内科临床典型病例分析

急性左心衰劳力性心绞痛心肌梗死发性室上性心动过速主动脉瓣狭窄急性心脏压塞慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭支气管哮喘肺炎球菌肺炎并感染性休克血行插散型肺结核结核性胸膜炎肺癌慢性胃炎十二指肠溃疡肝炎后肝硬化原发性肝癌肝性脑病急性胰腺炎肠结核结核性腹膜炎糖尿病糖尿病酮症酸中毒重型再生障碍性贫血急性淋巴细胞白血病特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血脑出血新型隐球菌脑膜炎慢性肾炎慢性肾孟肾炎慢性肾衰竭系统性红斑狼疮病例一急性左心衰心ngm淤血表现。。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。断(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死乳头肌功能不全合并二尖瓣中度(2)急性左心衰竭TPIIIIIII片状影，呈非节段性分布，以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。③5％有明显低氧血症。检查作出诊断和鉴别诊断。(1)抢救措施：①坐位双腿下垂，减少静脉回流。②高流量给氧，氧气瓶中加入50％除泡沫。③快速利尿。④静脉给血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有疗，但在急性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。⑥无禁忌(2)消除诱因。(3)治疗原发疾病。病例二劳力性心绞痛word格式-可编辑-感谢下载支持绞痛、心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管反流症等所致。6降低，与室后壁运动不协调。46分析：三心肌梗死绞痛。未发现胸部主动脉夹层的表现，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛，可诊断(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化型劳力性心绞痛左室、左房略大窦性心律(2)高血压2级，极高危组，改变。心肌梗死的诊断。史，胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低IIIIIII查未发现异常，可排除此诊断。方案：。word格式-可编辑-感谢下载支持病史7-9ST段抬高0.1~0.3mV。30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由Ⅰ0房室传导阻滞 (1)心电图II、III、aVF、VST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。7-9(5)冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右冠状动脉。断(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病急性左室下后壁合并右心室心肌梗死心脏不大(2)心源性休克联征。7-9提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1，结合右心衰竭的表现，也提示右室梗死。IIIIIIICT等影像学检查可排除。(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗心肌代谢等处理(同心绞痛)。病例四阵发性室上性心动过速word格式-可编辑-感谢下载支持扩大，心率80次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，周围血管征阴性；双下肢无水肿。秒，V~V导联继发性ST-T改变；发作时心电图，异位心律，阵发性室上性心动过速(心室l3率167次／分)。1诊断word格式-可编辑-感谢下载支持规则，QRS波不宽，自主神经张力变化可影响心率。本例患者心动过速突发突止，心电图的可与之鉴别。1.治疗原则：无心动过速发作或偶有发作且症状轻微者，无需治疗；心动过速发作频繁且伴有明显症状者，应给予治疗(药物、导管消融术、外科手术等)。(1)急性发作时：刺激迷走神经(颈动脉窦按摩、Val—salva动作，诱导恶心、面部病例五主动脉瓣狭窄word格式-可编辑-感谢下载支持发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜无淤斑、淤点、出血点和黄染；口唇发绀，咽无充血；颈软，颈静脉轻度充盈，无颈动脉异常搏动；胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动在2脉瓣第一、二听诊区可闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，周围血管征阴性；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。53-5病理性Q波及ST段改变，冠脉造影冠状动脉未见X现，主动脉瓣钙化，查体发现主动脉瓣区有收缩期确是否存在心脏瓣膜病。该患者为断。2．纠正心衰时慎用扩动脉剂(如硝普钠、酚妥拉明等)及洋地黄制剂。3．凡出现临床症状者应及早考虑手术治疗。病例六急性心脏压塞word格式-可编辑-感谢下载支持困难突然加重、呈端坐位，烦躁不安。