咯血疾病查房

咯血

呼吸科

定义咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。病因引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。1、支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核和慢支炎。2、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。在我国，咯血的原因首推肺结核(尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎)。3、心血管疾病：风心病二狭、肺动脉高压(先心病房缺、动脉导管末闭)、肺栓塞。4、其他出血性疾病：血小板↓白血病、血友病、急性传染病、支气管子宫内膜异位等。咯血量的估计小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100～300ml大量咯血：每日咯血量＞500ml为大咯血或一次咯血300～500ml咯血的颜色鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰：左心衰竭脓血痰：金黄色葡萄球菌咯血的机理1.血管通透性增加由于肺部的感染，中毒或血管栓塞时，病原体及其他谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血管壁通秀性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造小量咯血。2.血管壁侵蚀，破裂肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤在剧烈咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此种血管瘤多见于空洞性肺结核。3.肺血管内压力增高风湿性心脏病二尖瓣狭窄，肺动脉高压，高血压心脏病等情况下肺血管内压力增高，可造成血液外渗或小血管破裂而引起咯血。4.止、凝血功能障碍常见于血小板减少性紫癜等血液病，收于凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良等因素，在全身性出血倾向的基上也可能出现咯血。5.机械性损伤外伤或肺结核钙化灶，支气管结石对血管的机械性损伤引起咯血。[2]伴随症状1、发热：感染性疾病；2、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、支气管肺癌等；3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等；4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化脓性肺炎等；咯血于呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张消化性溃疡、肝硬化肺癌、肺炎、心脏病食管胃底静脉曲症状喉部痒感胸闷咳嗽上腹不适恶心呕吐出血方式咯出呕出可喷射状混有物痰、泡沫食物残渣胃液PH减性酸性黑便无，咽下可有有，呕吐停止后持续数日痰性状痰中带血，持续数日无痰咯血先兆表现：咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒表现者多见。窒息先兆表现：1）咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张；（2）烦躁不安，患者急需坐起呼吸；（3）咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭；（4）喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔中喷射出少量血液后患者张口瞪目；（5）呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大小便失禁大咯血窒息的急救①立即进行体位引流，这是抢救咯血窒息简便而有效易行的方法，方法是立即将病人取头低脚高45°的俯卧位，头稍后仰，轻拍背部，将血咯出。②保持呼吸道通畅，尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。③如效果不明显时，用开口器张开口腔，清理咽部血液后立即行气管插管或气管切开以吸出血块，缓解气道梗阻，并给予高浓度氧吸入，氧气流量5～6L/分，并注意湿化，因为高流量氧可使呼吸道干燥，不利于血块排出。必要时使用呼吸兴奋剂。④止血。选用强而有效的止血药物，如脑垂体后叶素等，但高血压、冠心病及孕妇忌用。并配血备用。⑤立即通知医生，准备好急救用品，包括急救药品，吸引器，气管插管包，气管切开包等。⑥绝对卧床休息，取患侧卧位，尽量避免搬动或转动，禁止探视，并做好心理护理，医护人员应守护在床旁，使病人有安全感，保持安静，在观察病情的同时指导病人将血轻轻咯出，千万不能憋气，因为憋气会造成更大的出血，并有窒息的危险。⑦严密观察病情，注意血压、呼吸、脉搏、发绀及神志等变化，注意咯血的性质和量，防止再度窒息。病历分析患者徐观文，男，64岁，因“咯血5天，加重2天”入院。初步诊断：咯血待查本病例特点：患者5天前无明显诱因下出现咯血，鲜红，量较少，无头晕头痛，无胸痛胸闷，无明显咳嗽咳痰，无发热寒战，无恶心等其他不适，去当地医院就诊，肺部CT提示左肺下叶后基底段炎症首先考虑，给予止血、消炎治疗，2天前咯血量突然增多，1天内共约500ml，转本院急诊，予止血等对症治疗后，现为求进一步诊治，收住入院。

入院查体：神清，精神软，呼吸平稳，口唇微绀，浅表淋巴结未及，双肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，全腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。辅助检查：实验室检查：2012-03-15本院查粪便检查（粪便常规）+

OB

(门诊)：隐血试验

++。2012-03-15本院查血常规（五分类）（急诊）：白细胞计数

11.4×10E9/L，红细胞计数

3.91×10E12/L，血红蛋白

122g/L，血小板计数

180×10E9/L。特殊检查：2012-03-11省中医院肺部CT提示左肺下叶后基底段炎症首先考虑。既往史：患者过去体质良好。按国家规定接种疫苗。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。

辅助检查2012-03-15查肺部CTA示两侧支气管动脉细小扭曲，位置较高。2012-03-16查尿常规+比重+有形成分(病房)：红细胞

31.6/μl。2012-03-16查超敏C反应蛋白测定：超敏C反应蛋白

＜1.00mg/L。

2012-03-20查血常规（五分类）（病房）：白细胞计数

8.0×10E9/L，中性粒细胞(%)

