血液保护与失血的评估

关于血液保护与失血的评估第1页，课件共58页，创作于2023年2月无血外科的概念1.不输血2.自体输血3.成分输血（异体）减少异体输血血液保护第2页，课件共58页，创作于2023年2月医院输血概况1血液保护措施2失血量评估3术中输液输血进展4内容提要第3页，课件共58页，创作于2023年2月烟台毓璜顶医院用血概况第4页，课件共58页，创作于2023年2月2011年烟台毓璜顶医院临床用血

红血球（包括悬浮红细胞、洗涤红细胞、RH阴性红细胞）17021.15单位

血浆6986.65单位（每200ML为1个单位）

血小板18580个单位（每治疗量为10个单位）

冷沉淀3157.5单位

全血12个单位，

2011年成分比为99.93%。第5页，课件共58页，创作于2023年2月烟台毓璜顶医院2011年临床用血情况分析（单位/U）

红细胞血浆血小板冷沉淀全血成分比一月15216621790304.21099.34%二月1315532.61600239.1299.85%三月1780665.91880245.7

100%四月1669696.71290464.4

100%五月1722710.21680313.5

100%六月1469584.51600139.1

100%七月1432576.81600304

100%八月13405091520326..7

100%九月945397.51570201

100%十月1197530.71320172

100%十一月1223618.41490233

100%十二月1409502.51240215

100%总计1702169871858031581299.93%第6页，课件共58页，创作于2023年2月2011年烟台毓璜顶医院临床用血第7页，课件共58页，创作于2023年2月2012年烟台毓璜顶医院临床用血

红血球17018U

，同比增长-0.76%；

全血5U,成分比为99.97%，达到三甲医院应在90%以上的标准要求

血小板2133袋，同比增长14.80%；

冷沉淀4592.1U

，同比增长45.43%；

血浆1719640ml，同比增长23.07%；

2012年自体血约600U第8页，课件共58页，创作于2023年2月第9页，课件共58页，创作于2023年2月第10页，课件共58页，创作于2023年2月第11页，课件共58页，创作于2023年2月血液保护措施第12页，课件共58页，创作于2023年2月

血液保护措施麻醉科手术室输血科麻醉技术手术技术自体输血医院多科室协调↙术前准备第13页，课件共58页，创作于2023年2月血液浪费输血用于补充营养血浆用于扩容白蛋白用于增强机体免疫力血浆用于全血再构成（重组全血）第14页，课件共58页，创作于2023年2月

输血的危害性1、输血传播疾病2、引发免疫抑制3、增加术后感染4、输血相关性急性肺损伤5、导致病死率增加6、导致肿瘤复发7、……输血的危害性第15页，课件共58页，创作于2023年2月

各地血源紧缺，尤其在大城市、大医院，血源紧张甚至已经影响到正常医疗工作，某些医院面临着随时叫停手术的困境。血源紧张第16页，课件共58页，创作于2023年2月需血量增加AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText创伤增加病员增加手术量增加器官移植增加第17页，课件共58页，创作于2023年2月观念供血输血血液采集血液浪费血源紧缺输血危害性血液安全并不安全血液保护：不输血或少输血第18页，课件共58页，创作于2023年2月血液保护血液保护

自体输血

循证输血

外科技术降压技术

第19页，课件共58页，创作于2023年2月观念供血输血血液采集血液浪费血源紧缺输血危害性血液安全并不安全血液保护：不输血或少输血第20页，课件共58页，创作于2023年2月一自体输血的分类自体输血

贮存式稀释式回收式第21页，课件共58页，创作于2023年2月1贮存式自体输血

财富积累第22页，课件共58页，创作于2023年2月

2稀释式自体输血

掺假第23页，课件共58页，创作于2023年2月

术中血液稀释方法麻醉后手术前采集自身血同时输入等量胶体液或3倍晶体液或不同比例的晶胶混合液稀释过程中保持血容量基本恒定术中血液有形成分丢失减少术终再将自体血反顺序回输第24页，课件共58页，创作于2023年2月3回收式自体输血

变废为宝、提炼

第25页，课件共58页，创作于2023年2月

失血量评估第26页，课件共58页，创作于2023年2月估计血容量

成年男性75ml/kg成年女性65ml/kg新生儿85ml/kg(婴儿75ml/kg

小儿70ml/kg

肥胖小儿65ml/kg)

其中红细胞占2/5，血浆占3/5

第27页，课件共58页，创作于2023年2月估计失血量

术中失血量，是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失循环血容量丢失过多(>30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克。表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。第28页，课件共58页，创作于2023年2月