起病后时患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，体cm。X呼吸系统疾病所致的肺源性呼吸困难；心影(3)超声心动图显示心区间隙出现无回声液性暗区，且宽度>2cm，提示大量心包积液，后低热、盗汗，提示心包积液最可能的病是结断word格式-可编辑-感谢下载支持治疗(1)紧急心包穿刺放液或切开引流。病例七慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭2触无word格式-可编辑-感谢下载支持亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。表L0.12；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；肾功能pHPaO50.4mmHg，PaCO61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。2211化碳弥散量占预计值％(DLCO％)46％，气道阻力占预计值％(Raw％)267％，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。llV、V导联S波较深，R／S几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。56诊断氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。案：剂如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等病例八支气管哮喘(2)肺功能检查：一秒量占预计值％(FEV％)60％，一秒量(FEV／FVC％)52％，最大11呼气流速占预计值％(PEF％)58％，提示中度阻塞性通气功能障碍；支气管扩张试验阳性。诊断。。老年人，长期吸烟为最常见的病因，有慢(2)支气管扩张剂：β-受体兴奋剂：可用吸入型长效β-受体兴奋剂，如沙美特罗或22福莫特罗，或口服缓释片剂；按需使用吸入型短效β-受体兴奋剂，如沙丁胺醇。茶碱类药2物；β-受体兴奋剂效果不佳时，可选用茶碱缓释片。抗胆碱能类药物：患者无法耐受β-22受体兴奋剂可选用异丙托溴铵。病例九肺炎球菌肺炎并感染性休克。诊断；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或1．治疗原则：强效、广谱抗感染治疗；抗休克治疗。案：病例十血行插散型肺结核料无其他症状加以佐证，故暂不予考虑。断(1)急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎涂(一)初治(2)体格检查：双肺呼吸音粗，肝脾、淋巴结肿大，脑膜刺激征(+)。致。有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，肥达反应和血、大便培养可以确诊。胞明显升高，血培养阳性等有助于鉴别。发热、脑膜刺激征等表现，需与结核性脑word格式-可编辑-感谢下载支持为新型隐球菌性脑膜炎。1．治疗目的：在最短的时间内提供最安全和最有效的抗结核治疗。333333333病例十一结核性胸膜炎(3)胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳性，比重大于1.018，细胞。。断理学诊1．治疗原则：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。案：(1)休息：患者在胸腔积液未消散时应卧床休息，一般2~3个月后恢复工作。病例十二肺癌患者近半月来无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，咳少量白痰，伴活动后气短，近5word格式-可编辑-感谢下载支持体格检查1阻塞性通气功能障碍。诊断移(2)体检：①桶状胸。②两肺呼吸粗；右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。③杵状指趾。治疗方案：该患者为肺癌Ⅱ期，合并COPD，肺功能显示为中度阻塞性通气功能障碍，不宜手术治疗，应选择非手术的综合治疗方案。十三慢性胃炎word格式-可编辑-感谢下载支持道肿瘤；反复发作的上腹部隐痛、灼痛、饥饿痛或夜间痛，且发作有一定周期性和节律性，如患者长期服用有损伤胃黏膜副作用的药物史需怀疑药物性胃炎。同时应考虑是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否与腹部手术史有关。胃镜及活组织检查：胃窦黏膜充血，不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂面。活组织病检提示浅表性胃窦炎。(2)上消化道X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲，强烈提示慢性胃炎诊断相间，以红为主，可见散在出血点和少量(1)消除病因：避免对胃黏膜刺激的饮食和药物、根除Hp(质子泵抑制剂、胶体铋剂合并两种抗菌药物)等；(2)解除症状：抑酸、改善胃动力、保护胃黏膜、补充消化酶等；(3)防止复发：防症状复发或发展为萎缩性胃炎，后者应定期内镜随访。病例十四十二指肠溃疡lword格式-可编辑-感谢下载支持(2)胃镜和(或)X线钡餐检查是确诊手段，前者尤有诊断价值。幽门螺杆菌检测则使断他相关疾病。有重要意义。