感天性低顽）◆AS沟CA被视吨为CD的特霞异性尖标志蜓物（但主不能养鉴别CD与TB）◆IF垄N-有r-四re期le鼓as朽e累as献sa浙ys抗(I紧GR间A)桶:（价格摩昂贵,敏感云性?）不能叮鉴别肠结格核与CD时：俯诊断竟性抗咏痨治惭疗！最后李诊断皇：肠TB!回肠说末端回盲雾部升结鉴肠07责－7琴－1绸108－11－2108昂－0裤6－请1308－8－10起抗与痨治扁疗CD的诊鞭断临床网上很股难制春订一珍个明剂确的若诊断肢标准根据CD的特该点，郊通过肤多种欺检查凶手段(临床最、内其镜、X线影封象及堡病理)，进趋行综桌合分贴析，铁可以桶作出臭临床己诊断必须送排除皇相关删的疾浸病(在我轰国特银别是圾肠结淋核)确立尤诊断手术读切除遥标本蚂的病傲理组辜织学叶特征临床响治疗鱼后的教随访克罗犯恩病割治疗及其链困难倍之处克罗狸恩病爸病程慢性复发67-73%慢性持续活动10-13%持续缓解13-20%20年后大部分病人需要手术Co住sn瓶esJ,Ca拿tt尊anS.粒In范fl梳am续mBo脖we络l驻Di症s.屋2苦00爽2;态8(际4)学:2销44夺-5峰0CD的危微害性CD的危害性高复发率高额医疗花费药物副作用高伤残率高手术率40首选牲副作宇用小膝的药懒物治疗膨无效疯则药按物升粒级手术治疗英夫利昔或阿达木单抗硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤

氨甲喋呤

强的松布地奈德氨基水杨酸类抗生素疾病妹严重辆程度时间传统鹿治疗权方法梳（St瘦ep柿U墙p）SASP/5ASA糖皮质激素免疫抑制剂手术克罗恩病(%of435例患者)28.322.713.633.2中国虹克罗宿恩病羡的治膛疗现测状诱导冷缓解心后无法霉长期撤维持旺治疗中国IB头D协作搅组，Fa助lk论坛16胁3，杭椒州20寄08CD临床嗽治疗年存在锋的问搁题必须啦更重已视病挂情的偷观察辨和分灶析，更强姿调个启体化败的治揉疗原践则。CD治疗彻的困圾难之呼处与UC相比每，CD具有捧以下疗特点直：疾病柏严重亡程度莲与活青动性签判断阿不如UC明确想，临添床缓稠解与郑肠道秘病变疑恢复榆常不悠一致治疗估效果雨不如UC，疾病迷过程饰中病汽情复透杂多堪变一、详制订CD治疗纪方案愉时应按考虑罩的问婶题制定翻治疗久方案亿？调整坑治疗渔方案服？判断鹅疾病争的活肆动性遇及评速定治敌疗效孙果？患者惜，女缩慧，35岁，误先后堤发现款腹水艺、全蜡身浮馆肿和肌低蛋车白血圆症以冒及腹视痛、冈腹块9个月亦。腹部CT＋增强余显示题部分章小肠候及降眯结肠阻肠壁外增厚双气掘囊小让肠镜反检查企诊断毁回肠肝中段咬克罗鱼恩病者。予以并颇得胞斯安西（美外沙拉宿嗪）3.组0g士/d可维楚持缓湾解腹室痛，波但颇渴得斯基安减拥量至1.怀0g虾/d时出箩现腹万痛。目前柴体重盗无明驳显下榴降，蛛无发旱热，疾排便缸正常如，无咐明显轻腹块校。病情聪严重错程度分析脱？处拳理抉蹲择？病例罗报告2安徽杜医科贷大学它一附键院1.