观察法

患者的皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽

BP、HR

、CVP第29页，课件共58页，创作于2023年2月显性失血的评估

实际失血量的估算

失血量=（Hct术前-Hct测定值）×BV

Hct术前

失血量=（Hct术前-Hct测定值）×kg×7%Hct术前采血进行Hb或Hct测定第30页，课件共58页，创作于2023年2月失血量(g)=

揩净全部失血后的纱布重量干纱布重量(g)1g=1ml

称重法第31页，课件共58页，创作于2023年2月

粗略估测法15ⅹ15cm2纱布约计20ml25ⅹ25cm2纱布约计30ml30ⅹ30cm2纱布约计40ml第32页，课件共58页，创作于2023年2月小量出血中度出血大量出血严重出血估计失血量（L)11~22~4>4失血占血容量的%<2020~4040~80>80休克指数*0.51>1>1脉搏（次/分）正常或稍快100~120>200,细弱触不到脉压（kPa)正常<4.0更少收缩压正常<12.0<8.00中心静脉压正常降低明显降低0尿量正常或稍少少尿无尿无尿末梢循环尚正常差衰竭不可逆失血量评定第33页，课件共58页，创作于2023年2月

最大允许失血量（MABL）

MABL=EBV×（Hct-24）/Hct失血量＜1/3MABL,补平衡液失血量＞1/3MABL,而＜MABL用胶体补充,适当加用血液或平衡液失血量＞MABL,则必须输血

输注平衡液与失血量之比为3∶1

胶体液与失血量之比为1∶1

第34页，课件共58页，创作于2023年2月

术中输血的指征和评估“安全性”、“必要性”、“合理性”(1)输血可以救人也可害人；(2)能不输血就不输血；(3)全血不“全”；(4)急性出血并不需补全血；(5)成分输血，即“缺什么，补什么”。应遵循个体化输血原则第35页，课件共58页，创作于2023年2月

输血指针美国国立卫生研究所(NIH)和美国医师学会推荐的输血阈值为70g/L。美国血库协会则建议Hb<80g/L作为阈值。Hebert等对ICU病人的输血指征进行研究后指出：低危病人Hb以70g/L~90g/L为宜，高危病人Hb最好维持在100g/L~120g/L。第36页，课件共58页，创作于2023年2月我国《临床输血技术规范》

“Hb>100g/L，一般不必输血：

Hb<70g/L，才需输血；

Hb在70~100g/L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血”

第37页，课件共58页，创作于2023年2月

术中输血

目的

1、补充血容量以维持循环功能的稳定

2、改善贫血以增加携氧能力

3、提高血浆蛋白水平以增加胶体渗透压

4、增加机体的免疫力和改善凝血功能

第38页，课件共58页，创作于2023年2月

适应证

1、术中失血致血容量低下者

术中输血量取决于红细胞丢失的程度。估计可容许失血量=（Hct术前-Hct容许值）×BV/Hct术前。

2、纠正贫血或（和）低蛋白血症

于术前即开始纠正效果更佳。单纯贫血者应输红细胞混悬液，合并低蛋白血症者宜用全血。单纯低蛋白血症者宜输血浆或白蛋白。

3、凝血异常

除输新鲜血外，更重要的是输有关凝血因子，如血小板、第Ⅷ因子等。

4、严重感染或烧伤。

5、替换血液中的有害物质。

第39页，课件共58页，创作于2023年2月输血注意事项

1、严格掌握输血指征。

2、每输一单位血前后皆用生理盐水灌洗输血管道。滤网处微聚物过多时应及时更换输血器。

3、如发现有异常反应，立即停止输血，并保留剩余血液备查。

4、输血速度应依病情而定。非紧急情况下，成人为5ml/min，小儿1ml/min左右。

5、尽量避免由中心静脉管道输血（急救者除外），以免对心脏冷刺激致心律失常或发生导管堵塞。

6、除紧急情况给急救药外，不要在血内加任何药物。

7、随时正确估计出血量。

8、大量输血时，应将库血加温，并输入一定数量的新鲜血。

第40页，课件共58页，创作于2023年2月

成分输血

成分输血是将全血中的各种有效成分经过物理处理分离出来，分别制成高浓度和高纯度的血液制品，根据病情选择性地输给病人某种或某些血液成分。成分输血是输血领域的新进展，可以提高输血效果，减少输血并发症，节约用血，避免不必要的浪费。

