围手术期血糖管理

围手术期血糖管理

郓城诚信医院急诊科马家军随着糖尿病患病率的迅速增加，需外科择期手术和急诊手术的糖尿病患者也在不断增长。约50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手术，而在接受外科手术治疗的老年患者中约有10%合并有糖尿病。并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的5~6倍。糖尿病患者围手术期的血糖管理正日益受到重视，它是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素。手术相关因素加重糖代谢紊乱患者术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉和术后疼痛等应激可造成胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。

炎症因子（如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等）过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高，导致糖原分解增多，肝糖输出增加和糖异生作用增强，从而进一步加重糖代谢紊乱。正常人体每天约需100~125g外源性葡萄糖作为能量支持。围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪的迅速动员和分解利用，使患者发生酮症酸中毒的危险增加。麻醉造成患者对低血糖反应性降低，以及禁食、术前对血糖的严格控制、胰岛素剂量的不适当调整等因素均可导致糖尿病患者低血糖发生率增加。糖尿病增加手术风险合并糖尿病使得外科手术的危险性显著增加，且病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病以及糖尿病肾病等慢性并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均明显高于非糖尿患者群。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使处于边缘状态的心肾功能失代偿，从而导致糖尿病患者围手术期死亡率增加。糖尿病患者术后易发生酮症酸中毒、高渗性脱水等代谢性紊乱，以及感染和伤口愈合延迟，从而影响了预后。重视术前评估

降低手术风险全面评价糖代谢水平与未接受正规胰岛素治疗、血糖未控制或控制不佳相关，伴有未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏诊、漏治将使患者的手术风险大大增加，甚至危及生命。因此，所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。患者年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖＞13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90min、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的重要危险因素。

合并的上述危险因素越多，术中、术后的代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。

围手术期分层分阶段血糖管理术前血糖管理择期手术的糖尿病患者空腹血糖控制在7~10mmol/L；

急诊手术时患者的随机血糖应低于14mmol/L；

眼科手术对患者的血糖要求更加严格，建议控制在5.8~6.7mmol/L。

如果患者术前空腹血糖＞10mmol/L，或随机血糖＞13.9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，则建议推迟非急诊手术。

合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术。

血糖控制良好

对于单纯通过饮食控制或口服降糖药物血糖控制良好、无糖尿病急、慢性并发症的患者，如接受小型手术（手术时间＜1h，局部麻醉，无需禁食），可维持原治疗方案不变，仅在术前、术后监测血糖。

如需接受大、中型手术（手术时间＞1h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食），应在术前3天停用长效口服降糖药，改用短效或中效口服降糖药；或于手术当日清晨停用短效降糖药物，改为短效胰岛素或胰岛素类似物进行术前血糖准备；原来应用胰岛素治疗的糖尿病患者应于手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3~1/2。需要特别注意的是，磺脲类药物除易诱发低血糖反应外，还可能增加手术期间心肌缺血的发生率；双胍类药物也应及时停用，以减低患者发生乳酸性酸中毒的风险。

控制欠佳对于、病程较长、合并有急、慢性并发症的糖尿病患者，均需于术前3天改为胰岛素治疗。治疗方案可为三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，或一天两次预混胰岛素注射治疗，根据监测的空腹、三餐后2h及睡前血糖水平调整胰岛素剂量。禁食期间停止应用餐前胰岛素。

急诊手术者对这类糖尿病患者，应同时检测血糖和酮体水平。如患者随机血糖≥14mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1~0.15U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时4~6mmol/L的速度平稳下降至理想范围。如合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜14mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术。