制定坐治疗述方案威：振考虑吩病情蚊严重贵程度猎和病呀变部评位（1）轻度中度重度饮食不受限、体重下降<10%两者之间体重下降明显无全身症状，仅有腹痛腹泻等消化道症状全身症状明显无明显腹部压痛、无包块或梗阻并发症病情液严重氏程度虏的临斯床评青估CD部位：回肠护型回结应肠型结肠矛型CD范围局限办性（<3兼0c谨m，通惧常位化于回盐结肠择）广泛支性>1淋00懒cm根据宁病变积部位捕和活镰动度祖进行激治疗EC姐CO脖s稀ta霜te拨me巩nt扬5吵A局限坛在回忘盲部电的轻领度活另动CD：首匪选布蜂地奈愁德9m哥g/天。抱美沙息拉嗪晚效果鸟有效姥。不票推荐秩使用炸抗生姥素。辨对于此症状筋较轻所的部厉分患甩者可电不治鸡疗EC河CO疤S笋ta状te胶me种nt廊5帽B中度断活动剧性回睡盲部CD：应他选用表布地热奈德9m坏g/天，像或全街身使献用激膛素。朝怀疑求有败掘血症园时，额可加堤用抗像生素EC吩CO而S走ta枯te缴me奔nt共5洽C重度帅活动悦性回寨盲部CD：应友开始妈全身友激素甘治疗拴。对株于复居发患仆者，屿应加窄用硫盾唑嘌返呤/巯嘌辣呤，润（如洗果不袭耐受或，可科考虑否甲氨滥喋呤春）。脾英夫懒利昔纸可用掘于激事素或男免疫场抑制包剂抵吹抗或候不耐昆受患估者。根据墙病变险部位千和活辩动度塘进行纹治疗EC聚CO进S嫌ta嘴te绝me环nt联5加D结肠斜活动跃性CD：如仅暖轻度狠活动觉可用哭柳氮央磺胺创吡啶侨，或烟全身完激素对于坡复发篮患者旬，应酸加用捡硫唑杂嘌呤/巯嘌碍呤，阴如不栽耐受分，可知考虑划甲氨挺喋呤移。激素狮或免吵疫抑质制剂圣抵抗泼者，据可考贝虑英夫夫利佳昔远端绸病变槐可考仿虑局坐部治吼疗。EC康CO献S辈ta开te贼me粗nt幅5计E中或速重度鸡广泛侧性小木肠CD：应使袋用全肃身激宴素治料疗。硫唑遵嘌呤/巯嘌近呤推泉荐使娘用（环如果响不耐饱受或侄抵抗质，应亲考虑尸甲氨芒喋呤隶），恢辅以他营养飞治疗辜。治疗奖失败惩可考醉虑英各夫利解昔变量权重过去7天内稀便次数总和2过去7天内腹痛程度评分的总和（0～3分）5过去7天内一般情况评分的总和（0～4分）7肠外表现与并发症（1项1分）20是否服用苯乙哌啶或阿片类止泻药（0.1分）30腹部包块（可疑2分；肯定5分）10红细胞压积降低值（正常：男47，女42）6100x(标准体重-实际体重)/标准体重1总分＝各分值之和各项覆得分严乘以肥规定集的权石重，嫁求得嘴分值项，8项分拴值之茫和为踪蝶总分贿。2.调整快治疗嗓方案堆：拳根据CD施AICD疾病第活动桨与分诉度轻度中度重度CDAI150-220例如：不卧床，可进食，体重下降<10%。无梗阻、发热、脱水、腹部包块、或压痛。CRP通常增高CDAI220-450例如：间歇性呕吐，或体重下降>10%。对于轻度疾病治疗无效，或有触痛包块。无明显梗阻。CRP增高CDAI>450例如：恶液质（BMI<18），或梗阻或脓肿征象。经强化治疗后症状持续。CRP增高CD疾病辫活动性判断趋标准密：CR增P>徒10浮mg忙/l结合CD程AI＞15永0CD疗效某判断枝标准治疗言有反稻应：CD棋AI减低巨≥10阁0点缓解啦标准景：CD典AI篮<1笑50，CD缓解莲维持息的研参究至告少持俱续12月激素斤抵抗攻：使势用泼痒尼松傍龙0.裙75恐mg驻/K崖g/天4周以疲上疾舱病仍打有活锯动性激素沉依赖激素粒治疗阶后3月仍慈不能吃减量火为泼献尼松衰龙10矩mg磁/天以渠下（撒或布辱地奈简德3m立g/天以海下）拢，无奖再发偏的活摇动性断疾病砍，或停用历激素3月以始内复组发。