外科学营养平衡病人的护理

第七章营养平衡病人的护理主讲人：杨小莉第一节概述【危重症病人体内营养代谢改变】1、碳水化合物代谢2、脂肪代谢3、蛋白质代谢4、维生素和微量元素代谢患者维生素A、维生素C丢失增加，维生素B1、烟酸和维生素B2消耗增加，迅速出现干眼病、脚气病、糙皮病及其他维生素缺乏症状。维生素B12吸收障碍会导致巨幼红细胞性贫血。【营养状态评估】营养评估是通过人体测量、临床检查及多项综合营养评估方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效。1、人体测量（1）体重体重是营养评定中最简单、直接而可靠的指标。我国对体重的测算常采用的公式（kg）：男性之标准体重（kg）=身长（cm）-100；女性之标准体重（kg）=身长-102。2、生化及实验室检查（1）血浆蛋白测定包括血清蛋白，其中持续的低蛋白血症被认为是判断营养不良的可靠指标。（2）氮平衡是评价机体蛋白质营养状况的可靠与常用指标。（3）肌酐身高指数是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标。（4）血浆氨基酸普在重度蛋白质热量营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类的氨基酸浓度下降并不一致。（5）总淋巴细胞计数周围淋巴细胞计数可反映机体免疫状态。（6）皮肤迟发性超敏反应将不同的抗原体于前臂掌侧不同部位皮内注射0.1ml，48h测量接种处皮丘直径，若>5mm为正常。营养不良简易评定法第二节肠内营养护理

肠内营养是经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要的方式，包括口服、鼻饲、造瘘三种。1、肠内营养的适应症（1）经口摄入不足或受限。（2）术前或术后营养补充。（3）心血管疾病。（4）肝功能与肾功能衰竭分别采用特殊应用肠内营养。（5）先天性氨基酸代谢缺陷。2、肠内营养禁忌症（1）小肠广泛切除后6-8周内。（2)胃部分切除后不能耐受高渗性的肠内营养，因易产生倾倒综合症。(3)空肠瘘(4)处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营养。

(5)严重吸收不良综合症及衰弱的病人。(6)症状明显的糖尿病患者，接受高剂量类固醇药物的病人。【营养制剂的分类和作用】1、口服补充性饮食用于为肠道功能正常或接近正常的病人。2、多聚体性饮食用于为肠道功能正常或接近正常但需要管饲喂养的病人。3、要素性饮食适用于胃肠道功能障碍的病人。

目前常用的要素饮食分为两大类：（1）低脂肪型要素饮食：脂肪含量仅占0.8~2%；（2）高脂肪型要素饮食：脂肪含量占30%。

要素饮食的最大优点是能源和氮源物质不需消化或很少消化即可吸收，由于是无渣饮食，可保持肠道的清洁，营养素比较全面，适宜各种胃肠道疾病，能迅速恢复正氮平衡。采用要素饮食进行营养支持疗法的并发症不严重，但浓度过高，注入速度过快时，可出现恶心、呕吐和腹泻，个别出现腹部绞痛，经改变饮食的浓度和速度后即可好转。长期应用需注意必需脂肪酸、维生素和微量元素的补充，防止这些营养素的缺乏。4、特殊疾病饮食瑞代、瑞高。5、特殊性饮食添加谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食。【输注途径及方式】1、常用途径（1）口服法（2）管饲法2、肠内营养输注方式（1）一次性投给用注射器将配好的场内应营养蛋白质食品于10min内注入。这种喂养方式引起的并发症发生率较高，如恶心、腹痛、呕吐。（2）间歇性喂养分次给予肠内营养食品，常常是重力滴注，每次30-40min，间隔3-4h。这种喂养方式造成的并发症比一次性喂养时少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养者。（3）连续输注通常借助输液泵24h连续输注。应用这种方法大多数病人耐受较好，空肠喂养时常用此方法。（4）循环输注也需要在输液泵的控制下，在规定的一段时间内持续泵入。【肠内营养支持的监测】

监测指标包括尿素氮、电解质、血糖和肝肾功能测定等。一般每周测定一次为宜。【护理措施】1、保证营养液及输注用具清洁无菌营养液要在无菌环境下配置，放置于4℃以下的冰箱内暂时存，并于24h内用完。2、保护粘膜、皮肤长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。3、预防误吸(1)保持喂养管位置对胃排空迟缓、由鼻胃管或造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。(2)测量胃内残余液量在输注营养液过程中，每4h抽吸1次胃内残余量，如>150ml应暂停输注。(3)观察及处理一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。4、喂养管的护理

妥善固定，避免受压，扭曲和阻塞，在营养输注前用温开水或生理盐水20-30ml冲管，每输注250ml冲管一次，保持其通畅。5、防止并发症1、胃肠道并发症护士应加强巡视，注意营养液温度、滴速，密切观察患者有无腹胀、肠鸣音变化，注意大便性质。营养液输注时，由低浓度少量开始，输注速度缓慢渐日增加。温度控制在38℃-40℃左右。为避免营养液污染，配制、保存营养液注意无菌操作。配好的制剂，瓶内悬挂不超过6h，储存余液不超过24h。2、感染性并发症吸入性肺炎，妥善固定喂养管并做好标记。3、代谢性并发症准确记录出入量，及时调整营养液种类，配合静脉补液，纠正水电解质紊乱，检测血糖，肝肾功能及电解质变化。第三节肠外营养护理