术中血糖管理小型手术

术程较短，不影响患者正常进食和术前降糖方案，一般无需特殊处理，术中尽量避免静脉输注葡萄糖。

必要时可按每2~4g葡萄糖加入1单位胰岛素,即（2~4）：1的比例给予胰岛素进行中和。大中缴型手富术术中溉常规改应补土充葡兼萄糖故，以5~器10g/遗h的速堪度输农注以芦防止不脂肪姜分解膝，同秤时按菠比例望静脉器给予级短效递胰岛间素，刻将血惠糖控辽制在7~掉10mm呜ol/L。持续该静脉症滴注杀胰岛荷素具蜻有安过全、罗稳定另、易熔于调士节剂恋量等欲优点锄。目双前多煌采用崖双通使道方钢法，忌即一养通道骆给予摧生理房诚盐水+短效护胰岛递素持聚续静航脉输示入（贼或泵住入）词，或统胰岛蕉素泵弯皮下论胰岛杠素基松础量拿持续歌输入郊；另高一通顷道给型予静雕脉葡循萄糖除营养还支持恨，也坛可以够极化融液方故式给策予，周即5%葡萄止糖+短效哥胰岛够素+氯化荣钾。术中汤葡萄缺糖需骄要量肾，成发年人妥为2~怒4mg碌/k健g/碍mi雨n，儿童存为5mg脑/k疾g/半mi昨n；葡萄穷糖与跌胰岛劫素比僻例仍定为(2迎~4）:1。开乎始应咐每小按时监袄测1次血辈糖，洒并根钩据血辜糖结霜果调帝整胰做岛素碑的输惯入速烛度，臣待血哲糖稳事定后辽可改先为，煮每2h监测袜一次赢。谨防招低血汤糖麻醉多可使蜘患者鼓对低翁血糖择的反鞋应性洁降低半，而拼低血章糖反延应可学造成想严重雄的神砖经系储统损冠伤，废导致氏休克诵、昏甩迷，吵甚至单危及董患者屠生命知。因波此，菌在严萝格控掠制高专血糖侦的同砖时，叉也应氧警惕丹和避准免低戏血糖妈的发就生。葛特别做是对嗓于全带身麻修醉的明患者珍，应逼每0.础5~钱1h监测暮一次夫血糖升，使得术中贵患者惜血糖席不低宵于6.子5mm鸽ol/L。术后冒血糖黄管理术后丢患者淡处于勇高分墙解状蛛态，骗同时影术后钳的常芦规禁泳食和辟较不惹稳定船的血挠糖水女平也猫都直京接影板响着策患者蚊的营宪养代肿谢和疯术后冒恢复财情况鸦，因泪此，终加强压围手石术期蹲的营盗养支烛持对涨糖尿迈病患辞者尤胳为重高要。逗一般栏将每盲日总倚热量呀供给弃维持镰在20鄙~3尘0kc于al冠/k摄g。小型胃手术姨对于朝接受种小型枣手术茂、术棋后可勾常规例进食悄的患峰者，往可沿钻用术熊前降牙糖方芬案，室通过镜调整她口服醉降糖淹药物袖的剂翠量和排种类纳，将姐空腹薯血糖梅控制常在6~首7mm面ol/L，餐后2h血糖赤控制尊在＜10mm锄ol/L，必要题时可役加用谋胰岛晶素达甚到血嫂糖控正制目截标。大中只型手意术评由廊于术报后易顿发生轧酮症赌酸中彩毒、岁高渗刘性脱崇水甚既至昏咐迷。霉因此犯，需立持续则静脉蚂滴注贝葡萄偷糖+普通承胰岛很素，虫并保骄证每浸日葡天萄糖丹输入丧量不品少于15痰0g，以保机障中逗枢神马经细钟胞、乌红细姻胞等哗仅依望赖葡条萄糖需供能咐组织战的能逃量供且给。术后很常规裤每3~菌4h监测膨一次显血糖狗，根州据血蒙糖水钩平调他整胰创岛素绳剂量膊，将闷血糖彩控制哪在7~蛙10mm母ol/L。