激素避抵抗惠或依属赖的氧评价验应仔瘦细除门外并铃发症CD复发搅定义映与标居准复发迁：CD怎AI项>1铃50且较仗基线铲升高屡超过10耕0点早期株复发女：治蔬疗缓清解后3月内歇复发骨者复发削类型秧：偶余尔复局发（为≤1次/年）畏，反外复频愤繁复惰发（杆≥2次/年）欣，或互持续被（活航动性CD的症踢状持员续，辉无缓寸解期耗）。根据邀治疗截反应惰调整歇治疗置方案EC背CO墙S别ta圈te桶me姐nt丧5洽G任何愉早期镰复发文的患勺者最续好开显始使构用免往疫抑弟制剂EC忍CO践S机ta妖te给me符nt朴5塘H激素衬依赖讯者应胶使用连硫唑阶嘌呤玩或巯验嘌呤描，如堵果不屯耐受莲或无休效，爸应考蚊虑甲个氨喋布呤。同时巧应考坦虑和公讨论卧手术扎治疗躺。EC策CO榆S烧ta年te斗me轰nt柏5郑I激素握抵抗摘者应宾使用隔硫唑滤嘌呤跌或巯缸嘌呤集，如梯果不吧耐受南或无净效，宇可考额虑甲倚氨喋阁呤。在无厘败血竹症的尊情况仿下，粱可加胆用英限夫利碑昔，海如果妻免疫伐抑制处剂失枪败或映需要灵更快愚速的量起效周。同时剖应考窝虑和物讨论糕手术垒。轻-中度CD的治脸疗流娱程图轻-中度CD回结谷肠型结肠宵型5-眉AS站A*布地部奈德榨口服#无效/药物罪副反查应无效常规猜激素指SA闪SP或美允沙拉漠嗪#轻度尺回结故肠病联例可艳考虑绳美沙补拉嗪惑或不采予诒慎疗无效重新熊评估俩为中/重度5-浅AS狸A维持锈治疗好转好转P=.芬00银5P=.夸7P=.券5P=.路04Ha铁na利ue鹅r局SB秩e勺t服al哨.Cl孩in蝇G璃as巩tr讯oe宴nt袋er雕ol易H国ep愧at呼ol.宿20翼04殖;2赶:3概79心.Ch展an稳ge践i影n玩CD照AI切s牢co托re斩s拐an驴d题di恩ff贩er风en确ce畏i斑n弹r萍em殊is葡si辽on悟r案at播es诉i戏n映3裁pl悠ac燥eb扮o-由co击nt臂ro秩ll险ed充t灵ri铅al引s5-氨基见水杨膊酸制恩剂的馒疗效纵评价—3个安谎慰剂幕对照王的RT坑Cs的荟占萃分厚析循证诉医学叹证据5-唇AS辞A对轻-中度德活动均性CD诱导桃缓释涌有效伴，无些证据姜表明续对CD维持艇缓解悼优于影安慰趋剂Ak巨ob汁en不gAK隐,术et滑a贸l.店C谜oc贷hr们an历e向Da敞ta五ba战se池o观f排Sy湖st疲em质at裳ic桐R柔ev钞ie辈ws烤2膊00灵5,醉I杨ss倒ue矩1卸.三、贤糖皮娃质激洋素使乓用存射在的怒问题使用蚕前应猴注意许是否覆合并字感染疑，有践合并嚷感染烛者应最在有投效控狼制感庭染前领提下椒使用幻玉激素今。约有1/徐3～2/见3患者熄激素漏治疗尺无效敏或发罩生激首素依榆赖长期晓使用闸激素刃不但拉不能速维持窗缓解爹、改于变患身者的雨自然庄病程邪，还剪会发盏生很炮多不弦良反答应激素治疗CD的短抗期与琴长期伐预后1月疗重效(n枝=7乞4)1年疗慨效(n蜂=7航4)Fa粥ub葛io喂n甚WA斩J持r万et羡a犬l.锯Ga像st那ro雅en以te狱ro铅lo割gy.泥20敏01策;1贵21箩:2辅55.激素依赖28%(n=21)完全缓解32%(n=24)手术治疗38%(n=28)完全缓解58%(n=43)部分缓解26%(n=19)无效16%(n=12)1月疗梨效(n吐=7羽4)●激素泡能有伐效地稻诱导CD缓解,激素卡的副占作用室并未竹导致柜治疗炎的中横断。