word格式-可编辑-感谢下载支持治疗(1)急救措施：①抗休克、积极补充血容量(遵循先胶后晶、先盐后糖、先快后慢的原则)应放在首位。②绝对卧床休息、活动性出血期间禁食、严密监测生命征和出血情况。消化性溃疡治疗：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症。病例十五肝炎后肝硬化1word格式-可编辑-感谢下载支持HCV-Ab(-)；凝血功能：PT18s(<13s)，APTT44s(<32s)；AFP(-)。m分析：。诊断血病例十六原发性肝癌word格式-可编辑-感谢下载支持周。。体特点：①有蜘蛛痣。②脾肿大。③巩膜轻度黄染。④移动性浊音阳性。诊断(1)肝炎后性肝硬化失代偿期原发性肝癌(2)胆囊炎，胆囊结石(1)有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。(2)肝区疼痛。(3)腹水征阳性。(4)AFP升高。AFP升(往往超过500ng／m1)，与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体疗，是提高疗效的关键。(1)早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。病例十七肝性脑病word格式-可编辑-感谢下载支持根据患者的即往有“肝硬化”病史，本次发病的主要症状是意识障碍和行为异常可大致推测，位体征。进一步的体检及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。Hp诊断肝性脑病病例十八急性胰腺炎：V别诊断(1)急性单纯水肿性胰腺炎(2)胆囊炎、胆囊结石(3)高血压2级中危组腰背酸痛，伴恶心呕吐，解痉药不缓解。疡急性穿孔：常有溃疡病病史，腹痛突然加剧，腹部有明显的压痛、反跳word格式-可编辑-感谢下载支持升高。该患者虽有胆囊炎、胆结石病史，但本次发病以中上腹痛为主要症状，伴腰背疼痛，(1)严密监护：生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分(2)去除病因及诱因。(3)对症支持治疗。H体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。2(5)防止感染。(6)维持水电解质平衡等治疗。十九肠结核word格式-可编辑-感谢下载支持于40岁以上，常以血便为突出表现，伴有贫血、进行性消瘦等全身情况，多考虑结肠癌。(3)病史特点：①青壮年，有肠外结核(肺结核)病史。②腹泻呈黄色糊样便，与便秘特异性。血沉加快可见于炎症性病变、组织坏死、恶性肿瘤X意义：病变肠段如呈激惹征象，则呈钡影跳跃肠诊断状。物接种均无结核分枝杆菌发现。(1)早期病变可逆，强调早期治疗(休息与营养、抗结核治疗—早期、联合、适量、规律和全程原则、对症等)；(2)病程后期、内科药物治疗无效、存在合并症的病例，应手术治疗。病例二十结核性腹膜炎m系列(-)；腹水检查：草黄色混浊液体，蛋白定性试验(+)，WBC360×109／L、N0.84、L(1)该患者肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常，乙肝五项及丙肝抗体均为(-)，腹水诊断为(-)；肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常；腹水为渗出液；可排除此诊断。(4)并发症治疗：对内科治疗无效的急性完全性肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎者行手术治疗，但广泛粘连、干酪型及广泛腹腔活动性结核者为手术禁忌。病例二十一甲状腺功能亢进症诊病等慢性消耗性疾病的患者在消瘦的同时也应伴随原发病的表现。热、多汗，食欲亢进、失眠，大便次数增多3~5次／天，体重下降4kg。③其姐有桥本甲4word格式-可编辑-感谢下载支持及Ⅱ级收缩期杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，双下肢及胫前无浮肿，双手细震颤。(1)实验室检查：FTl0.9pmol／L，FT46.7pmol／L，TSH0.005mIU／L，尿碘181.8ng34／L，甲状腺自身抗体：TmAb23．6％、TgAb32．6％、TPOAb187．41U／ml、TRAb66．3u34弥漫性增大提示Graves病，一般生化检查提示转氨酶升高、胆固醇降低、心电图提示窦性心动过速(心率120次／分)与甲亢有关；血糖正常可排除糖尿病；癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25，胸片和腹部B超正常不提示恶性肿瘤；肝炎血清病毒学指标阴性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能异常。诊断1．诊断：甲状腺功能亢进症Graves病姐有桥本甲状腺炎病史。(3)辅助检查：FT、FT升高、TSH降低，TRAb升高，甲状腺摄碘率增高；B超示双侧34甲状腺弥漫性增大，血流丰富。3FT和TSH正常；TSAb、TGAb和TPOAb等甲状腺特异性抗体阴性。病例二十二糖尿病显加重，并出现视物模糊，在我院门诊化验尿常规和尿糖后，拟诊为“糖尿病”收住入院。word格式-可编辑-感谢下载支持引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性，如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、三环3856939分析：诊断极高危组word格式-可编辑-感谢下载支持(4)药物治疗：①口服降糖药物：常用磺脲类和双胍类。