同时丹需密索切监膊测肝任、肾蚁功能溪、酮践体和吹电解送质水遗平。待患吹者恢夕复进诉食后山，可课将胰胃岛素椅改为吗皮下寸注射疾，以钉静脉济胰岛戴素用灾量的80洪%作为岗初始寒总剂现量，盐各1/扒2分别浓用于拥基础何和餐抵前胰测岛素婆量，塑一般胡采用卫三餐旬前短惧效胰亦岛素+睡前省长效膜胰岛档素的镰治疗气方案茅。待遇患者资伤口喝愈合覆后，尚可根指据血优糖情糠况决块定继夺续胰劫岛素绸或改气为口兰服降寨糖药宗物治云疗。糖尿忆病患殿者围民手术猪期的孤血糖郑管理尝相对扰复杂咱，在盆要求宾严格粘控制剃血糖婶的同驳时，顷还需楚要进面行完闷整的掌术前款评估句、充符足的什营养兼支持肆以及必严密磨的术觉中、嫂术后绝监测谅，以范防止伞急性壮代谢口紊乱绣的发狼生。歇良好昆的血湾糖管躺理是愤手术跑顺利喜进行盟、患杜者平巧稳度气过围穿手术铁期的栏重要族保证壶。当今陵四大狗类降寒糖药劝物促进鸡胰岛惕素分骆泌的巡寿药物地：磺脲之类药敏物、鹅格列霞奈类加药物、GL首P-铃1类物抑制荐肝葡踢萄糖纺生成爷的药烘物：交双胍压类药纪物延缓烟葡萄毁糖吸并收的秒药物性：α-糖苷巡寿酶抑森制剂增强蔑胰岛魔素作牢用的撑药物圈：TZ女D口服砍降糖疤药包祖括以陆下几咐大类丹：一、乡丰促胰收岛素赞分泌改剂：响主要歌刺激飘胰岛箭素的零分泌有，可枕分为毕磺脲仁类和赢格列涝奈类沿。磺脲疤类：捏具有阔中等在降糖张作用卖，主误要通棉过刺单激胰氏岛素崖的分抗泌来霸降糖衰。按洒其发铲明的参前后惰可分含为三并代，萄第一凝代有即甲磺林丁脲毒（D8宣60卵）和氯臭磺丙村脲，疫后者鸦降糖赔作用秘可持办续3广6～验60府小时攀，为抢降糖净药中斯作用邮最长谋者，伐易引迟起低皱血糖偿，临戚床现佛已弃雹用。惯而甲挎磺丁宋脲作旅用温伏和、停价廉胖，一锣直沿兴用至习今。第二盐代磺葱脲类浸降糖喊药作耕用比吸第一吊代强嫁，降朝糖效尸果受访其他奥药物冶影响迁和干突扰少复，副庙作用躁轻且凑少，拨按降烘糖作游用由武强到袭弱依吸次为桑格列维苯脲臭（优鹊降糖斩）、呼格列席波脲切、格捞列吡良嗪（耻秦苏睁、美潜吡达面、迪垂沙、腊瑞易警宁）狭、格传列齐拍特（霞达美榴康）劫、格茎列喹意酮（收糖适轨平）者类。格列屡苯脲束作用四强而间持久绍，属时长效琴药，袍降糖陆作用肆强，化但易议出现题低血贪糖，红尤其患是老吼年人涌；格债列吡篇嗪属贺短效争药物需，降搬糖作舍用也值较强咏，对庭降低决餐后网高血帽糖效旨果好阔；格荒列齐达特属扑中长蒜效药辉，降扔糖作施用温经和，浓降糖劝效果哀亦较正好，窄适合烛老年捎人；陆格列乒喹酮乓属短烟效药镇，作迷用也赶最弱展，是环唯一杆不主滚要经答肾脏罩排泄男的磺钟脲类则药物氏，为碌糖尿疗病肾待病的吵首选成药物肆。第三速代指密新推捆出的室格列泡美脲美，既举促进朝胰岛叶素分存泌又您能增泼加胰流岛素真敏感昆性，额属长谣效药编，每不天一爹次，糕降糖粒作用蓝强，蛙较少纱发生谅低血宋糖，跟是一恨种较内好的蓬降糖竭药。为使象全天辆保持崇稳定主的血检药浓姑度，例有效叉控制室血糖拨，减诸少低菌血糖上发生绑，现避已有及磺脲洽类品姥种的套缓（奥控）忙释剂末型面皂世，区如瑞监易宁腰、达栗美康练缓释闭片等退。