61.9%，红细胞计数

3.24×10E12/L，血红蛋白

99g/L，血小板计数

163×10E9/L。2012-03-20查凝血功能常规检查+D-二聚体：凝血酶时间

22.1秒，D-二聚体

665ug/L。2012-03-20查血沉(病房)：2。2012-03-20查肝肾脂糖电解质测定＋CYC：总蛋白

56.0g/L，钾

3.42mmol/L，钠

122mmol/L。2012-03-20查超敏C反应蛋白测定：47.00mg/L。

住院经过及主要治疗措施:患者住院后给与心电监护，咯血体位，予普鲁卡因，PAMBA、止血敏，蛇毒血凝酶，垂体后叶素，特治星等止血抗炎治疗。于3月17日0时进行了支气管动脉栓塞术，术后无明显咯血，停垂体后叶素组。护理诊断：有窒息的危险——与大咯血引起气道阻塞有关。焦虑或恐惧——与大咯血及咯血不止有关；与知识缺乏有关。有感染的危险——与血液潴留在支气管内有关。护理措施1.心理安慰——护士应守在病人身边，使之有安全感，并做必要的解释，使其放松身心，配合治疗。反复多次咯血，鼓励患者轻轻将血咯出，防止血液阻塞支气管；及时擦净口边血污，加强口腔护理，保持舒适。2.安静休息——宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。协助床上大小便。3.饮食嘱患者进食高热量、富营养、易消化的温凉流质或半流质，每次适宜量为150～200ml，特别要注意保持大便通畅，大咯血时暂禁食。4.窒息的预防及抢救配合。5.吸氧，心电监护，常规备吸引器。必要时介入准备，纤支镜下止血，气管插管准备，和手术准备。护理喷措施壮：6、桐用药百护理底：(1替)止血捷药物叼：-怨-垂体日后叶捆素：咯血堪量较堂大者把常用得垂体量后叶微素6～l2笑u加入l0舒%葡萄身糖液40思ml缓慢岂静脉辽推注岩，或检继续恶用垂亏体后牵叶素12～24寨u加入l0瞎%葡萄店糖液25甘0m伟l静脉绒滴注船。该逼药有评收缩症血管雄和子矛宫平迁滑肌探的作燥用，辅因此疮冠心巡寿病、预高血势压及绕妊娠焰者禁事用。弱注意丈观察悬用药面不良屿反应化。--巴曲详亭或爱立止皇血：是一古种血虾凝酶舰，可赏增加固凝血哀功能可。--宴氨甲仍苯酸忧、止张血敏窜：治疗抢纤维杠蛋白付溶解宋过渡警引起池的出蚕血。--劳普鲁勿卡因夹：作用艰机理鲜是降省低肺和循环踢的压捐力及乐镇静起作用沈。--蜜凝血讨酶原谣复合侦物:--人纤隙维蛋搅白原辛：本慕品来特源于朴健康市人血即浆，朱在凝牵血过括程中柏，纤邪维蛋垒白原并经凝许血酶决酶解团变成庸纤维质蛋白现，在绢纤维刮蛋白牧稳定脑因子微（FXⅢ）作用冤下，旷形成抹坚实点纤维箭蛋白酒，发匹挥有睁效的孔止血绕作用曲。(2窑)镇静粘剂：狠对烦居躁不及安者哥常用堆镇静扫剂，借如地交西泮5～10蚁mg肌注萌。禁赵用吗繁啡、油哌替绝啶，该以免跨抑制感呼吸垃。(3榆)镇咳效剂：捉大咯奸血伴秃剧烈顾咳嗽顷时常枪用可惹待因渗口服肉或皮倘下注捧射，共年老训体弱裤、肺坡功能蒙不全帐者慎尤用。支气亭管动井脉栓夸塞术摊（BA眉E）护炊理术前链准备：1、术前自均行辱凝血着功能赢，术鸣前四属项。2、备皮姥。必敞要时宿备血训。3、详细巡寿询问药物荡过敏史，做好碘过录敏试匆验等名。4、准备月好急救药品殖及设美备，备砂间袋，术前蔑建立可有效溜的静脉通道也，记博录患坦者术玻前血压、足颂背动脉搏动情聚况，神以备押术后猎护理霜数值深对照阶。5、更辈换好政足够蒸的止宽血药再物如腥垂体称，血经管扩挥张剂涂等6、心理们护理术后袄护理疗：1.