②胰岛素治疗。病例二十三糖尿病酮症酸中毒word格式-可编辑-感谢下载支持大；颈软，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，呼吸深大、频率30次／分，两肺呼吸音粗，未闻无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射末引出。3血GAI-Ab(-)、1CA-Ab(-)、IAA-Ab(+)，尿Alb／Cr36mg／g。33个月患者的血糖控制不佳；血IAA(+)与患者使用胰岛素治疗有关；胸片、诊断word格式-可编辑-感谢下载支持根据患者尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为每4~6小时皮下注射胰岛素1次。时的治疗。3水平已低于正常，应即刻补钾；如治疗前血钾正常，每小时尿量在40ml以上，可在输液和胰岛素治疗的同时补钾；如每小时尿量少于30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加后再补钾；如钾。病例二十四重型再生障碍性贫血word格式-可编辑-感谢下载支持前又咳嗽、咳白色粘痰，自觉左眼视物模糊，发热，体温最高“39.8℃”，发热前感畏寒、经药物(具体用药不详)治疗后肝功能恢复正常。既往体健。患者为中学生，无射线、毒物接触史。word格式-可编辑-感谢下载支持巨细胞病毒(CMV)DNA<103拷贝／m1(正常<103拷贝／m1)、EBV-DNA<103拷贝／ml(正常<103拷贝／ml)；⑧痰培养：肺炎克雷伯杆菌。诊断(1)起病急、病程短、病情重；主要表现为贫血(头晕、乏力)，出血(皮肤出血点、鼻出血、左眼视物模糊)和感染(发热、咳嗽、咳痰)。胸骨无压痛。型再生障碍性贫血)、Plt<20×109／L、Ret<0.01、淋巴细胞比例相对增高，骨髓增生极度低下，粒系、红系、巨核系显著减少，淋巴细胞、浆细胞、组织细胞相对增多。D。尤(4)巨幼细胞贫血：常因叶酸和(或)维生素B缺乏所致。可表现为全血细胞减少，呈大网织红细胞数正常或轻度增多。骨髓细胞呈典型的“巨幼变”、结合血清叶酸或维生素B12水平可肯定诊断。1.治疗原则:早期诊断、早期治疗；联合治疗；坚持治疗；缓解后维持治疗。2.治疗方案:病例二十五自身免疫性溶血性贫血word格式-可编辑-感谢下载支持发热、盗汗、咳嗽，无骨关节痛和腰背痛，无酱油色尿、皮肤瘙痒等。无皮疹、皮肤淤点、淤斑，无鼻出血、牙龈出血。大便黄、成形、无陶土样大便。精神、睡眠和食欲可。既往体健，无肝炎、关节炎等病史。月经正常。诊断性溶血性贫血禁忌时行脾切除术；再无效则选用免疫抑制剂等其他治疗。病例二十六急性淋巴细胞白血病发育正常，精神可，自主体位，神志清楚、查体合作；无贫血貌，皮肤、巩膜无黄染、2DCDCDCD5，CD200.099。(4)PCR：TCRγ(+)。(>30％)，POX(-)；提示急性淋巴细胞白血病(ALL)。诊断病例二十七特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血word格式-可编辑-感谢下载支持病史诊断word格式-可编辑-感谢下载支持再生障碍性贫血：ITP患者明显失血时可导致贫血；需与不典型再生障碍性贫血鉴别，后者骨髓检查巨核细胞减少或缺如，骨髓铁染色阳性率增高。1.治疗原则：治疗应考虑患者年龄、严重程度、预期的自然病程。病例二十八脑出血诊断肢体偏瘫、偏身浅感觉减退．不典型者颅脑CT可助鉴别。word格式-可编辑-感谢下载支持需经动态观察才能最终确诊。尿毒病例二十九新型隐球菌脑膜炎word格式-可编辑-感谢下载支持(2)体格检查以及辅助检查要侧重于各种颅内感染的鉴别诊断。患者起病前有感冒、腹泻症状，随后出现发热、头痛、精神症状、抽搐、神志改变等脑实质损害表现者，以病毒性脑炎可能性大；急起高热、畏寒、头痛者，以化脓性脑膜炎可能性大；急起或亚急起头痛、或缓起的反复出现的发热、头痛、呕吐，既往有喂鸽子史者，应高度怀疑新型隐球菌脑膜炎2诊断颅内炎性、以单核细胞为主；蛋白升高，糖和氯化等脑实质损害症状；腰穿脑脊液检查白细胞增高、以单核细胞为主，糖和氯化物正常。案：抗真菌治疗：可选择两性毒素或氟康唑等药物治疗。病例三十慢性肾炎word格式-可编辑-感谢下载支持肿dsDNA(-)，ANCA(-)；HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBcAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HCV-Ab(-)word格式-可编辑-感谢下载支持断查均为(-)word格式-可编辑-感谢下载支持展、防治肾损害原因、必要时应用激素及免疫抑制剂。病例三十一肾病综合征Plt156×109／L；尿常规：蛋白500mg／dl，24小时尿蛋白定量8.8g；蛋白电泳：清蛋白2BeAbHCVAb原诊断I3．鉴别诊断：原发性肾病综合征需与继发疾病鉴别。检查可确诊。该患者虽为中年女性，但无多系统受损的表现，免疫学检查均为(-)可排除。食、低盐。(3)抑制免疫及炎症反应：首选肾上腺糖皮质激素，原则起始剂量足；缓慢减药：维持病例三十二慢性肾盂肾炎入院。word格式-可编辑-感谢下载支持体格检查断病例三十三慢性肾衰竭word格式-可编辑-感谢下载支持有眼睑及双下肢水肿，泡沫尿15