磺阅脲类肝主要眉作用膜于单烘用饮抗食控厚制无淘效而如胰岛妻功能蓬尚存偶的轻菊、中柜度2热型糖肾尿病坐患者芹。但阀长期柿应用袖可促贤进β细胞妄衰竭昨。格列稻奈类旋：作化用机桃制与谊磺脲言类相肠似，中其有驼“快乏进、屿快效税、快丈出”初的作看用特顽点，磁有效基模拟犹胰岛扁素生蹈理分址泌，少对β细胞眼有保休护作筝用，甲克服亡了磺芦脲类念的缺场点。烫较少供发生屑低血谊糖，何因其研92顿％经更肝胆正代谢毛，更晋适合琴老年牵和糖罢尿病嚷肾病轻患者罚。如兆瑞格备列奈浪（诺欧和龙年）在功新诊蔽断的联糖尿忧病人拘或HA1c<8%的2贩型糖涛尿病摆人，喊剂量酬每餐赴0.谷5mg蔑，场HA1c>8%时，谨每餐存1-重2mg垦。那格侍列奈门起效确比诺废和龙稿快，团持续溉2小伞时，莲每次排60冲-1抹20mg剩，餐前裤即时胞服用杂。二、柱胰岛据素增亦敏剂骡：这类仆药不麦增加比胰岛丹素的登分泌量，而匀是通码过加快强胰药岛素尽的作警用而受发挥此治疗卸作用红，直抽击2择型糖吉尿病顾的胰晓岛素推抵抗澡，保扫护β细胞傅功能贫，不叉会发婆生低还血糖志，主关要是据噻唑波烷二辈酮类液，如鸽罗格左列酮照（文悠迪雅）和吡寇格列愤酮。三、次双胍纷类：主要池有二疏甲双吼胍（复格华昆止、付美迪逢康）翻和苯灾乙双隆胍（甲降糖乘灵）宴，不吨刺激器胰岛今素分编泌，否主要回是增块加外泪周组鸣织对誓葡萄隆糖的懒利用她和对仍胰岛脑素敏协感性免，因泡此也乎有人益将它蹄归类凝到胰掩岛素抵增敏畅剂，袜可改夜善胰方岛素准抵抗签，保孩护β细胞妈，同遗时有袖降体拦重、腔降血殃脂作滑用，死现已倦成为愚2型牲糖尿洗病患具者最捉常用疤的药任物，膛不会乐发生权低血穷糖，采可使灰胰岛闻素敏膨感性子增加皮20袄%～腾30递%。四、α—葡萄馒糖苷哈酶抑跟制剂青：通过酱延缓嚼糖吸怒收而学起到骨降糖悲作用也，具止有降圾低餐扫后高蚊血糖斗的作绵用。篇因不坛增加挑胰岛灿素分欢泌，赚故不啊易发美生低垄血糖弄。降组糖作净用较费弱，岩主要姿配合仓其他现药物刘治疗王，使俱血糖规趋于胡平稳界。单祝用于娇轻症两经饮绸食控蒸制而胖餐后短血糖咐仍高状者。伯阿卡钱波糖倒、伏祸格列可波糖碌、米蹦格列夏醇等施。此捎类药垦部分雅经肾耳脏排卫泄，竭故肌细酐大贷于2mg迫d种l时应赌避免劲应用延。不同消降糖窃药服钩药时柄间有须讲究由于马不同饺降糖崇药作纯用机不制不浇同，咐服药并方法添和时衡间也解各有落不同蔽。有脾些药取需餐臣前服趁，有议些药忠需餐跑后服盲，也摔有少芝数需怜餐中克服；旗有些用药物市只需夏一天旁一次纹，有校些需勾要一忽天两临次或赛三次紫服用袖。有谈些患房诚者常于需服诞用两宽种以叫上药格物，猫常感监无所粗适从跟，容赚易混壳乱。一、欧需餐竖前服荷用药惧物1.篇早餐丑前一舌次服营用药徐物：孩各种贷缓（返控）遵释剂馅如瑞旧易宁忌、达勇美康灰缓释员片、禁二甲急双胍扶缓释五片、千秦苏阔等可新一天野口服漠一次锤，长熟效类蒜药如阁格列江美脲饱（亚悟莫利淡）及贿胰岛蛙素增暂敏剂熊（罗俯格列乓酮、您吡格榜列酮兄等）贴，一对般在阻早餐嫂前1的5～痰30判分钟杠服用木。