体位共与休帜息齐卧笛床制编动，披床上兄大小冒便，禁患肢傅制动24垄h,出血认停止1-愚3天后牺可逐鸡渐床桐上活流动，3天后把可在开床边睛坐起蓄，一龄般5天后布可下培床轻详微活减动，告避免归剧烈枣活动州。2.体位霉舒适恒护理晌因至患者钳处于敞一种殖强迫防体位弦时间念过长,存在年全身裹肌肉恩紧张摧、腰视背酸锐痛等免不适掌感。劣为减凉轻患窄者的灭痛苦,护士杏应指销导患痕者翻友身方议法:患者给用手牧紧压逝穿刺胆处向的健侧已转动明体位,避免蜘屈膝互、屈缩慧髋;在术牌侧肢币体的医踝部恩、膝拿下用丘衬垫,经常康按摩辰患者珍的背甩部和捕肢体,或用虚三角答垫轮蔽换置汽于两荣侧背录部。3.病情漂观察陪术属后24回h内行勉心电值监护,严密菠观察远患者哈体温侨、脉斜搏、虎呼吸宽、血满压、烟氧饱街和度镜变化,直至我生命日体征栋稳定经。术袜后有疫些患膜者出苗现低告热,可不帮予处叙理。眨观察卵患者准的咳疏嗽、百咳痰阅情况,特别妥注意脾痰液榆的性商质。怀术后之有些恋患者纺短期韵内咳渗暗红轨色痰营或痰鸽中带弟少量袖血丝,这是畅正常暴现象摸，告求诉患供者不环要紧赞张。4.穿刺睁部位忠的观席察及提护理劝手陡术结妹束后桌穿刺伸处绷址带加怀压扎,用0.郑5衣k据g砂袋妥压迫6这h参,宽胶萄布固示定12正h,观察撕穿刺训部位烛有无驾渗血静、出哭血及港皮下奶血肿洗形成线。避医免剧鲜咳、参打喷挡嚏和搭用力筹解大滑便,以免肚腹压艺骤增陵而导名致穿层刺口盏出血泽。如你有出良血应锅立即烛双手狱压迫,并通秒知医毯生进凳行处权理。5.下肢秋血液月循环养的观妻察室严密类观察铲双下璃肢皮江肤颜过色、钟温度老、感底觉、森肌力,观察笋足背铸动脉欺搏动要情况(3所0～60沟s均/次)按,双足消同时洪触摸,以便销对照,警惕马动脉再血栓耻形成亮或动千脉栓仁塞的退发生奋。若桨出现探皮肤溉颜色独发白际、皮虚温下再降、纠感觉群异常峡、肌裕力减芳退等晌现象,应及朗时报腹告医朱生,遵医踩嘱使漂用血园管扩洗张剂罗及神龙经营础养药赌物,并配晋合物泉理治货疗。6.鼓励谈患者淹饮水抖支驻气管插动脉项栓塞巨术应统用造帜影剂傅剂量还大,术后帮应鼓绿励患增者多渡饮水,以加歌速造掌影剂畜排泄,保护烟肾功图能。赏一般润术后智引水2昏00斧0mL以上,饮水词时提胁供吸征水管,并向郊患者绢做好帮解释,说明凡饮水源的目洒的。并发磨症的椒观察1出血穿刺摸局部奥出血驴是最爹常见闷的并体发症,其原题因是悔栓塞略后压裳迫位晴置偏雪移、加压锄包扎形不到鲁位、我穿刺创困难甩重复架置管钩、应辈用肝袖素抗忠凝、县患者细不配概合、浩过早活贿动肢爆体2发热因栓墙塞后忧吸收才热或白感染鄙而产筒生。3尿潴鼠留患者精多在万紧急墙情况淡下行美急诊跪手术,没有险时间津练习图床上郊排尿,术后宾不习惯疫平卧犯排尿;局部瓦创口险疼痛;术前蛾未排亡空膀晨胱,术中团出现枣尿意,长时服间憋叔尿,膀胱啦过度向充盈而爱无力锐排尿;前列阔腺肥垄大。4再咯池血与术悄中栓弊塞不牌彻底朋、栓客塞材覆料不宜当、蒸栓塞咽剂吸辜收造竞成部矛分血售管再通筐、侧匙支循避环血奥管再伙生、告栓塞概后感占染使塑支气敢管受歌损、恢原发呜病进季展等堂有关集。5脊髓载损伤原因局是支材气管锤动脉信与脊锣髓动疾脉有糠吻合称支、惊高浓猎度造挎影剂纪损伤态脊髓、灰脊髓托根动瘦脉水备肿阻霞塞造经成脊荐髓缺尚血6下肢助动脉卡血栓餐形成常发撑生在庭栓塞闯后24樱h内,与穿暑刺时挣血管俱内膜佩受损知、栓塞后斥过度共加压肌包扎眉、大缠量出淋血后琴血液隐浓缩冷、高刃血压博患者母存在容动脉耗硬化辨等因素有胶关7