第41页，课件共58页，创作于2023年2月1、红细胞制品

（1）浓缩红细胞（packdedredbloodcells，

P-RBC）：适用于失血量在1500ml以内的病人，贫血只需增加红细胞数目增强其携氧能力的病人。

（2）少白细胞的红细胞（leukocytepoorredbloodcellsLP-RBC）：适用于多次输血后产生白细胞凝集素且有发热反应的贫血病人，或待做异基因骨髓移植的病人。

（3）洗涤红细胞（washedredbloodcells，

W-RBC）：适用于严重过敏性输血反应，免疫功能低下的病人，器官移植、睡眠性血红蛋白尿、尿毒症及血液透析病人。

（4）冷冻红细胞（frozenredbloodcells，F-RBC）：用于稀有血型的红细胞输血。其他适应征同W-RBC。

第42页，课件共58页，创作于2023年2月2、白细胞制品

浓缩粒细胞（granulocyteconcentrates，GC）：适用于各种原因引起的中性粒细胞减少，用抗生素不能控制的感染。对慢性粒细胞白血病等，亦可用作替代治疗。

3、血小板制品

浓缩血小板（plateletconentrates，PC）：适用于血小板功能正常而血小板数目减少的血小板减少症者，如白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血等病人。4、血浆制品

鲜冻血浆（freshfrozenplasma，FFP）：用于缺乏凝血因子的渗血如严重肝病、血友病等病人扩充血容量。注意大规模使用有经输血传播疾病的潜在危险。

第43页，课件共58页，创作于2023年2月5、血浆凝血因子制品

（1）血浆冷沉淀物（cryoprecipitate）：主要用于Ⅷ因子、纤维蛋白原缺乏的出血病人。

（2）凝血酶原复合物（prothrombincomplex）：适用于Ⅸ因子缺乏（血友病乙）病人。

（3）Ⅷ因子浓缩物（FactorⅧconcentrates）用于中、重度血友病甲病人术中出血的防治。

6、白蛋白和血浆蛋白制品（albuminandplasmaproteinpreparations）

包括脱Ⅷ因子血浆、25%白蛋白等，用于扩容和提高胶体渗透压，纠正低血压伴急性低蛋白血症。

第44页，课件共58页，创作于2023年2月

大量输血指1h内输入病人血容量的1/2，紧急输血量超过病人血容量的1.5倍。

1、凝血障碍

2、枸橼酸中毒

3、高血钾

4、酸中毒（特别是输入2周以上的库血）

5、急性循环衰竭

6、低温第45页，课件共58页，创作于2023年2月大量输血(

MBT)的处理MBT的定义

3h内输入相当于全身血容量50%以上的血制品或每分钟输血150mL

常见于严重创伤、复杂心血管手术、产科急诊手术以、原位肝移植手术等危重情况第46页，课件共58页，创作于2023年2月输血反应及并发症

1、过敏反应

2、寒颤、发热反应应停止输血，可给哌替啶、异丙嗪或皮质激素治疗。

3、溶血反应因为输血血型不合的血。另外Rh因子阴性患者（在我国Rh阴性者不足1%）如在2个月前输过Rh阳性的血液即能产生足够的抗体，当再次输Rh阳性血时即可发生溶血反应。

4、延迟性溶血反应可发生在输血后的7～14天。

5、病毒性传染病

6、血中微聚物注入与肺微栓形成。

7、血液污染致败血症第47页，课件共58页，创作于2023年2月麻醉手术期间液体治疗专家共识

术中液体治疗的相关问题

治疗液体的选择可供选择的液体分为晶体液和胶体液。

晶体液的溶质<1nm,分子排列有序,光束通过时不出现折射现象;

胶体液的溶质为1～100nm,光束通过时可出现折射现象。第48页，课件共58页，创作于2023年2月麻醉手术期间液体治疗专家共识输液的成分将影响液体的分布:5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。5.1.1电解质溶液电解质溶液经静脉输入后大部分分布到细胞外液,仅有1/5可留在血管内。第49页，课件共58页，创作于2023年2月麻醉手术期间液体治疗专家共识5.3

麻醉手术前建立满意的静脉通道满意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的先决条件。复杂手术术前须常规建立1～2条满意的外周静脉通道(14G或16G留置针),

大中手术置入双腔或三腔中心静脉导管。第50页，课件共58页，创作于2023年2月麻醉手术期间液体治疗专家共识外周静脉留置针的最大流量为:

14G留置针为340～360mL/min,16G留置针200～210mL/min,18G留置针98～100mL/min,20G留置针50～60mL/min第51页，课件共58页，创作于2023年2月麻醉手术期间液体治疗专家共识对于可能发生大出血的复杂手术或紧