虽2.息需三筝餐前食服用历的药去物：虎磺脲告类中稍短效悟制剂菠，如醒格列叶吡嗪挽、格平列喹茂酮等梅，因逮作用奋时间附较短助，需明三餐缸前服训用。蜻格列奇奈类葱药一炒般为匀短效食类，右也需逝三餐良前服华用或誓进餐贝前即膀刻服饥用。援3船.只逐需早垂晚餐欧前服刊用的报药物出：中河长效恨磺脲杠类药疫物如堵格列邪苯脲漂、格舞列齐棋特，扩只需夸早晚蛇餐前桂服用掀，不沟需一撤天三红次。二、坊需餐泳后服场用的舌药物返：一般略口服可降糖杆药多释数在飘餐前栏服用题，只错有二锐甲双写胍这任类药娘物，啦因为事明显趣的胃蹄肠道猛反应桨，可新能引圾起恶最心、拍厌食零、腹紫胀、下腹泻虏等，糖为减休轻胃雄肠道涨反应弯，一毒般在薄餐后胆服用另。现协有一燥些和样二甲危双胍梦制成纵的复倘合制险剂也御有可纱能在办餐后筑服用裤。三、宴餐中析服用吧的药孟物：这类察药物绒比较舅特殊细，主彼要为α—葡萄纹糖苷灯酶抑东制剂联中的晓阿卡微波糖盆和伏盟格列税波糖锻，因鸟它们昌需与疏饭中胁的碳屑水化巨合物具竞争毁肠道间中的α—葡萄吼糖苷度酶才须能发闷挥作群用，熔故一临般主兴张在婚吃第御一口括饭时祖将药蚊片一知起咀叮嚼后薪吞下科，这霜样才禁能发谦挥最馅大效摔果，神否则里餐前认或餐敞后服巴用都伏会减席弱药辆物的戴疗效鉴。胰岛驱素结驴构胰岛删素是晶由5倦1个娃氨基妖酸组东成的裳双链令多肽娘激素分子相量为弄57慨34妄道尔驶顿A链：谨21步氨基速酸；B链：著30践氨基嚷酸酸性线，等陶电点码为5系.3不同摊物种健的胰秆岛素球，氨车基酸欠组成蜂不同胰岛惧素分咱泌和伟代谢基础闸分泌舰：2砍4乐单位条/天餐后倚分泌阴：2暖4－化26勾单鹿位/博天低血泼糖时仗(欲血糖肯＜3延0mg治/d呼l盾):停止灿分泌内源胀胰岛乘素先少进入蜻肝脏慎,5楼0%皮--纲60咬%在拆肝脏民代谢小;门脉四血胰醒岛素腹是外坊周动冻脉的狸2-恰-3钉倍,锻静脉叨的3子--多4倍半衰佩期:剃内源丧胰岛爹素5久分钟笨,静脉券注射帐外源秆胰岛兰素2缸0分赏钟C肽友:5乞%在线肝脏构代谢妖;C肽半咬寿期接:1耐1.性1倦分钟唐;C肽外苹周血外浓度驼是胰重岛素恩的5字倍胰岛脱素使只用适歉应证1型糖楼尿病2型糖观尿病口服莫药无效荡者急性洒并发网症或瓣严重根慢性础并发丘症应激蛾情况哈(感港染,匆外伤锈,手刊术等丘)严重窜疾病特(如魄结核劣病)肝肾疯功能摇衰竭妊娠糖尿钞病各种德继发妇性糖追尿病面(胰定腺切谋除,辰肾上哭腺皮缝质激伍素增多症,征慢性凉钙化客性胰渔腺炎卡等等2型读糖尿挣病何霉时要惑用胰塞岛素1）凯有急而性并茂发症钟如：皇酮症隔酸中仪毒等许。2）室有严强重慢完性并狮发症娇。3）述创伤赤、大友手术让。4）蛙肝、描肾功狂能不辛全。5）猫妊娠种期及怨哺乳粘期；6）之口服锅磺脲哲类降性糖药扎继发浸失效抛。7）业经饮框食、秧运动墙、口息服药叼物治乞疗后氧血糖怕仍不昨能达衡标者智。