Be慈uc败hi宋mo火let排a洁l.轿C撇oc鞠hr登an栏e缩慧Da叶ta嫂ba敬seof予S娇ys衣te狂ma市ti斥c惧Re摄vi占ew齿s20重08腾,蜘Is桶su望e2●诱导CD缓解,Bu插de反so卖ni默de比安君慰剂提和me仁sa绕la勿mi厘ne更有矮效，极副反蚂应发筛生率心更低捡。Se乎owCH夸,赵et辞a裹l.棚C桃oc拿hr毫an金e朋Da饰ta筑ba穗seof姓S战ys验te粒ma返ti委c透Re本vi句ew租s,爸20以08妨,页Is奴su拿e古3●不推容荐Bu轻de灵so简ni察de作为CD维持嫂缓解晨用药Be阳uc简hi竖mo遵let边a碍l.Co胳ch葛ra往ne寇D雁at谣ab桶as错eof萝S孟ys奇te辅ma卫ti灭c境Re清vi窃ew绿s被20职09炮,修Is绵su挪e蒙I循证袄医学茧证据●使用矿激素甩超过3月的精患者控，应如监测炮骨密心度（Gr讽ad滴e伴A)●使用模激素迁的患澡者,应监迁测血纲糖和旁其他捷一些出代谢母指标(G比ra字de毛B踩)●使用遗激素财的患罩者应织注意匠肾上缘瑞腺皮峰质功城能不置全和扭发生推感染的脆危险进（Gr棚ad泻e槐B)并发姓症的挥监测四、周缓解乖期维捷持治画疗的孔问题CD复发动率高高，特欢别是左由激阅素诱庄导的阶缓解逃非常谊容易弓复发辅。“反姐复频巨繁复脏发或/及病四情严镜重者才，再甩使用酱糖皮斤质激御素诱抵导缓吵解时零，即来应加虾用硫荒唑嘌栏呤或6-仅MP，并在暴取得敢缓解愚后继骂续以具硫唑撞嘌呤屋或6-呀MP维持唇缓解示”，微这是CD缓解帝期维推持治远疗的幸关键索。●对慢槐性活决性(激素朝依赖)C盼D和UC有效充；剂毒量：AZ连A，2-团3m贷g/凭kg帜/d肢ay棒;姥6-姑MP旦,1杯-1疑.5层mg惠/k歼g/感da底y.便(己Gr商ad匠e看A)●对激姐素治册疗后烦复发古的CD和UC有效;剂量写：AZ奋A;签2-3m亦g/陕kg雪/d贤ay趟;雄6-肃MP傻,1蛛-1枯.5锋mg粪/k喇g/累da裕y.夏(阳Gr抵ad减e亭C)●对CD术后闸复发缝中度边有效;(湖Gr大ad演e恐B)●对肛访瘘有比效;剂量边：AZ洞A;背2-菊3m数g/汽kg柏/d染ay矩;诱6-廊MP灵,1捏-1.婚5m宽g/耕kg芳/d狗ay膀.喉(G烈ra浮de歉C有)AG劫A恳st拥at届em刚en垄t参ab番ou肤tim忠mu飘no歪mo份du环la桥to厉rsfo纹r观IB腊DGa篇st竖ro基en灯te对ro来l.环20朴06段;1甲30些:9支35免疫打抑制龟剂（AZ取A/诊6-荡MP）应用秋的推且荐意稳见3M妻s(n党=3哗2)15菠Ms(n炊=3斩2)Re漏mi径ss安io钩n68蝴.8加%(n俊=2涨2)Re细sp崭on偷se15朽.6会%(n眯=5裁)No轮r躲es凑po评ns底e15群.6洒%(n杀=5省)Re递mi醉ss计io鲜n53急.1即%(n引=1色7)Re太sp讽on畏se18挎.8拢%(n指=6塑)No乎r册es娃po鬼ns取e28贡.1盗%(n持=9耽)HuPJ剑&填C兄he宴n馆MH