肠外营养是将营养物质经静脉途径供给病人的方法。如果病人所需的营养物质全部经静脉供给，则成为完全胃肠外供应。【适应症和禁忌症】1、肠外营养的适应症、（1）胃肠道梗阻。（2)胃肠道吸收功能障碍。(3)大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植的病人。（4）中、重症急性胰腺炎患者。（5）严重营养不良伴胃肠功能障碍或轻度营养不良病人。（6）严重的分解代谢状态伴有或不伴有营养不良而胃肠道于5-7天内不能得到利用者。2、肠外营养禁忌症1）无明确治疗目的，或以确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。2）心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。3）病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。4）病人一般情况好，只需短期肠外营养，预计需要的时间少于5天者。5）原发病需立即进行急诊手术者，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。6）预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。TP歇N输入详途径1.经周夺围静刑脉(P昏VC魄)2.经中掉心静姥脉(C蛛VC团)3.经周湾围置绿中心边静脉(P瘦IC宫C)【肠新外制终剂的漫分类蜡、作侮用及麦输注狮途径送】肠外穿营养河是经王消化啄道外闷的补富充、愉大体还上分隙为浅愚静脉侮途径谨和深糠静脉毒途径柜两类尝。1、浅静肠脉途仍径通过崇周围侍浅静辜脉滴脾注提弄供营唯养物堂质。兄主要剩用于骂短期洽禁食糕的病布人，麦输入妖等渗经液体伪，提忌供一忠定量验的热木量和局蛋白始质。摔可供却输入般的营磁养液皱有以扒下数层种：（1盆）5汽%或沙10贼%葡孤萄糖绞溶液袄。（2床）蛋白哄质类迅溶液载包券括血肯浆、水白蛋驶白、织水解俱蛋白辛和氨屋基酸载类注旧射液络等。脂肪咬乳剂限。2、深静著脉途努径经上勿腔静介脉或符下腔筹静脉睬插管沙补充驴营养岛物质介的方绿法。【注筐意事辞项】1、每日格总量吴要以冒混合感的型此、均矮匀的勾速度膜在2浩4h躺内滴再完，慰液体大总量补如果依不够裤，可杜补充蜂5%坐或1站0%蚂的葡俊萄糖秀溶液材。2、为防狐止导孩管的锦阻塞对如无登禁忌没，每傻单位描营养鼠液内灶可加夸肝素美5-10瞎mg珍。3、初期休阶段鸦每1姻0g娱葡萄蚀糖可嗽加1沿个单锤位胰呀岛素班，根颠据尿争糖的授程度爱，调减整胰野岛素庄的用叶量。4、配置图营养钩液时贴应注帝意无谁菌操特作，扁每日脸更换廉输液秃吊瓶增和附咬件，租经常淹更换短营养灾管入孟口处戴皮肤床的敷沿料，独保持新无菌伍。5、定期肾复查倒各种避电解跨质、仔血糖茅和尿钳糖、茎肝功铅和肾宪功，外随时阵调整橡各种恢成份爱的剂仅量和脉比例怎。【护师理措伏施】1、心理谱护理操作脖前，葬向病散人或印家属伴解释觉肠外意营养翻的必坑要性岩，告睁知置册管的湾目的况、意涝义及渗注意闲事项枯等，现以消恰除病泽人紧熟张、塘恐惧翻，取什得病昌人配诸合。2、切口绞护理保持洒切口摆敷料殃清洁询干燥糟，每贩天用斯2%床碘伏昼或7竟5%醉乙醇群消毒帅。3、并发野症的牵预防倍及护哑理（1善）感染查性并小发症谈每月天消巡寿毒导锁管的委皮肤萍入口辱处、旨更换戴透明巨胶布笛，每筝日更太换输改液外眯接装蔑置，株营养早液应沉在无盟菌操称作下助新鲜提配制茂，并钞在输莫液时筑采用夹空气脂过滤奋装置扰。一欠旦病子人胃恩肠道员功能绪恢复耗，鼓专励病狡人经耀口进筒食。价病人久一旦杆出现界发热渗、局喉部红满肿、博白细胞漆升高导应立率即拔元管，档留置之管末僻端做叹细菌预培养龙，给袋予广溪谱抗知生素找抗感村染。（2野）代谢框方面合的并笔发症钓长混期应咐用T班PN牌时，腔如营半养液茎配置造不当凝，可赏发生值代谢粮障碍袄。预坊防的斜措施句：精权确计药算并漫补充贼病人第所需魔要的望各种弄营养开素，录同时意应在珠治疗玻过程灰中进形行较克系统荣和全色面的唯监测糟，为引早期暴发现四和早肌期处良理提百供线培索。（3盛）导管隐方面要的并梳发症示在奏穿刺麦插管县和输瓦注营梨养液巨的过揉程中析，可钩发生胖一些肥与导干管有遍关的祖并发图症，事如穿义刺时掠误伤赌胸膜厨引起爹气胸省，插通管时宜导管槽折断抬、扭膛转和乔导管辛的位渗置不拐当等室。空淘气栓面塞是烂一种伪严重枯的并亚发症糊，可遮导致惜病人射的死味亡，克因此环不需程提高疮警惕诸，严哄格遵抛守操殊作程平序，流预防叠这类珍并发德症的洪发生然。一、肠内真营养谈