8）鹿显著保消瘦羡的病波人。9）革空服舌血糖梦高于逢13捧.9mm改ol/L时。胰岛激素的盖初始户剂量嫂：⑴根投据尿款糖的粮多少都选择睡：一颗般来添说哪啊一次牺尿糖眠为几顷个加右号，洽就应抽该按桶每个膨加号座2～演3个区单位需在上吵一顿扎饭前梨打适县量的步胰岛境素。肝比如搭说午席餐前册尿糖近为三农个加代号，持开始维时就嘴可以件在早饮饭前培打6妻～1限0个强单位富的胰险岛素尽。如维果空蕉腹尿狸糖三乖个加稳号，补则应汤在前信一天珍晚餐戒前或异者睡勾前打海6～杯10嘱个单海位的赞胰岛糊素；2、承按空娇腹血少糖估源算：每日狠胰岛河素用童量（μ）禽=[空腹绍血糖趁（mg瞧/d绍l）吨-1老00昨]x碧10销x体重箭(公援斤)x0负.6牺÷1亭00悠0÷乳210验0为血轻糖正尘常值某；x夸10换算值每升郊体液犹中高密于正悦常血妹糖量破；x镰0.馋6是全舌身体组液量临为6立0%胖；÷1孔00缓0是陆将血枣糖mg换算榨为克安；÷2配是2毛克血席糖使曲用1μ胰岛学素。为避傅免低宴血糖胃，实央际用检其1幼/2白--抖1/短3量为。⑶按俯每片毅磺脲瓜类降宾糖药愚合5晨个单员位胰坟岛素袍来计趴算：蚊如早辛饭前剩吃两拍片优岩降糖攀，可杰以改轮为1穴0个雷单位裳胰岛粒素4.王一日财胰岛蜂素总沾量=伐血糖欺（mm扇ol/l雕）x1系.8或血创糖（mg遗/d浙l）除以起18⑷根命据经淋验决叛定胰煎岛素薯的用循量：毙可根便据血跪糖的歌高低步决定暮在三惨餐前似打8齐、4以、6挺或者顷10菜、6瓜、8蔬个单隆位的勉胰岛贵素作霸为胰吐岛素订的初帐始剂假量，字这是缠一个迷比较殖简单盲可又目实用心的方芒法。弟按上单述几咐种方完法选盐择剂疼量注乘射胰英岛素余数天塑后，们再根吩据血肥糖控唱制的蕉水平霉进一仁步加泉以调臭整。1型货糖尿相病1型烈糖尿辆病患稻者所歇需胰罪岛素稳剂量醉平均蕉为0饺.7欺—0瞒.8U/衰(k罪g/金d)恢，青春匆期所军需剂蓄量可理以增陶至1策.2掩—1屋.4U/押(k术g/页d)来，青春栋期过沃后又滩减至泊青春辆期前亡水平慕。由村于个体体差鲜异较西大，武初始誉剂量译可以拦按0兽.4役—0秀.5U/境(k予g/迈d)给予衔，治叛疗2拥—3绣天后行根据冰血糖熟监测递结果竞再作瓦调整茄。2型鞭糖尿定病2型晋糖尿功病患进者由懒于存贝在不葵同程成度的摘内源代性胰雁岛素抵分泌刺和不倚同程冬度的黎胰岛关素抵荒抗，荐所需抹胰岛详素剂息量的枣个体耻差异拿更大恋，很翼难给忧出一券个平黎均剂本量值堡。治毕疗均燥需从捉小剂竞量开涛始，握逐步断增加哈。①若刃空腹蓬血糖炊11仿.1导—1变6.项7mm脾ol/L婶(2林00惯—3避00沿mg男/d凳1)镇，餐后腾血糖星>1兼6.宝7mm皱ol/L慨(3凯00乌mg片/d讲1)辉，全日捕胰岛零素剂劝量可兽给2愈0—橡30U，分3渠次于慕餐前福皮下候注射盒。②对幸于6浙0岁丘以上或及有玻明显保心脏奇病及场肾病曲的糖游尿病龟者，芳如没脂有酮句症酸夺中毒厦，胰榨岛素刘初始迅剂量储以偏汤小为垄好，候以免斗发生丝式低血辛糖。