怜2日00晓7Le祥uc榜op面en妈ia僚o宰cc命ur舍re锡d榜in释9境.4联%(强3/按32秀)免疫动抑制砖剂的矿应用A宜15钟-m知on著th嫌f溉ol纲lo孩wi歪ng搁-u扮p帝st棋ud蔬y掠of前A锣ZA蔽t密re许at身me任ntPa达ti柱en角ts番w谨it理h每co劲rt浓ic我os缘瑞te互ro林id锯r态ef璃ra处ct罗or宵y/龄de恩pe重nd混en执t五、岂免疫沃抑制养剂应拨用的衡价值19魔62年Sc颈an首次谣用于舰临床,今天凝仍然部用于缎慢性懂难治端的或倾激素亏无效丽或激司素依当赖的碍患者起效刷慢(1平7周起单效),毒副堤作用刃大,但能注诱导做缓解谷和维燥持缓顾解AZ哨A,幸6荣-M青P尽管露能促砍进粘须膜愈爬合，后但不赛能减古少手仪术率AZ挽A和6-螺MP做为CD的二秃线用胁药已早得到退肯定器，但栗对UC还有饼争论嘌呤集类似维物的丹不良冰反应闲和疗广效与医药物何的代替谢产摆物有怒关。6-硫鸟屈嘌呤打核苷治酸(6寸-T醋GN警)是AZ烦A的活影性代育谢产扎物；扭硫嘌呤凳甲基扑转移喝酶(T寇PM屡T址)是AZ柿A代谢脑的关巾键酶,二者糠均与AZ藏A/柔6串-M底P疗效其和不敞良反共应有柄关。使用AZ泡A/本6卸-M隆P时，炉检测6-辈TG却N和TP肢MT对于族监测版疗效及不疑良反关应是完行之棒有效食。在使垦用AZ答A/滨6枕-M纯P前,检测TP斥MT基因姜型或描表型芦可能拦对预道测疗效碍和不遭良反曾应有续一定筑价值不良府反应佳和疗虎效的农监测65

优点缺点使用毒性较小的药物达到缓解获得对自身最有效的治疗前患者需先使用其它药物仅病情重、难治性患者使用毒性较大的药物在得到最有效的治疗前生活质量已经下降降低不良反应的风险手术风险较高节约费用？不能改变疾病的病程传统姓方法崖治疗将优、脚缺点传统搞治疗蝴目标Pa盏na宾cc让io锤neR岔et凝a驳l.陪A忠PT登2伯00徐8;手2执8:驻6泉74叶-8剪8治疗贱目标誓和策皱略的侍变迁传统治疗目标最新治疗目标控制发作诱导迅速反应维持缓解不用激素维持治疗预防复发防治并发症完全的黏膜愈合保证生活质量防止并发症、住院和手术提高生活质量生物附制剂首的应列用前星景Week0 Week10 Week54对难过治性CD可能煌有效可使舟病变毛愈合英夫祖利昔68患者予缓解颂率(%丈)Le竞ma穗nnM,畏etal页.吃Ga摄st埋ro低en句te揪ro笑lo费gy或.2令00庆6;圈13快0:宪10布54握-1么06宏1入组患者治疗失败组激素治疗超过6月规律AZA/6-MP治疗超过6月初治组未使用过AZA/6-MP主要观察终点24周时不用激素达到缓解IF末X/豪AZ议A在激亚素依大赖的CD患者乒中的伪研究评估宋症状枝的严大重性手术眨的可异行性纸及危毁险性开始泄或调氧整免疫崇调节明剂AZ舅A,斗6姻-M夕P,斥MT哥X评估愤疗效维持鼻治疗考虑in坟fl煤ix趟im冷ab第6周时评估必要航时注絮射in肾fl卸ix葡im航ab低危制病人随访?高危带病人维持较注射in筑fl俊ix傻im遍ab增加in荐fl拜ix高im冒ab剂量?其他破疗法?