刃一般盈可以殿8、取4、止6U分别刮干早缸、中知、晚公餐前慕15矩—2佩0分腐钟皮搭下注姜射。云以后搞根据害血，杰尿糖略逐渐削调整版胰岛乌素剂睁量，从使血驰、尿涂糖逐芽步趋袖向正弊常。根据际血糖自调整放：糖宏尿病岂人，匆尤其像是I型糖都尿病瓜及肾怪糖阈挎不正能常的遥病人积，应让根据肉三餐兴前与续睡前征的血伶糖值爆来调连整胰勤岛素盟用量谢，详陶见下栋表：血糖肿值(mm臭ol/l陕)丈mg由/d孔l餐前博胰岛嫂素增幻玉量滤其它失处理<2雪.8态<殿50尖减贝少2档--仰3μ立即碎进餐2.架8-决-3茶.9庙50铲--所70阶减少臂1-种-2μ3.浆9-香-7值.2壶70束--昌13会0原剂糠量7.银2-若-8单.3边13窜0-箱-1愿50撕加斜1μ8.别3-宣-1纲1.土1纺15块0-云-2帅00加2μ11园.1昌--污13荷.9梨20幅0-薪-2认50加3μ13消.9窄--汁16养.6石25唉0-珠-3冰00加4幸--曾6μ16岩.6巧--蚕19古.4疲30初0-恳-3布50加8顽--渠10μ餐前肚活动竭量增兵加减访1-衣-2μ或加掌餐（者加餐姥前活薄动量欢减少悉加康1-跑-2μ）胰岛启素补堡充治曲疗补充扶治疗壮的适借应证补充蜘治疗或的方屋法在T2杰DM中使宴用睡耽前NP娃H的理后论依鸣据能减奥少夜遗间肝钥糖异奴生,疑降低吨空腹庆血糖中效笋胰岛猎素的活最大督活性乱是在驳睡前照（1参0pm杯）用药速后的8小斧时，正于好抵底消在能6:减00棵-9领:0燃0之划间逐坐渐增娘加的糊胰岛第素抵烫抗（忘黎明纠现象填）最低荐的血酷糖水隐平常莲出现情在病寄人醒辱来时（7am好），易于谋自我宴监测鼓血糖翅，避辫免出浑现低学血糖依从尸性好脂，操剖作简制单、营快捷胰岛拜素补橡充治剧疗的撤建议继续轰使用朵口服偷降糖范药物晚1聚0点姓后使码用中捧效或骂长效喘胰岛怖素初始踪蝶剂量粗为0饰.2IU珍/k塌g监测终血糖3日漫后调付整剂甚量，锹每次睁调整罪量在警2-胆4IU空腹季血糖厌控制贩在4召-6mm肢ol/L偏(个体类化)胰岛狂素补伞充治污疗口服爱抗糖毒药为盐基础病，联坚合胰馆岛素一般都睡前NP夏H梦F把PG控制仔满意适后白天甩餐后吩血糖膏可以火明显本改善为改纷善晚呼餐后顽血糖挠，考侍虑早棋餐前NP敞H联合尤口服俗抗糖乎药每日龟>2衬次胰倚岛素缝注射屡,现可考拨虑停筒用胰飘岛素担促分树泌剂胰岛乐素补兵充治杜疗转爷换至吃替代建治疗外源吐胰岛剂素用菌量接晋近生予理剂恶量时吓改成宏替代丝式治疗先停括用口片服药异－改胆为IN品S替代永治疗IN互S替代渠后，鸭日剂池量需性求大蝇（IR状态垃）再争联合内口服盈药治炒疗：街如增葛敏剂清，a—糖苷斑酶抑未制剂替代叔治疗骄方案捆（1弹）两次澡注射煮/日两次尖预混织胰岛裳素或刑自己何混合扮短效够＋中链长效剑胰岛豆素优点：简固单注意穗点：1）藏早餐浪后2h血糖着满意玻时－慈11Am左右杨可能捆发生品低系血糖2）夜午饭元后血