外科惭手术反应将好反应撕差8周内复发8周后复发好转无效常规括激素无效中-重度/难治坏性CD治疗稿流程岸图患者吓，男，32岁，磨反复勾发热章、腹佳痛8个月勇，临个床诊住断小革肠克纽奉罗恩反病,多次霜予以病５－鉴氨基贴水杨袜酸和朴（或介）糖纯皮质母激素步治疗扰未能掌控制环症状究。期间然，两征次并联发急枯性肠款梗阻族手术巴治疗昏。12年前狮，因邻症状幼复发醋住院摧治疗表无效职，转灶上海娘医院容过程陵中发熊生急裕性腹扭膜炎倚征象鼠。在上锡海手准术诊颗断小更肠克轿罗恩欢病并思发肠鸟穿孔愚、急壶性腹绢膜炎补，术胸后死蠢亡如何哈评价拾术后恭复发防的危箱险性焦及其钳预防绳措施暂？病例扑报告3安徽麻医科金大学庄一附提院手术姜治疗Mu盯nk缎ho糖lm献P崭e缺t剃al箱.Ga仅st韵ro挖en络te脸ro飞lo斯gy.支19际93串;1葡05狱:1证71逐6.Ye锹ar犯sPe邪rc源en桌t另Pr出ob贵ab傍il帽it质y02040608010晶0025811141720±恒2控SDDxN=清37突3Mc博Le孤od鄙R罢S历et阀a于l.Ga古st介ro熊en猫te枯ro凳lo狐gy.孟19粥97序;1洽13光:1于82铁3.20408010恶0060%睡Re煤cu光rr摩en脑ceYe败ar怎s0123456Ra变di锄ol位og矛ic初/E岗nd遮os析co苦pi孝c档re弯cu的rr您en税ceSy征mp杆to考ma冈ti删c卷re冬cu省rr衣en代ce术后纺复发选择兴合适然的手毁术时效机？CD术后相复发碰率高援，手减术治贱疗是CD治疗顶的最糠后选项择手术马指征碍：积析极内卸科治冲疗无类效而剂病情队危及伤生命会或严肆重影阳响患就者生痰存质要量者弟，有炒并发泥症（攻穿孔搜，梗鸦阻，艰腹腔直脓肿鱼等）敢需外甘科治兄疗者应评恢估手辫术的浆价值烤和风犬险，笑力求绩在最医合适给的时秤间施邪行最粥有效洲的手肉术治丑疗术后蓄复发究的预污防？CD病变再肠道舞切除虑术后页复发茶率相弊当高盾。患者接术后户原则啊上均销应用遗药预泄防复似发。夸一般味选用5-向AS胃A，易于对复发堂的高邪危患时者可状考虑视使用Az块a或6-丘MP预防缩慧用药弟推荐谜在术况后2周开狗始，蜜持续指时间竿不少丘于2年。寻找撞有效肃措施培预防丝式复发烈仍是取当今锈研究窗的热茧点CD术后淡病人复发踏高危茧病人累*复发绘低危鸭病人正服AZ皂A未服AZ隙A继续AZ食A开始AZ棒A或/及甲寒硝唑3-误6个月垃后内镜盛复查中-重度病变无/轻病件变有症桐状无症基状布地雀奈德+A浑ZA美沙绪拉嗪?随访*丧高危蚊因素:内科换治疗仗无效饭手术性者、疫因瘘罢手术捏者、2次手蜜术CD术后项的处逮理流锄程图患者秘，男，32岁，质反复芦发热垄、腹竿痛8个月孤，临啊床诊枯断小韵肠克乘罗恩季病,多次楚予以５－扬氨基当水杨早酸和累（或形）糖缴皮质趴激素渠治疗咱未能值控制镜症状淋。期间防，两次世并发葵急性跟肠梗然阻手腾术治税疗。12年前辛，因浸症状碧复发蜜住院装治疗灰无效溉，转忠上海次医院敏过程密中发鸣生急催性腹率膜炎音征象快。在上派海手恨术诊剃断小缺肠克佩罗恩议病并咸发肠判穿孔轮、急株性腹聪膜炎呼，术带后死迅亡系术包后复嘱发高桑危病均人，宜旗采取鼠免疫估抑制庭剂预猴防措组施？病例卡报告5安徽仁医科冒大学雁一附屑院问题应与总惧结CD治疗脆的主蓬要问萄题理想射的治箱疗IB绢